大黄通便颗粒与生大黄治疗重症急性胰腺炎的疗效比较

王若石 陈 阵 艾 芬

大黄通便颗粒与生大黄治疗重症急性胰腺炎的疗效比较

王若石 陈 阵 艾 芬

目的：比较大黄通便颗粒和生大黄协同常规方法治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床疗效。方法：前瞻性、连续性纳入74例SAP患者，随机分为生大黄治疗组(生大黄组，n=40)和大黄通便颗粒治疗组(大黄颗粒组，n=34)。在常规治疗基础上，生大黄组以生大黄泡水经鼻-空肠管灌入；大黄颗粒组以大黄通便颗粒悬液经鼻-空肠管灌入治疗，均2次/日，持续治疗一周后，比较两组患者血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)等指标恢复至正常参考范围所用时间及腹痛缓解时间、通便时间等的差异，比较两组患者治疗前后Ranson评分、CT严重程度指数评分(CTSI评分)、急性胰腺炎严重程度床边指数评分(BISAP评分)、简化急性生理学评分(SAPSⅡ评分)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)及临床疗效。结果：与生大黄组相比，大黄颗粒组患者脂联素(APN)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、AMS恢复至正常参考范围所用时间明显较短(P<0.05)，初次排便时间较早(P<0.05)。两组治疗后 APACHEⅡ、CTSI、Ranson三项量表评分均较同组治疗前降低(P<0.05)，大黄颗粒组比生大黄组降低更明显(P<0.05)。大黄颗粒组患者临床有效率和总有效率明显高于生大黄组(P<0.05)。结论：大黄通便颗粒治疗SAP疗效优于生大黄。

大黄通便颗粒；生大黄；重症急性胰腺炎；疗效

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是常见的消化系统急危重症，表现为胰腺弥漫性出血、组织坏死、胰腺微循环障碍，致使炎性介质和细胞因子广泛侵袭，引发一系列应激反应[1]。在2012年胰腺炎亚特兰大分类[2]中，将AP分为轻症急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)、中度重症急性胰腺炎(Moderately Sever Acute Pancreatitis, MSAP)、重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)三类。其中SAP病程进展迅速而凶险，伴有各种局部和系统并发症，表现为强烈的全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)，于48h内迅速出现器官功能衰竭并持续加重[3]，病死率高，肠麻痹及持续剧烈的腹痛是其预后不良的表现。

SAP的治疗以抑制胰酶分泌、维持水和电解质及酸碱平衡、外科手术、血液透析滤过等措施为主。祖国医学利用大黄治疗SAP，取得良好疗效并广为推广[4]。动物实验证实，大黄可能有抑制胰酶活性、抗炎、导泻、清除氧自由基、保护肠道黏膜屏障的作用[5]。但在临床实践中，由于具体给药途径的不同、大黄制剂来源的差异性、泡水饮用量缺乏规范标准、生大黄口感差等致患者依从性差等原因[6]，使其疗效出现差异而妨碍了其广泛应用。本研究采用大黄通便颗粒和生大黄泡水对SAP患者进行分组治疗，比较两者临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例及分组

前瞻性、连续性纳入本院2013-01-01-2014-01-01收治的SAP患者74例，诊断及分型符合2013版亚特兰大标准[2]，排除入院2周内死亡、1月内曾有大黄类药物服用史、慢性胰腺炎急性发作、既往有严重肝肾功能不全、起病距入院时间>24h、已在外院接受相关诊疗后转入、血清淀粉酶(AMS)未见明显升高、年龄≥75岁、孕妇。采用数学序列法将其分为大黄通便颗粒治疗组(大黄颗粒组，n=34)和生大黄治疗组(生大黄组，n=40)。两组患者性别、年龄、既往史、体重指数(BMI)和各项实验室指标检测差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

本次研究符合赫尔辛基宣言及中国临床试验研究法规，并经本院伦理委员会审核批准。患者(或授权家属)入选前均签署知情同意书，签署过程符合临床研究的质量管理要求。

1.2 治疗方法

两组患者均行禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、镇静镇痛、肠外营养、芒硝外敷等常规治疗。生大黄组使用生大黄50g，充分溶解、浸泡于250 ml 60℃温开水中，冷却至37-40℃时经鼻-空肠管灌入；大黄通便颗粒组加用大黄通便颗粒(12g/包、国药准字Z32020184、江苏晨牌药业有限公司)， 将两包大黄通便颗粒同上法溶解、冷却后灌肠。均2次/日，持续一周。

1.3 临床量化评分及腹痛缓解和通便时间

两组患者入院治疗前、治疗一周后分别进行Ranson评分[7]、CTSI评分(Balthazar CT)[8]、急性胰腺炎严重程度床边指数评分(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis，BISAP)[9-10]、简化急性生理学评分Ⅱ(Simplified Acute Physiology ScoreⅡ, SAPSⅡ)[11]、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ)[12]。确保患者均于入院24h内完成首次评分。同时观察患者腹痛缓解时间和通便时间(天)。观察时间为两周。

1.4 实验室检测项目与方法

两组患者入院治疗前及开始治疗后，每天经肘静脉采血2-3ml，置于非抗凝管内混匀，15min后，于4℃、3 000r/min离心分离血清。(1)使用日立CL700型全自动生化分析仪，以干化学法测定AMS(正常参考范围：20-29U/L)、LPS(正常参考范围：0-100U/L)，以免疫抑制比浊法测定hs-CRP(正常参考范围：800-8 000μg/L)；(2)使用Auto DELFIA 1235型酶联免疫分析仪，以酶联免疫吸附法测定TNF-α(正常参考范围： 0.29-0.81μg/L)、IL-6(正常参考范围：0.373-0.463ng/L)含量，以双抗夹心免疫发光法测定PCT(正常参考范围：<0.5μg/L)，以放射免疫法测定APN(正常参考范围：3.62-13.06μg/ml)。

1.5 疗效评价

治愈：症状消失，生命体征稳定，实验室检查结果恢复至正常范围，未见明显并发症，CT检查胰腺无异常；有效：症状基本消失，生命体征稳定，并发症未完全消失，CT检查胰腺基本正常或仅有周围少许渗出；无效：临床症状体征稍有或未见明显改善，甚至总体病情恶化至死亡。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者相关指标恢复至正常参考范围所用时间比较

与生大黄组比较，大黄颗粒组APN、IL-6、PCT、LPS恢复至正常参考范围所需时间较短，初次排便时间较早，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组患者hs-CRP、TNF-α、AMS恢复时间及腹痛缓解时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者各项指标恢复至正常参考范围所用时间比较

注：与生大黄组比较，1)P<0.05

2.2 两组患者治疗前后各种量化评分比较

两组患者入院治疗前Ranson评分、CTSI评分、BISAP评分、SAPSⅡ评分、APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗一周后，两组APACHEⅡ、CTSI、Ranson评分较同组治疗前均降低(P均<0.05)，且大黄颗粒组治疗后APACHEⅡ、CTSI、Ranson三项量表评分较生大黄组降低更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)；而治疗后两组SAPSⅡ、BISAP量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后各项量表评分比较

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05；与生大黄组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组患者疗效比较

大黄通便颗粒组有效率和总有效率均明显高于生大黄组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组治愈率、无效率均未见显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者入院2周时疗效的比较(n，%)

注：与生大黄组比较，1)P<0.05

3 讨 论

SAP患者可表现为炎性介质释放、微循环障碍、腹内高压、肠动力障碍、免疫功能障碍等多重病理生理学异常。患者出现不同程度的胃肠运动抑制、肠屏障功能障碍，导致细菌、内毒素移位，最终使病情进一步加重。曾令贵等[13]使用大黄煎水口服治疗胰腺炎，3日后患者血清AMS、LPS水平相比未使用大黄的对照组显著降低。卓越等[14]使用复方大黄制剂对SAP患者进行灌胃治疗，发现治疗一周及两周时各项炎性介质含量均比常规治疗的对照组显著降低。即大黄可抑制TNF-α、白介素、白三烯等炎性因子的过量释放，有效避免炎性因子所接到的瀑布式级联反应，从而避免SIRS的形成及加重。焦成斌等[15]报道大黄泡水后灌胃，并以硫酸镁导泻作为对照组，发现大黄灌胃患者的腹痛腹胀持续时间明显缩短，一周后胃泌素含量显著降低、死亡病例明显减少。

大黄性味苦寒，具有泻下攻积、清热解毒、活血祛瘀等功效[16]。现代药理学研究证实大黄所富含的总黄酮能发挥清除氧自由基、抗炎抑菌、解热镇痛、维持肠道屏障功能、促进胃肠动力学作用[17，18]。因此当前国内医学界已普遍将大黄纳入AP治疗体系。但由于生大黄泡水的规范用量不易掌握、口感差致使患者依从性欠佳等原因，限制了大黄的进一步应用。而大黄通便颗粒是由天然植物大黄中提取的荟大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚等黄酮类化合物荟萃而成[19]，其有效成分含量可靠，并改良了口感，既保留了大黄的药效，又让患者易于接受，且给药剂量更容易掌控，确保了临床疗效。

本研究以生大黄泡水为对照组，以大黄通便颗粒为实验组。比较了两组各项实验室指标、临床指标(包括各种量表评分)和总的临床疗效。结果显示，与生大黄组相比：(1)大黄颗粒组患者IL-6、APN、PCT测值恢复正常参考范围时间缩短。说明患者体内炎性介质水平得到显著抑制；尤其APN通过环磷酸腺苷蛋白激酶通路，抑制内皮细胞转录因子活性而终止炎症反应，提示其具有比普通大黄中药制剂更加明确的抗炎效果。(2)大黄颗粒组患者虽然AMS恢复时间与生大黄组比较未见明显缩短，但LPS恢复时间显著缩短，表明大黄通便颗粒可能主要通过抑制胰酶分泌来保护胰腺细胞功能。(3)大黄颗粒组患者首次排便时间较生大黄组明显缩短，说明其促进肠蠕动、清除肠内毒素、促进胃肠道新陈代谢的作用较强，有助于患者更早通便排气。这对于患者行早期肠内营养、抑制肠道菌群移位、改善反射性肠麻痹具有不容忽视的作用。(4)两组治疗后临床有效率和总有效率比较，大黄通便颗粒组明显高于生大黄组，APACHEⅡ、CTSI、Ranson三项量表评分也比生大黄组回落显著，再度证明大黄通便颗粒治疗SAP疗效更好。

但本文没有比较两组TG、K+恢复至正常参考范围的时间。之所以未能比较TG，是因为医保政策所限，无法多次化验血脂项目；而胰腺炎虽然会对电解质尤其是K+产生影响，但电解质与患者的生命休戚相关，必须得到立即纠正并随时监测，因而不具备比对恢复至正常时间的价值。

综上所述，在常规治疗基础上，加用大黄通便颗粒治疗SAP通过促进胃肠功能恢复、保护胰腺细胞、抑制炎症水平，进而提高临床有效率。值得临床推广应用。

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本文第一作者简介：

王若石(1984-)，男，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向：消化内科，急诊创伤外科

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Clinical Efficacy Comparison of Rhubarb Laxative Granules and Rhubarb on Severe Acute Pancreatitis

WANG Ruo-shi, CHEN Zhen,AI Fen

Department of Emergency, The Central Hospital of Wuhan，Wuhan 430000,China

Objective:To compare the effect of rhubarb laxative particles and rhubarb on the treatment of severe acute pancreatitis(SAP). Method:SAP patients included 74 cases with prospective and continuity, which were randomly divided into rhubarb laxative particles group (n=34) and rhubarb group (n=40). On the basis of routine treatment, rhubarb group with rhubarb soaked nasal - jejunal tube poured rhubarb laxative group nasal - jejunal tube poured. They were treated for one week. Two groups were compared serum amylase (AMS), serum lipase (LPS) to the required recovery time and the time of abdominal pain, constipation times the normal reference values. Two groups of patients before and after treatment were campared with Ranson score, CTSI score, BISAP score, SAPSⅡ score, APACHEⅡ score and clinical efficacy. Results:Compared with rhubarb group, patients in rhubarb laxative particle group APN, IL-6, PCT, AMS returned to normal reference range was significantly shorter (P<0.05), the first defecation time earlier (P<0.05). After treatment APACHEⅡ, CTSI, Ranson three scale scores were lower than before treatment (P<0.05), rhubarb particles group were decreased more significantly (P<0.05).Conclusion:Rhubarb laxative is better than rhubarb with the effect of particle therapy in SAP.

Rhubarb laxative granules； Rhubarb； Severe acute pancreatitis；Effect

武汉市中心医院急诊科，武汉 430000

本文2014-12-25收到，2015-03-02修回

R657.5+1

A

1005-1740(2015)03-0038-05