住院患者头孢硫脒药物使用评估标准的建立及分析

2015-03-03侯鸿军蹇小婷

中国药业 2015年19期

关键词：头孢抗菌剂量

侯鸿军，王莉，付蒙，蹇小婷，倪泓，李红

（1.陕西省食品药品监督管理局，陕西西安 710065；2.西电集团医院，陕西西安 710077；3.西安医学院临床药学0902班，陕西西安 710021）

住院患者头孢硫脒药物使用评估标准的建立及分析

侯鸿军1，王莉2，付蒙3，蹇小婷2，倪泓2，李红2

（1.陕西省食品药品监督管理局，陕西西安 710065；2.西电集团医院，陕西西安 710077；3.西安医学院临床药学0902班，陕西西安 710021）

目的评价头孢硫脒的临床使用情况。方法根据第1代头孢菌素及头孢硫脒使用的相关规定，结合专家咨询法确立头孢硫脒的药物利用评估(DUE)标准，回顾性统计268份出院病历，判断头孢硫脒使用结果及与标准的符合率。同时结合药物利用评价(DUR)方法对其进行评价。结果头孢硫脒DUI值为1.57。头孢硫脒用于预防和治疗的效果较理想，在对药物使用中的注意事项、使用前的血常规、肝肾功能、体重、体温监测均达到100%，但在给药剂量和实验室检查方面与标准还有较大差距。结论应加强头孢硫脒的使用理由、剂量、实验室监测和不良反应记录的规范和管理。

头孢硫脒；药物使用评估；药物利用评价；合理用药

1968年，美国药品相关管理部门为了对药品使用的合理性作出评价，推出药物利用评价（drug use review，DUR）；1976年，正式建立了DUR的实施原则、基本框架和标准[1]。随着 DUR在医院推广的完善和成熟，美国医院药师协会（ASHP）于1987年提出了药物利用评估(drug use evaluation，DUE)的概念，即进行有组织的、持续的并经授权的质量保证方案设计，确保药物使用合理、安全和有效；1990年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)将其列入医院评审的考核内容[2]。1996年，ASHP提出了药物使用评估（medication use evaluation，MUE），这是对 DUE研究范围的扩充[3]。DUE历经系列发展，最终形成了以实现最佳的患者治疗为目的，评价和改进药物治疗全过程的成熟的临床药学工作方法。

DUR是一种药物利用研究方法，我国的药物利用研究大多数以药物金额、限定日剂量(DDD)、药物利用指数(DUI)、用药频度(DDDs)等作为指标[4]。DUE是根据药物选择、给药途径、给药剂量、药物配伍等问题是否合理、准确而进行的评价，主要内容是评价医师、药师和患者的处方、配药和使用药物过程，从而鉴别用药的模式、监测用药问题、改善药物治疗效果，是具体病种或具体患者的药物利用研究。而DUR则反映药物使用的宏观趋势和质量，但对药物的治疗过程、疗效及合理用药缺乏有效的关注，不能反映药物应用全过程的情况。两种方法互补，可全面了解患者的药物利用情况。

尽管ASHP的调查显示，开展DUE工作的医院比例有下降趋势，但在2007年仍有72.0%的被调查医院为住院患者开展了DUE工作[5]。在我国，DUE研究目前尚处于探索阶段，国内仅有几位学者开展此项工作，涉及的药物也较少[6-11]。目前尚未有学者对头孢硫脒进行DUE研究。头孢硫脒是我国自主研制的第1代头孢菌素，对金黄色葡萄球菌、肠球菌有较强抗菌作用[12-13]。某院头孢硫脒年销售总量一直处于前2名，但使用仍存在不规范性，表现在缺少实用的用药标准、规范的用药模式和完善的用药监控评价体系等。现根据DUE的药物选择标准和DUR方法，对头孢硫脒该院临床应用进行评价和分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取2013年3月医院使用头孢硫脒的出院患者268份病历，其中治疗病例70例。采用 Excel表格对患者的一般情况、诊断结果、药物使用指征、关键病程指征、不良反应、药物相互作用和治疗结果等相关资料进行分析和统计。

1.2 方法

DUE标准建立及分析：根据ASHP对DUE标准的基本要求，参考头孢硫脒药品说明书、临床相关指南[14]和《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》《抗菌药物临床应用指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，咨询质控及抗感染专家，制订符合该院实际情况的头孢硫脒DUE标准。基本框架包括合适的适应证而无禁忌证、合适的剂量、给药间隔及疗程、相互作用、药物准备配制、应用途径、患者教育、实验室监测、治疗或预防结果等方面。DUE标准及结果见表1。

表1 头孢硫脒的DUE标准及结果

DUI计算：卫生部规定，头孢硫脒的DDD值为3 g，以DUI为指标对病例进行分析，评价头孢硫脒用药剂量合理性。DDDs=总用药量/3 g，DUI=DDDs/实际用药总天数。DUI=0.9～1.1，视为用药剂量合理。

2 结果与分析

2.1 结果

头孢硫脒的治疗性应用包括：敏感菌所致上、下呼吸道感染，皮肤软组织感染，五官感染，尿路感染，肝胆系统感染，腹腔炎症，妇科感染，败血症，心内膜炎，脑膜炎的治疗。预防性应用包括：颅脑手术、颈部外科（含甲状腺）手术、经口咽部黏膜切口大手术、乳腺手术、周围血管外科手术、腹外疝手术、胃十二指肠手术、胸外科（食管、肺）手术、心脏大血管手术、泌尿外科手术、一般骨科手术、应用人工植入物骨科手术、妇科手术、剖宫产手术的预防用药。详见表1。头孢硫脒用药总剂量为6 395.7 g，用药总天数为1 355.5 d，DUI值为1.57。

2.2 DUE分析

2.2.1 使用理由

本次调查中，有效统计病例共268例。治疗病例70例，其中仅4例依据病原学结果用药，与期望值相差较大，这4例临床标本分别来自痰液和伤口分泌物，培养结果显示对第1代头孢菌素敏感；其余66例均为经验性治疗，但头孢硫脒治疗结果较理想。不合理治疗用药5例，其中胆源性急性胰腺炎3例，社区获得性肺炎伴慢性阻塞性肺疾病1例，肺结核1例。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌、厌氧菌等肠道常驻菌[15]，头孢硫脒不能有效覆盖致病菌，往往因经验用药偏差而延误病情；社区获得性肺炎伴慢性阻塞性肺疾病患者在病情稳定后将头孢甲肟更换为头孢硫脒，更换药品没有指征，建议可序贯治疗口服第3代头孢菌素；头孢硫脒无抗结核杆菌作用，在明确临床诊断为肺结核后继续长程使用，属于不合理用药。

国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布的头孢唑林钠严重不良反应典型病例均为手术预防用药患者。经文献检索，头孢硫脒引起的严重不良反应报道较少，故认为其可作为手术预防用药的选择之一，也与文洁等[16]的报道一致。本研究中预防用药198例，不合理28例，其中阑尾炎手术5例，胆囊炎手术9例，结肠切除术1例，腹部探查盲肠造瘘术1例，直肠手术12例。腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌为革兰阴性杆菌，预防用药应选用第2代头孢菌素；肝胆系统手术宜选用在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。头孢硫脒对以上手术切口的预防感染效果较差。

2.2.2 关键病程指征

头孢硫脒属第1代头孢菌素，有一定肾毒性，长期使用可能造成肾脏损害。故对使用时间≥14 d者，需全程监测肝肾功能和血常规，有助于病情评估和不良反应监测。本次调查中，用药时间≥14 d的有3例，其中2例在用药过程中进行了监测，但均未在用药后进行监测，有待进一步完善。

70例治疗病例中，病原学检查方面符合率较低。21例在用药前 48～72 h进行病原学检查，其中未检出致病菌 12例，阳性9例。第1代头孢菌素不敏感菌株5例，分别为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2例，铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例。虽然国内有文献[17]表明，头孢硫脒在体外对MRSA有一定抗菌作用，但其 MIC90值明显高于万古霉素，临床治疗效果不佳，不宜选用。头孢硫脒对铜绿假单胞菌无抗菌活性，对肺炎克雷伯菌活性差，均为选用不当。

药物配伍方面，未单独输注3例，其中利巴韦林配伍2例，地塞米松配伍1例。目前缺乏头孢硫脒与利巴韦林配伍稳定性的研究，考虑到头孢硫脒的不稳定性，建议单独输注。黄玲等[18]报道了头孢硫脒皮试时引起的过敏反应[18]。临床配伍滴注过程中地塞米松的抗过敏作用会掩盖真正的药物过敏反应，可能贻误病情，故DUE标准不建议头孢硫脒与其他药物配伍。

单次剂量选择方面符合率低。按照DUE标准，一次剂量最大不超过2 g。在本次调查中，单次大于2 g的共63例，其中治疗用药22例，预防用药41例；单次剂量3 g者62例，2.5 g 1例，给药频次均为1日2次。根据抗菌药物的 PK/PD模型[19]，推测头孢硫脒的临床疗效主要取决于血药浓度超过细菌 MIC。单次剂量过大，并不增强抗菌活性，不良反应发生率却增加。

药代动力学研究表明，肾功能减退患者肌肉注射头孢硫脒后血清半衰期延长至13.2 h，约为正常半衰期的10倍，24 h尿中仅排出给药量的3.2%，提示肾功能不全患者体内有一定蓄积[20]。6例肾功能不全的病例中，均给予剂量调整，临床处置恰当。

预防给药的198例中，术前0.5 h给药58例，其余病例均为术前超2 h或术后预防给药，标准符合率低。

2.2.3 不良反应

刘惠芳等[21]报道了1例头孢硫脒致全身弥漫性皮疹。我院仅2例疑似不良反应，其中1例患者经头孢硫脒治疗后，发生中性粒细胞减少，但因使用利福平，故无法确定是否为头孢硫脒诱发，临床医师及时采取了升白细胞治疗；另1例胆囊炎切除术后患者于使用头孢硫脒6 d后，血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比值减少，经药师评价排除其他原因和药物，该不良反应可能和头孢硫脒相关，临床给予出院后2～3 d复查血常规处理。

2.2.4 治疗结果

治疗结果总体较理想。预防病例均未发生手术切口感染。治疗病例症状明显改善60例，48例患者用药后监测了血常规，无用药后细菌学培养支持病例，因而导致大多数用药结果只能依靠主观评价。治疗无效的10例患者中，死亡1例，放弃治疗5例，病情过重转院4例。其中死亡、放弃治疗严格来说其治疗结果是无法评价的。

2.3 DUI分析

头孢硫脒的DUI值为1.57，表明头孢硫脒剂量偏高，与DUE标准的符合率低，提示在剂量控制方面还应加强管理。

3 改进建议

该院头孢硫脒的使用基本合理，但依然存在以下需改进的方面：在使用理由方面，需更明确头孢硫脒的适用范围及必要的用药指征，尤其是对感染的经验性治疗方面，缺少明确的用药指征及外科手术病例不合理的预防性使用，要进行必要的干预；经验性治疗占大多数，临床医师对常见感染部位致病菌流行病学知识掌握不够，故应加强微生物学方面的培训；给药剂量方面符合率较低，与医师的用药习惯及意识有关，还应加强药代动力学及药物效应学知识的普及；用药后监测不够完善，导致停药指征不充分，建议加强；不良反应病程记录叙述较少，导致某些不良反应未及时发现和处理，应提高临床医师对药品不良反应的识别能力。

[1]Brodie DC，Smith WE，Hlynka JN.Model for drug usage review in a hospital[J].Am J Hosp Pharm，1977，34(3)：251-254.

[2]Robert F，Bunting Jr.A model drug usage evaluation program[J].J Qual Assur，1990，12(3)：30-50.

[3]Phillips MS，Gayman JE，Tood MW.ASHP guidelines on medication-use evaluation[J].Am J Health Sys Pharm，1996，53(16)：1 953-1 955.

[4]王国权，庞素秋，金进，等.药物利用研究(DUR)[J].海峡药学，2002，14(5)：118-119.

[5]Pedersen CA，Schneider PJ，Scheckelhoff DJ.ASHP National Survey of Pharmacy Practice in Hospital Settings：Prescribing and Transcribing-2007[J].Am J Health Syst Pharm，2008，65（9）：827-843.

[6]袁浩宇，林勇，胡明，等.药物利用评价标准建立的方法探讨及实践[J].中国药房，2010，21（22）：2 101-2 104.

[7]石庆平，许善初，程鹏，等.万古霉素DUE标准的建立及其应用[J].中国现代应用药学，2010，27(5)：455-458.

[8]袁浩宇，易红，胡明，等.头孢吡肟DUE标准的建立[J].中国药房，2010，21(26)：2 479-2 482.

[9]谢红娟，沈炜明，Charles DS，等.应用药物利用评估软件开展药学服务[J].药学服务与研究，2004，4(4)：297-300.

[10]石庆平，孙利华，丁永为.采用DUR和DUE方法评价本医院恶性淋巴瘤患者的用药情况[J].中国药房，2006，17(21)：1 630-1 632.

[11]石庆平，许善初，刘雁，等.DUE临床药学工作模式的建立及其应用[J].中国药房，2010，21(22)：2 104-2 106.

[12]王文梅.我国自行研制的头孢菌素-头孢硫脒[J].世界临床药物，2003，24(3)：179-181.

[13]李华强，俞志海.头孢硫脒等抗菌药物对革兰氏阳性球菌体外抗菌活性研究[J].中国抗生素杂志，2003，28(4)：224-225.

[14]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44(23)：1 594-1 596.

[15]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南[J].中华消化杂志，2013，33(4)：217-222.

[16]文洁，邓永平，李明芬，等.54例剖宫产围手术期抗菌药物使用调查分析[J].中国药业，2012，21（23）：32-33.

[17]唐英春，张扣兴，吴本权，等.头孢硫脒体外抗菌活性测定[J].中国药师，2001，4（1）：46-48.