术前新辅助治疗对Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌疗效及安全性

王小珍，陈 梅

(湖北省黄梅县人民医院，1.妇产科;2.麻醉科，湖北 黄梅，435500)

宫颈癌是中国常见的妇科恶性肿瘤，近年发病率呈上升趋势，Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌经合适的治疗后可获得较理想的预后［1］。目前宫颈癌的治疗策略已从过去的单一手术或化疗、放疗转化为新辅助化疗、同步放化疗联合手术治疗等综合性治疗模式［2］。新型辅助治疗局部晚期宫颈癌能获得较理想的效果［3］。本研究探讨术前放化疗对Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌近远期生存率及治疗安全性的影响，并分析影响术前新型辅助化疗预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月—2013年1月本院收治的164例子宫颈癌患者，纳入标准:①经病理组织学确诊为宫颈癌;②参照国际妇产科联盟(FIGO)分期为Ⅰb2～Ⅱa2期;③卡氏评分(KPS)≥70 分;④患者签署知情同意书。排除标准:①术前经腹部CT 或B 超检查确诊远处转移;②5年内合并恶性肿瘤史或盆腔放疗史患者;③临床资料不全无法随访者。根据其治疗方式分为观察组80例及对照组84例。对照组年龄25～58岁，平均(50.5±3.4)岁;临床分期:Ⅰb240例，Ⅱa244例;病理类型:鳞癌75例，腺癌9例;病理分化程度:高分化38例，中分化28例，低分化20例。观察组年龄24～60岁，平均(51.2±3.2)岁;临床分期:Ⅰb242例，Ⅱa238例;病理类型:鳞癌72例，腺癌8例;病理分化程度:高分化32例，中分化28例，低分化20例。2组患者性别、年龄无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

放疗采用CT 定位，扫描前30 min 让患者口服500 mL 水以充盈膀胱，并静脉注射碘海醇造影剂。患者取仰卧位或俯卧位，用真空气垫固定。选择靶区为肠周系膜、原发病灶、区域淋巴结引流区、会阴区、骶前区。照射剂量为45.0～50.4 Gy，分25 次完成。

化疗均采用XELOX 方案进行治疗。XELOX方案:第1 天为奥沙利铂130 mg/m2，第1～14天卡培他滨850～1250 mg/m2。放化疗期间第1、4 周持续进行，共维持2 周期。FOLFOX4 方案:第 1 天奥沙利铂 85 mg/m2，醛 氢叶酸200 mg/ m2，第1～2 天应用氟尿嘧啶600 mg/m2持续静脉滴注22 h。每周对患者进行血常规及体格检查，每2 周复查肝肾功能及心电图。术后1 个月内对患者行巩固化疗。

患者均于放化疗结束后4～8 周于全麻状态下行广泛全子宫切除手术+盆腔淋巴结清扫术，年轻的鳞癌患者则行保留卵巢次子宫切除手术。

1.3 疗效评价

参照WHO 疗效标准对患者近期疗效进行评价，完全缓解(CR)为肿瘤消失并持续＞4 周;部分缓解(PR):肿瘤体积较治疗前缩小≥50%，并维持＞4 周;稳定/无变化(SD):肿瘤较治疗前缩小25%～＜50%，并维持＞4 周;进展(PD):肿瘤体积增大＞25%或出现新的病灶。总有效率(RR)=(CR+PR)/总例数×100%。化疗毒副反应参照WHO 抗癌药物毒副反应标准:分为0 度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度。远期生存率评价指标包括:总生存率(OS)、无瘤生存(DFS)、复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，组间计数资料率的比较采用χ2检验，影响患者预后的相关因素采用Log－rank 法单因素及Cox 风险模型进行分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组近期总有效率为87.50%，对照组近期总有效率为71.43%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。2组毒副反应主要为胃肠道反应及骨髓抑制，2组毒副反应发生率及等级无显著差异(P＞0.05)，见表2。观察组近期2年OS、DFS 高于对照组(P＜0.05)，而术后复发率及死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 2组患者近期疗效比较［n(%)］

表2 2组患者毒副反应发生率及等级比较［n(%)］

表3 2组患者远期预后效果比较［n(%)］

与OS组相比，死亡组患者淋巴结转移阳性、宫颈间质浸润深度≥1/2、肿瘤直径＞5 cm 比例较高，而术前放化疗的比例较低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。经Cox 风险模型分析可知淋巴结转移阳性、宫颈间质浸润深度≥1/2、肿瘤直径＞5 cm 是影响宫颈癌预后的危险因素，而术前放化疗是宫颈癌预后的保护因素，见表5。

3 讨论

2013年第4 版美国国立综合癌症网络指南建议对Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌患者术前行同期放化疗方案，并规定放化疗时联合应用卡培他滨或氟尿嘧啶［3］。中国卫生部建议对Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌患者术前行同期放化疗治疗。Burtness等［4］认为对Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌病例术前行同期放化疗能有效提高患者根治手术切除率，术前同期放化疗能有效提高子宫颈癌患者手术成功率。目前已有多项研究［5］表明对Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌术前同期放化疗应用氟尿嘧啶+醛氢叶酸可获得较理想的治疗效。目前一些大型研究如古力克孜［6］试验中也认为其可有效改善临床结局且不会增加治疗不良反应。本研究中观察组近期总有效率、2年OS、DFS 高于对照组(P＜0.05)，高于李婷婷等［7］研究中的65%、20%、57%，分析其可能原因与本研究样本量较少、随访时间较短、化疗方案选择有关。本研究为了进一步提高术前同期放化疗治疗效果，在XELOX 方案、FOLFOX4 方案均增加了奥沙利铂，这可能在一定程度上提高了患者术前放化疗效果，使得患者获得较理想的降期，从而提高了手术治疗成功率。既往有学者［8］认为，术前放化疗会增加患者毒副反应，影响患者手术治疗耐受性。但本研究中2组毒副反应发生率及等级无显著差异(P＞0.05)，提示术前只要控制好放化疗的剂量，掌握行放化疗的相关指征，不仅不会增加患者毒副反应，同时通过术前放化疗能有效缩小瘤体，增加手术切除机会或缩小手术切除范围，同时还可消灭远处可能存在的微小转移灶、减少复发转移机会［9］。

表4 影响宫颈癌患者预后的危险因素分析［n(%)］

表5 影响宫颈癌患者预后的Cox 风险因素分析

王娜等［10］研究对术后淋巴结阴性，且具备局部肿瘤直径＞4 cm、脉管瘤栓阳性、宫颈间质浸润＞1/3 这三个危险因子中2 个或以上的Ⅰb2～Ⅱa2期宫颈癌患者进行研究，结果显示术前接受同步放化疗的患者其术后复发风险较术前未行同步放化疗的患者下降1.25 倍，同时延长了患者无远处转移生存率。本研究经Cox 风险模型分析可知淋巴结转移阳性、宫颈间质浸润深度≥1/2、肿瘤直径＞5 cm 是影响宫颈癌预后的危险因素，而术前放化疗是宫颈癌预后的保护因素，这表明术前行放化疗治疗将有利于患者预后［11－12］。Callegaro等［13］认为术前放化疗5年总生存率及5年无瘤生存率与术前无行放化疗治疗的患者无显著差异，本研究结果与其不尽相同。分析其可能原因与本研究行术前放化疗的宫颈癌患者病例数较多，且本研究为前瞻性病例对照组研究，减少了回顾性分析产生的偏倚，使得研究结果更加准确。

综上所述，术前放化疗治疗能有效提高Ⅰb2～Ⅱa2期子宫颈癌近远期生存率，且不会增加患者毒副反应、安全有效。

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