ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术中选择性使用血栓抽吸术的疗效观察

刘海伟，王效增，马颖艳，荆全民，徐凯，王耿，关绍义，赵昕，邓捷，韩雅玲

采用直接经皮冠状动脉介入术(p r im a ry percutaneous coronary intervention，pPCI)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segm ent elevation m yocardial in farction，STEM I)时，无/慢复流发生率较高，梗死相关冠状动脉的粥样斑块或血栓破裂、脱落，栓塞远端血管床，是导致无/慢复流的最重要原因之一[1]。常规球囊预扩张可增加斑块或血栓破裂、脱落的概率，促进无/慢血流的发生。血栓抽吸装置因能减轻血栓负荷，理论上可改善STEM I患者预后，但目前国外大规模临床研究的结果尚无统一定论[2-5]，分析其原因，在p PCI术中是选择性使用还是常规使用血栓抽吸(throm bosis asp iration，TA)可能是导致研究结果不一致的原因之一。本研究以接受常规球囊预扩张后植入支架的STEM I患者作为对照，对比分析选择性使用TA治疗后的复流情况以及住院与随访12个月内的长期疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选取2008年1月－2014年1月因急性STEM I在沈阳军区总医院行p PCI并符合观察标准的患者2357例，其中429例患者为术者预先计划使用TA(TA组)，其余1928例患者采用常规球囊预扩张(对照组)，两组均成功即刻或择期植入支架。预先计划使用TA标准为：罪犯血管血栓负荷严重[6]，需行血栓抽吸且根据冠脉病变影像预判抽吸导管能够通过冠脉病变；TA排除标准为：罪犯病变为左主干病变、再狭窄病变、严重钙化迂曲病变，即刻和择期均未能植入支架者，择期行冠脉旁路移植术患者，既往心肌梗死史、心源性休克及服用替格瑞洛者。血栓抽吸导管采用6F的ZEEK、Goodm an或EXPORT等手动抽吸导管装置，抽吸导管无法通过冠脉病变或未能抽吸出肉眼可见的血栓或斑块判断为抽吸失败。

1.2 STEM I诊断标准及治疗 STEM I诊断：突发胸痛＞30m in，心电图提示相邻2个或更多导联J点处出现新的ST段抬高，胸前导联抬高≥0.2m V，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF≥0.1m V，心肌肌酸激酶同工酶大于正常范围2倍以上，肌钙蛋白T＞0.10μg。STEM I治疗：STEM I发病12h内行p PCI，术前均常规顿服阿司匹林300m g、氯吡格雷600m g，根据患者适应证选择围术期静脉输注或冠脉内推注盐酸替罗非班(g lycop rotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor，GPI)。术后常规口服阿司匹林100m g/d、氯吡格雷75m g/d并进行其他内科常规治疗。罪犯血管病变的判断根据患者病史、临床表现及心电图ST段抬高导联进行综合判断。无复流判断标准：p PCI术后冠脉造影前向血流＜2级，无内膜撕裂、管壁夹层及痉挛等机械性梗阻存在。出院前复查冠脉造影及择期支架植入：急诊PCI过程中因血栓负荷重、前向血流差，无法即刻植入支架者，于出院前复查造影，必要时植入支架。支架内血栓定义采用ARC标准[7]。

1.3 院内临床资料采集及指标观察 记录入选患者病史、发病时间、发病到血流开通时间(总缺血时间)、术后TIM I(th rom bo lysis in m yocard ial in fa rc tion，TIM I)血流分级。统计出院前冠脉造影复查比例、延迟植入支架比例[属预期计划进行的靶血管干预，不计入靶血管重建(target vessel revascu larization，TVR)事件]。记录住院及随访12个月内主要不良心脏事件(m ajo r adverse card iac even t，MACE)及血栓发生情况，MACE包括：心性死亡、非致命性心肌梗死及TVR。

1.4 随访方式 定期门诊复查和电话随访12个月。记录出院1个月以上的冠脉造影复查结果，再狭窄判断标准为冠脉管腔直径狭窄＞50%。记录MACE发生情况及患者死亡原因。主要终点：MACE和急性、亚急性或晚期血栓形成。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以±s表示，两组间样本均数比较采用独立样本的t检验，偏态分布计量资料采用秩和检验。计数资料组间采用χ2检验或Fishe r确切概率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本情况 TA组患者平均年龄明显小于对照组(P=0.04)。两组间冠心病危险因素(高脂血症、高血压或糖尿病)比例差异无统计学意义(P＞0.05)，仅高血压的比例在TA组患者中有增高趋势(P=0.05)。两组患者从发病到血流开通的总缺血时间差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)Tab. 1 Base line data of TA and con tro l g roup (±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)Tab. 1 Base line data of TA and con tro l g roup (±s)

TA. Throm bosis aspiration; GPI. Glycop rotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor;PCI. Percu taneous co ronary in terven tion

Item TA g roup(n=429)Con tro l g roup(n=1928) P value Age (year) 59.1±10.8 60.5±11.8 0.04 Male [n(%)] 342(79.7) 1537(79.7) 1.00 Sm oke [n(%)] 279(65.0) 1265(65.6) 0.93 Hyperlip idem ia [n(%)] 193(45.0) 840(43.6) 0.69 Hypertension [n(%)] 212(49.4) 853(44.2) 0.05 Diabetes m ellitus [n(%)] 86(20.0) 344(17.8) 0.28 Total ischaem ic tim e (h) 7.6±2.5 7.5±2.9 0.10 Sym p tom onset ＜6h [n(%)] 132(30.8) 617(32.0) 0.65 Location of in farct [n(%)]An terior 93(21.7) 391(20.3) 0.52 In ferio r +/Posterior 336(78.3) 1537(79.7) 0.52 Usage of GPI before PCI [n(%)]66(15.4) 345(17.9) 0.22

2.2 冠脉病变特点及支架植入结果 虽然TA组血栓抽吸成功率显著低于球囊预扩张对照组(P＜0.001)，但在TA组患者中，血栓抽吸后罪犯血管TIM I血流≥2级的比例明显高于行球囊预扩张的对照组(P=0.04)，且支架植入后TIM I血流≥2级的比例亦明显增高(P=0.03)。进一步分析结果提示，支架植入后非顺应性球囊后扩张的比例，两组差异有统计学意义(P=0.04)。同时，与对照组相比，TA组患者术中因TIM I血流差或血栓负荷重而补救性使用GPI的比例明显降低(P＜0.01，表2)。

表2 两组患者冠脉造影及PCI结果比较(±s)Tab. 2 Coronary angiography and PCI characteristics of TA and con tro l g roup (±s)

表2 两组患者冠脉造影及PCI结果比较(±s)Tab. 2 Coronary angiography and PCI characteristics of TA and con tro l g roup (±s)

LAD. Le ft an terio r descend ing co ronary artery; LCX. Le ft circum flex co ronary artery; RCA. Righ t coronary artery; PCI.Percutaneous coronary intervention; TA. Throm bosis aspiration;TIM I. Th rom bo lysis in m yocard ial in farction; GPI. Glycop ro teinⅡb/Ⅲa inh ib ito r

Item TA group(n=429)Control group(n=1928)P value Cu lp rit artery [n(%)]LAD 71(16.6) 348(18.0) 0.46 LCX 33(7.7) 179(9.3) 0.30 RCA 325(75.8)1401(72.7)0.19 Cu lp rit lesion location [n(%)]Proxim a l/M idd le 257(0.60)994(0.52) 0.002 Distal 172(0.40)934(0.48) 0.002 Mu lti-vesse l lesion [n(%)] 81(18.9) 294(15.3) 0.06 TIMI flow grade 0 before PCI [n(%)]419(97.7)1844(95.6)0.052 Reference vessel d iam eter (mm)2.7±0.66 2.7±0.71 0.07 TA/p red ilatation success [n(%)]404(94.2)1889(98.0)0.001 TIM I flow g rad e≥2 a fte r TA/p red ilatation [n(%)] 327(76.2)1376(71.4)0.04 TIMI flow grade≥2 after stented[n(%)] 394(91.8)1698(88.1)0.03 Postd ilatation [n(%)] 172(40.3)676(35.1) 0.04 Dista l em bo lization [n(%)] 18(4.2) 126(6.5) 0.07 Bail ou t GPI use [n(%)] 159(37.1)865(44.9) 0.003 Delay stent im p lantation in hospital[n(%)] 19(4.4) 141(7.3) 0.03 Num ber of sten t im p lan ted (n)1.0±0.22 1.1±0.23 0.93 Sten t d iam eter (mm) 2.7±0.61 2.7±0.57 0.94 Stent leng th (mm) 20.7±6.14 21.8±7.07 0.09

2.3 住院期间及随访期间结果 两组患者均完成12个月的临床或电话随访，两组接受冠脉造影复查的患者比例差异无统计学意义(33.6% vs 34.2%，P=0.81)。住院期间，两组MACE及支架内血栓的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，但在出院前因冠脉病变需要复查冠脉造影的比例，两组比较差异有统计学意义(4.7% vs 7.8%，P=0.02)。两组总MACE发生率(住院MACE与随访期间MACE率之和)及总TVR的比例，TA组患者明显低于对照组(P=0.04，表3)。

3 讨 论

冠脉血管远端栓塞、无复流、慢血流等是制约pPCI治疗STEM I效果的突出问题。作为p PCI的辅助手段，血栓抽吸装置的应用一直存在争议[2-5]。本研究结果提示，选择性使用血栓抽吸能够改善STEM I患者p PCI术中及术后梗死相关血管血流情况，且因其可减少局部血栓或斑块负荷而明显降低了患者的靶血管血运重建率，对STEM I患者的长期预后有一定改善作用。

表3 两组患者住院及随访结果比较[n(%)]Tab 3 In-hospital and follow-up outcom es of TA and control g roup [n(%)]

血栓抽吸装置可将冠脉内的血栓抽吸至体外，减轻病变局部血栓负荷[8]。本研究结果显示，在STEM I患者中选择性使用血栓抽吸可使罪犯血管血流得到明显改善，无论血栓抽吸后即刻还是支架植入后TIM I血流＞2级的比例均明显高于常规球囊预扩张组，TA组术中补救性使用GPI的比例亦明显减少，而这些均可能与血栓抽吸后罪犯血管内血栓负荷明显减少直接相关。以上结果在多个临床研究中均已得到证实[2-4,9-10]。此外，本研究首次发现，选择性使用血栓抽吸后患者住院期间造影复查及延迟植入支架的比例明显减少，推测同样是受益于局部血栓减少、术中/术后罪犯血管血流较好的原因。需强调的是，本研究结果未能提示血栓抽吸可减少支架内血栓发生(P＞0.05)，分析其可能与支架血栓发生概率很低、本研究入选病例偏少有关，也可能血栓抽吸本身并不能降低支架内血栓的发生[5,11]。

值得注意的是，本研究pPCI过程中使用非顺应性球囊进行支架内后扩张的比例血栓抽吸组明显高于对照组。通常pPCI过程中较少使用非顺应性球囊进行支架内后扩张，以避免血栓/斑块颗粒脱落，栓塞远端血管床造成无复流。但已知支架植入后非顺应性球囊的后扩张是降低支架内再狭窄和术后TVR的关键措施之一[12-13]。而本研究1年随访结果显示血栓抽吸组TVR及总MACE发生率均明显低于对照组(P=0.04)，分析血栓抽吸组支架内后整形比例较高及TVR比例较低的原因可能为：血栓抽吸后罪犯血管前向血流情况较好，此时术者更倾向使用非顺应性球囊进行支架内后扩张以减少残余狭窄及支架贴壁不良的概率。

本研究结果显示血栓抽吸成功率高于TAPAS试验(成功率89.1%)，同时亦显示血栓抽吸能明显降低患者术后1年内TVR比例和MACE发生率，但未能明显降低血栓抽吸组患者的心性死亡及心肌梗死发生率[5,14-15]，分析原因，因血栓抽吸装置存在无法克服的自身因素，如导管的通过性较球囊差，内腔面积无法做得更大，操作时易产生副损伤等，因此并非所有p PCI病例均能成功进行血栓抽吸操作并从中获益，故在pPCI中，应选择性使用血栓抽吸术并发挥其优势，避免盲目使用。

本研究资料为回顾性数据，试验组病例较少，难免出现抽样误差，还需增加样本量、延长随访时间以获得更为准确完善的结论。

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