居民参与社区卫生服务对公民行为影响的实证研究

刘丽杭，张昱，龙娟

(中南大学公共管理学院，湖南长沙，410083)

居民参与社区卫生服务对公民行为影响的实证研究

刘丽杭，张昱，龙娟

(中南大学公共管理学院，湖南长沙，410083)

居民参与社区卫生服务是否会产生有利于组织和个人的公民行为是理论界研究的新命题。通过引入居民参与、居民满意与信任和公民行为理论，对社区451份有效样本进行实证分析，结果表明：居民参与公共卫生服务的行为对居民公民行为有显著的正向影响；信任、满意度在居民参与和公民参与中起完全中介作用。居民参与与营销领域的顾客参与在理论基础、内容及影响机制上是相同的。在拓展现有理论的基础上，为有效开展公共卫生服务提供良性发展的路径。

社区卫生服务；居民参与；满意度；信任；公民行为

社区卫生服务成为满足居民基本医疗和公共卫生需求的最佳方式，同时也需要居民作为利益接受者积极主动地参与与支持，更需要富有公共服务精神的民众和社会团体与政府共同分担责任，共享发展成果。从世界卫生组织多年推广的国际经验来看，社区居民积极参与是基本卫生保健服务真正落到实处的关键。[1]关于顾客参与和顾客满意、顾客信任关系的研究成果颇丰，但鲜有学者将这一营销领域的概念引入到公共服务领域中来，本研究借鉴营销学领域的顾客参与、公民行为理论，基于居民参与公共卫生服务中的现状调查，探索居民参与服务和对其服务的满意度和组织的信任度关系，并最终影响其公民行为的逻辑关系。

一、文献回顾与理论假设

近年来学术界比较关注从公民精神、市民社会等政治学视角研究社区居民参与社区的政治民主、文化建设等方面，而没有涉及社区卫生服务的具体参与问题，也极少关注居民参与行为以及公民行为与居民的满意度信任的互动机制。杨荣(2002)认为[2]，居民的参与过程，实际上就是公共服务的提供者与公共服务的使用者之间相互交换、传递信息的过程。在营销学中，服务的基本特征就是生产与消费是同时进行，这就意味着顾客要参与到服务的生产和传递的过程中来。[3]

Silpakit 和 Fisk在1985年提出[4]：顾客参与是在精神、情感及体力上的努力与投入等具体行为。1988年，Organ[5]最早正式提出了组织公民行为是一种有利于组织的角色外行为和姿态，既非正式角色所强调的，也不是劳动报酬合同所引出的，而是由一系列非正式的合作行为所构成。[6]20世纪80年代，研究者借鉴了组织公民行为理论，将顾客行为划分为角色内行为和角色外行为，角色内行为是指顾客在企业的购买和消费行为，与企业之间的交易行为及企业合作生产等行为；角色外行为就是顾客对企业形成和传播良好的评价，对企业的口碑产生积极影响，或愿意忍受企业存在的瑕疵，或帮助其他顾客等行为。外行为是顾客自发和自主决策的行为而非顾客角色本身的消费行为，Gruen(1995)[7]将顾客的角色外行为定义为公民行为(citizenship behavior)。范钧(2011)、刘洪深(2012)[8−9]等学者通过实证研究均证明顾客参与对顾客公民行为呈正向影响。综合以上，本文提出以下假设：

H1：居民参与对公民行为有正向的影响

归纳国内外学者对于顾客参与维度的研究成果，主要包含工作认知和付出努力、信息搜索与信息共享、人际互动和责任行为等方面。由此而产生顾客对服务提供者的信任和承诺等行为。Naude和Buttel(2000)[10]认为：信任和满意是关系质量的重要维度。关系质量是企业与顾客之间进行双向的信息交流长期互动的基础上，顾客对服务提供者感知评价，并可以使企业不断提高服务质量。

顾客满意度，是指顾客或客户对企业的某种产品或服务所产生的感受与他们的期望进行对比所产生的一种心理体验结果。如果所预期的绩效不及期望，顾客就不满意；如果所预期的绩效大于顾客的期望值，则顾客产生满意心理。顾客参与服务过程提升了顾客对服务内容的了解，并减少其期望与服务产品之间的差距，从而获得更高的满意度。在顾客参与与顾客满意度的实证研究中，国内学者望海军(2007)等验证了顾客参与服务过程对顾客满意度有正向影响。[11]在公共管理领域，“卫生服务满意度是指人们由于健康、疾病和生命质量等方面的要求对卫生服务产生某种需要和期望，人们将亲身体验的社区卫生服务与内心的期望状态进行比较，产生的情感状态的反映。”[12]据此，本文提出假设：

H2：居民参与对居民满意有正向影响

Swanetal(1988)认为：“信任是一种情感，在销售人员可能会带来风险的情况下，购买者仍坚信销售人员是可靠的。”国内学者耿先锋定义为：“顾客在对周围环境不确定性认知基础上形成的对产品或服务提供者的可靠性和值得信赖程度所形成的相对稳定的判断。”[13]虽然研究者对“信任”的界定并不完全统一，但定义中都隐含着一个共同点，即交往关系一方对对方的结果预期是持积极态度的，认为对方的行为和结果会让自己满意。[14]对于结果的预期也是满意度指标中的重要内容。众多学者在分析医疗服务环境中患者信任的影响因素时，都涉及有患者满意度问题。[15−16]杨荣在研究加拿大社区居民参与中亦指出：“居民的广泛参与取决于对社区服务的信任。”“在享受社康中心所提供服务的过程中社区居民把信任和依赖给予了社康中心，也实质上参与了社区活动。”[2]据此，本文提出假设：

H3：居民参与对居民信任有正向影响

Bettencourt(1997)[17]、Groth(2001)[18]、范钧(2011)[8]等人研究表明，顾客满意是顾客公民行为的重要预测变量，当顾客对企业所提供的服务感到满意时，出于一种回报企业的心理，顾客就更可能会表现出积极为企业的服务做宣传，向他人推荐该企业等行为，而顾客本身也更愿意与企业维持长期的合作关系。Bove、 Pervan、Beatty和Shiu等学者[19]通过实证也表明，顾客对服务人员的仁慈性信任和对组织的信任对顾客公民行为有显著正向影响，仁慈性信任还与可靠性信任一起通过顾客忠诚影响顾客公民行为。Gruen认为[7]，顾客对企业的信任度越高，顾客表现公民行为的机会越大。这也是社会交换理论的互惠原则。

综合以上，本文提出假设：

H4：居民满意对居民信任有正向影响

H5：居民满意对公民行为有正向影响

H6：居民信任对公民行为有正向影响

居民在参与服务的过程中积极配合和沟通有助于居民获得符合期望的服务，从而更容易产生满意感，继而对卫生服务中心产生信任感和归属感。在此基础上，居民会更愿意对社区卫生中心和服务给予更好的评价，产生的回报责任感就越强，居民的公民行为可以视作是一种回报方式，即如果居民从社区卫生中心提供的公共服务中获得的满意感越强，他会更愿意为改善服务做出一份努力。基于上述假设：

H7：信任、满意度在社区居民参与与公民行为之间起中介作用

二、研究方法

(一)样本和取样过程

本研究主要选取湖南省20个城市社区采用随机拦截式发放问卷共计500份，回收475份，其中有效问卷451份，回收率为95%，有效率为90.2%。

本研究样本主要从被调查对象的性别、文化程度、职业、年龄、个人月收入和小区居住年限六种人口统计变量进行描述，根据公共卫生服务的对象，主要偏重于妇女、儿童、老年人等重点人群。女性比例占到59%，稍高于男性的41%；从年龄结构来看，31～40岁和60岁以上的所占比重较大；从教育程度而言，初中、高中、大专所占的比重达到总人数的77.2%；从收入结构来看，2 000元以下占40.8%，而这部分人对于公共卫生服务需求是较大的；从职业结构来看，企业职工和退休工人，分别为24.8%和22.6%，其次是公务员、事业单位、个体经商和自由职业者；居住年限三年以上的达到了68.3%，1～3年的有21.9%，所以，调查对象具有一定的代表性。

(二)问卷设计及预测试修改

根据前文的文献回顾及访谈有关专家并集体讨论，本文初步设计了调查问卷，共有3个部分。第1部分将居民参与社区卫生服务划分为信息搜索、责任行为和人际互动三个方面，借鉴了耿先锋(2008)[13]等成熟量表，共设有9个问题；问卷第2部分对居民满意与居民信任这两个测量项目采取单维度测量，共有7个问题；借鉴了刘洪深、王涛(2012)[9]等人量表；问卷第3部分根据公民行为的直接受益者不同，将居民公民行为划分为三个部分：居民朝向组织的公民行为；居民朝向服务人员的公民行为；居民朝向其他参与者的公民行为，借鉴了Bettencourt (1997)[17]等人量表，考虑到居民行为的特殊性和卫生服务的专业性设有8个问题。

发放问卷50份做小范围预测试，回收有效问卷48份。题项都用李克特五点量表进行测量。各变量信度检验结果显示各维度信度良好，表明问卷具有良好的准确性与稳定性。本研究采用spssl7.0版对量表进行探索性因子分析，对问卷各变量题项的效度进行测量。

由表1可以看出，居民满意和居民信任两个维度KMO值分别为0.355和0.441，小于0.6，不适合做因子分析，符合本研究将这两个测量项目作为单变量的研究思路，所以只对居民参与行为和居民公民行为做因子分析。

三、研究结果

(一)因子分析与信度

在信度方面，本研究采用Cronbach’sα系数进行衡量，结果显示问卷总体的α系数值为0.909，已达到十分可信的置信区间，每一维度的信度α系数都大于0.7，部分α系数在0.8以上。因此，可以得出结论：本问卷具有较高的可信度，良好的内部一致性。

在效度方面，本研究对居民参与与公民行为两个维度先进行各变量KMO样本检测和巴特利球体检验，KMO值大于0.7，巴特利球体检验(p＜0.001)，确定该问卷适合做因子分析。再采用主成分分析法，萃取出特征值大于1的因素，并进行直交转轴，转轴时采用方差最大法，选择显示载荷大于0.5的值。然后通过SPSSl7.0对各变量进行因子分析。具体数据结果见表1。

(二)相关性分析

如表2所示，居民参与和居民满意之间的相关性(r=0.524)，呈现显著正相关；居民满意和居民信任(r=0.661)，呈现显著正相关；居民信任和居民公民行为(r=0.494)，也是呈现显著正相关；居民满意和居民公民行为，居民参与和居民公民行为，居民参与和居民信任都呈现出显著正相关(其数值分别是r=0.405,r=0.365,r=0.531)。其中居民的信息搜索行为和居民的满意度相关系数比较小(r=0.217)。

表1 各变量KMO值和巴特利球形检验结果

表2 变量相关矩阵

(三)回归分析

本研究采用回归分析来验证前文相关假设，估计标准化回归系数(standardized regression coefficient)并检验是否显著，在回归分析中采用强制性进入方法(Enter)，并构建了相应的九个回归模型，逐个进行复回归分析，结果如表3所示。

回归模型1结果显示，居民参与对居民满意有显著正向影响(β=0.524，t=5.776，p＜0.001)，假设H2成立；回归模型2结果显示，居民参与对居民信任有显著正向影响(β=0.531，t=5.537，p＜0.001)，假设H3成立；回归模型3结果显示，居民满意对居民信任有显著正向影响(β=0.661，t=0.226，p＜0.001)，假设H4成立；回归模型4结果显示居民满意对公民行为有显著正向影响(β=0.405，t=4.176，p＜0.001)，假设H5成立；回归模型5结果显示居民信任对公民行为有显著正向影响(β=0.494，t=5.328，p＜0.001),假设H6成立；回归模型6结果显示，居民参与对公民行为有显著正向影响(β=0.365，t=3.683，p＜0.001)，假设H1成立。

回归模型7分析结果显示，在纳入居民满意作为居民参与的中介变量的情况下，居民参与对居民信任仍有显著正向影响(β=0.227，t=2.317，p=0.039＜0.05)，其中β值由0.531下降到0.227，影响有所减弱，但是仍然显著(p＜0.05),说明居民满意对居民参与到居民信任起到部分中介的作用；回归模型8分析结果显示，在纳入居民信任作为居民满意到公民行为的中介变量的情况下，居民满意对居民公民行为的影响不再显著(β=0.109，t=1.051，p=0.289＞0.05),说明居民信任对居民满意到公民行为起完全中介的作用；回归模型9分析结果显示，当把居民满意和居民信任同时作为中介变量考虑时，居民参与对公民行为的影响也不显著(β=0.108，t=0.945，p=0.347＞0.01)，说明关系质量对居民参与和公民行为起完全中介效用，假设H7成立。由表5结果可以看出，本研究的所有假设在这里均验证成立。

四、讨论分析

(一)理论贡献

第一，本研究主要借鉴营销学领域的顾客参与，将组织公民行为理论引入到居民参与社区卫生服务的公民行为。居民参与是政治学领域公民参与理论的延伸，患者参与是市场营销中顾客参与理论的发展和延伸。许多学者认为，在社会资本的形成中，“参与”占据核心地位，居民参与和顾客参与的动机均是基于交换，有关于卫生服务领域的研究成果大都是围绕服务提供者与服务接受者的关系，缺乏从居民参与的角度，更没有居民从自身享有的参与到“乐意作为组织的‘兼职员工’，自觉地宣传组织、积极地与组织内员工合作的自愿行为”[20]的研究。近年来居民政治参与的研究成果占据了重要位置，因此，亟待加强居民参与公共服务的研究。居民参与社区卫生服务研究是对于这些领域理论的整合，将促进居民参与及相关研究的理论丰富与发展。本研究结果也证明了居民参与和顾客参与，在机理及影响机制方面是有共性的。

表3 路径分析结果

第二，居民参与各维度对居民满意度及信任的正向影响。居民信息搜索与居民满意的相关系数r=0.217(P＜ 0.01)，居民通过事先的信息搜索对自己的身体状况以及公共卫生服务的内容和提供过程有了初步的了解，对所要接受的服务水平产生合理的预期，避免居民对服务质量做出比较负面的评价。而且，信息搜索可以使居民更了解所要接受的服务，提高其认知水平，在接受服务的过程中，居民与工作人员交流更加有效，最终会影响到居民的参与效果而对服务质量的感知产生影响；居民满意与责任行为的相关系数为r=0.638(P＜ 0.01)，说明居民对工作人员的就技术、设备等方面的感知明显，从而影响其对服务质量的评价；人际互动对居民满意也有显著正向影响，相关系数r=0.582(P＜0.01)。居民与社区工作人员的互动贯穿整个服务提供过程的始终，同样影响居民对服务质量的感知评价服务。Montaglione(1999)[21]曾研究患者参与，认为相较于其他因素，医患关系对患者满意的影响尤为明显，即使医疗工作人员的服务在其他方面有瑕疵，如果医患之间的互动关系良好，患者可能会忽略这些不好的方面带来的影响。而居民作为患者接受社区卫生中心提供的医疗服务，也符合这一结论。

研究结果也证实了服务接受者的参与行为会明显激发其信任感。首先，人际互动与居民的信任显著正相关， 说明居民与社区服务人员的互动越多，对彼此的信息越了解，拉近了双方的心理距离，这对于增强相互信任有积极意义，正如Sabel(1993)等[22]把信任理解为人际交往中产生的理性计算和情感关联所决定的人际态度；其次，居民在接受服务之前可以通过社区宣传以及邻居朋友等渠道搜索相关信息，加之居民自己曾接受服务的经历等行为有助于形成对社区卫生中心的初始信任，信息搜索与患者的信任显著相关(r=0.526(P＜0.01))，信息搜索也会增加居民的信任感；最后，居民的责任行为与居民的信任显著正相关，居民在配合社区卫生中心开展工作的时候等产生最直观的感受，从而产生信任或不信任的主观评价。本研究的结果正好也证明了Montaglione(1999)[21]对医患人际互动与信任关系的实证研究结果。

第三，关系质量在居民参与与公民行为之间起着完全中介变量作用。而在评价医患关系中，患者信任和患者满意量表是使用频率颇高的两个维度。本研究证明居民满意在居民参与和居民信任之间起部分中介的作用，这符合商业领域的实证研究的结论：顾客参与通过情绪、感知控制和关系纽带影响感知服务质量进而影响顾客满意度相吻合；本研究也证明了居民参与、居民满意与居民信任都对公民行为有正向影响，其中居民满意对公民行为的影响，居民信任起完全中介作用，也就是居民满意完全通过居民信任对居民公民行为产生影响。这一结果与Swan，Bowers和Richardson(1999)[23]，Garbarino和Johnson(1999)[24]FordWendys，Bettencourt Lance. A[25]Gruen(1995)[7]的研究结论顾客满意与顾客信任与公民行为有着正向的影响是一致的。

最后的研究结论是居民参与对公民行为的正向影响中，居民满意和居民信任起完全中介作用，由此而得出关系质量是从居民参与到公民行为的决定性因素。这一结论也吻合刘威等的研究结论[26]：患者信任与患者满意之间存在着相关性，两者是从不同的角度体现了医患关系。另一方面，社会交换理论作为组织公民行为的理论支持已经得到诸多学者的认同。组织公民行为可以看成是个人与组织之间在进行社会交换，当组织满足员工的某些需求时，那么依照“互惠互利”原则，员工会对组织进行回报，例如有益的组织公民行为等，这也在M. A. Konovsky和s. D. Pugh研究结论[27]——在社会交换和经济交换过程中信任担任主导角色的观点中得到佐证。

(二)实践启示

1. 从居民参与到公民行为能够提高卫生服务的效率及服务质量

居民的参与行为本身就是一种生产合作行为，居民作为卫生服务机构的“部分员工”，从自身提高免疫力行为开始，到主动参加预防宣传活动以避免传染疾病的外部性发生，居民参与在一定程度上自己为自己服务减少服务提供者人力资本的投入，同时，也顺势而为地培养了居民的公益精神，居民就由被动的听从者变为积极的合作者，正如迈克尔·麦金尼斯认为的[28]：如果公共服务要产生理想的结果，供给服务者与使用服务者之间的协作是重要的。

2. 营造人际互动氛围以利于提高居民满意与信任

通过卫生服务提供者指导，借助于社会志愿组织的帮助，建立“社区整体营造”居民参与的氛围。居民以“社区健康”为主题，进行疾病知识宣传，提高自身健康意识，提高居民自觉接受公共服务并参与维护良好的公共卫生，培养健康行为，共同改善小区生活环境的建设，对服务质量形成更切合实际的期望，从而对服务的满意度做出合情合理的评价，也会加强其对社区卫生服务中心的认同感，提升对其服务的满意度；通过居民之间与提供者之间的经常性互动，加强了相互间的情感及向心力，更容易形成互惠的规范、社会网络的信任机制，具有社会交往动机和社区强化动机的居民更容易产生公民行为。

3. 提升社区卫生服务管理水平，促成居民公民行为的形成

根据居民直接指向社区卫生中心的积极宣传、建议反馈等公民行为，以及朝向服务人员的如宽容、礼貌、仁慈等公民行为，需要提供方全面落实公共卫生服务政策，不断进行内部管理机制改革与完善，通过签订绩效合同，明确服务方式、工作过程与结果考核指标等，有效保证服务提供质量和效果；加强社区高素质专业人才的培训与留用，严格按照服务质量标准提供服务，使辖区内的居民可以在本社区获得比较规范的、有质量保证的公共卫生服务。加强服务人员公共服务公益精神理念的培育，积极热情地开展服务，完善居民反馈机制，使居民与服务者相互理解与善待中逐步实现卫生服务的目标。

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An empirical study of the effect of the residents’ participation in community health services on the citizen behavior

LIU Lihang, ZHANG Yu, LONG Juan
(School of Public Administration, Central South University, Changsha 410083, China)

It is a new topic in the theory circle whether residents’ participation in community health services will affect postively citizen behavior of organizations and individuals. By introducing residents’ participation, residents’satisfaction and trust, and the theory of citizen behavior, this research has launched an empirical analysis of 451 samples available in the community. Findings show that residents’ participation in community health services and their citizen behaviors are positively correlated. Residents’ satisfaction and trust plays an entirely intermediary role in the relationship of residents’ participation and citizen behavior. Moreover, the participation of residents and customers’involvement in the field of marketing are the same in theoretical basis, content and influential mechanism. Based on the expansion of existing theory, this research focuses on the logical relation between participating in community health services and promoting the residents’ satisfaction and trust so as to affect their citizen behavior, providing a benignant development path for the effective conduct of public health services.

community public health services; residents’ participation; satisfaction; trust; citizenship behavior

F272．92

A

1672-3104(2015)04−0157−07

[编辑: 胡兴华]

2014−12−20；

2015−05−10

国家社会科学基金项目“我国城市社区卫生服务购买模式及效果研究”(10BGL091)；湖南省‘十二五’重点学科资助(湘教发[2011]76号)

刘丽杭(1963−)，女，湖南长沙人，中南大学公共管理学院教授，博士生导师，主要研究方向：卫生政策；张昱(1989−)，女，湖南长沙人，中南大学公共管理学院研究生，主要研究方向：社区卫生服务