泌尿外科患者围术期发生心肌梗死的危险因素及其对预后的影响

沈瑞存，邵可可

(湖北省黄石市大冶有色金属公司职工总医院，湖北 黄石，435005)

围术期发生心肌梗死是由于冠状动脉血流急剧减少或中断，致使心肌持续而又严重缺血，从而引发心肌缺血性坏死［1］，一般是因急性冠状动脉栓塞导致的。无冠心病史患者行非心脏手术时，其围术期严重心血管事件发生的概率是1.4%，而有冠心病危险因素的患者其围术期严重心血管事件发生概率为2%～6%［2－4］。围术期机体受到多种因素影响，如疼痛、手术创伤、麻醉等，会引发机体炎症、低氧等病理生理反应，从而使得心肌梗死的发生率升高［5］，严重影响患者的手术效果与预后［6］。在泌尿外科患者围术期同样会有心肌梗死的发生，尤其是伴有血糖高的患者围术期易发感染，并发症多，容易诱发充血性心力衰竭和心肌梗死［7］。因每个医学专科诊治往往局限于本专业，常常忽视控制冠心病危险因素，导致心肌梗死，这样势必造成患者病情恶化，治疗效果差。目前，关于泌尿外科患者围术期发生心肌梗死的影响因素研究比较少，故本研究根据已往研究结果来判定可能引发心肌梗死的影响因素，探讨泌尿外科患者围术期心肌梗死发生的影响因素以及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年1月—2013年1月回顾性选取作者医院表现出冠心病危险因素的泌尿科患者186例，本研究对围术期患者具备的冠心病危险因素的界定是术前患有高血压病、糖尿病、血脂异常—高甘油三酯血症/低高密度脂蛋白血症、肥胖、吸烟、高龄，选取行手术治疗的泌尿科患者一般具备至少2 个危险因素。其中，泌尿科患者围术期发生心肌梗死62例。根据患者围术期是否发生急性心肌梗死，将患者分为心梗组62例与非心梗组124例。186例泌尿外科疾病患者中，57例肾、输尿管结石，43例膀胱肿瘤，33例前列腺增生症，24例肾肿瘤，9例肾结核，9例膀胱结石，8例肾上腺髓性脂肪瘤，3例肾盂及输尿管癌。

1.2 收集资料

泌尿外科患者选择心肌梗死影响因素与标准:①心肌梗死的诊断标准符合非ST 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南［8］与急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［9］的诊断标准;②高龄:年龄≥65岁;③术前2月内心绞痛发作，据加拿大心血管学会心绞痛分级标准分为Ⅰ～Ⅳ级;④有冠状动脉搭桥术(CABG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史;⑤高血糖:糖化血红蛋白(HbA1 c)≥7%，且空腹血糖(FBG)≥7.8mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.1mmol/L;⑥心脏功能不全:采用美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准分为Ⅰ～Ⅳ级，≥Ⅱ级是心功能不全;⑦肾功能:按慢性肾脏病(CKD)的5 个分期:≥90 mL/min ×1.73 m2为l 期;60～89 mL/min×1.73 m2为2 期;30～59 mL/min×1.73 m2为3 期;15～29 mL/min×1.73 m2为4期;＜15 mL/min ×1.73 m2为5 期;⑧感染:发病前或在入院时血白细胞水平＞10 ×109/L，检测是否有感染(不包括术后吸收热并血白细胞出现轻度升高);⑨炎症反应:根据超敏C 反应蛋白(hs－CRP)测定值确定炎症程度，无炎症为hs－CRP＜2 mg/L;轻度炎症为2 mg/L≤hs－CRP＜4 mg/L;重度炎症为hs－CRP≥4 mg/L。并排除肝脏功能不全、急慢性肾炎、感染性休克、继发高血压、妊娠以及脑血管意外。记录2组患者心血管死亡人数。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0 进行统计分析。均数±标准差描述计量资料，百分比(%)表示计数资料，采用t 检验、χ2检验;对相关因素进行单因素分析、Logistic 回归分析心肌梗死的危险因素;采用Kaplan－Meier 法比较两组患者的心血管死亡发生率(Log－rank 检验)，并经逐步Cox 回归分析心肌梗死的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围术期的心血管死亡

围术期心梗阻死亡12例，非心梗组3例，经Kaplan－ Meier 法比较，心梗组心血管死亡率(19.4%)显著高于非心梗组(2.4%)，差异有统计学意义(χ2=13.266，P=0.000)。

2.2 围术期心肌梗死发生的影响因素

围术期心肌梗死发生的单因素分析显示，围术期62例发生心肌梗死，其中ST 段抬高心梗29例，非ST 段抬高心梗33例。由表1 可见，心梗组与非心梗组在高龄、总胆固醇、低密度脂蛋白、hs－CRP、高血糖、II 级以上心绞痛、是否血运重建、NYHA III～IV 级、重度炎症、感染以及请心内科会诊11 项上差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组围术期心肌梗死发生的单因素分析

Logistic 回归分析围术期心肌梗死发生的预测因素，根据单因素分析的结果，与心肌梗死相关的因素高龄、总胆固醇、低密度脂蛋白、hs－CRP、高血糖、Ⅱ级以上心绞痛、是否血运重建、NYHAⅢ～Ⅳ级、重度炎症、感染以及请心内科会诊11项作为自变量，是否发生心肌梗死为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。由表2 可见，高龄、低密度脂蛋白、高血糖、感染、重度炎症、Ⅱ级以上心绞痛是围术期发生心肌梗死的危险因素相关(OR＞1，P＜0.05)，有心内科会诊是减少围术期心肌梗死发生的保护因素(OR＜1，P＜0.05)。

2.3 Cox 回归分析心血管死亡事件的危险因素

采用逐步回归法进行Cox 模型分析心肌梗死发生的预测因素对患者心血管死亡事件的影响，结果见表3，高龄(χ2=4.104，P=0.001)、感染(χ2=4.296，P=0.038)、未请心内科会诊(χ2=7.436，P=0.006)是围术期患者心血管死亡事件的危险因素。

表2 围术期心肌梗死预测因素的Logistic 回归分析(n=186)

表3 围术期患者心血管死亡事件危险因素的Cox 回归分析(n=186)

3 讨论

本研究通过回顾性收集泌尿外科具备冠心病危险因素的患者围术期的临床资料，经单因素分析、多因素Logistic 回归、Cox 回归分析与围术期发生心肌梗死相关的影响因素以及心血管死亡事件的危险因素，发现围术期发生心肌梗死患者的心血管死亡事件要显著多于未发生心梗者，高龄、低密度脂蛋白、高血糖、感染、重度炎症、Ⅱ级以上心绞痛是围术期发生心肌梗死的危险因素，有心内科会诊是减少围术期心肌梗死发生的保护因素。

本研究选取的是泌尿外科患者，并且具备冠心病危险因素，这类人群大多数是肾功能减弱，合并感染或机体有不同程度的炎症反应，这就增加了冠心病病理反应。高血糖是心血管疾病的危险因子，血糖偏高时会使机体组织的修复力降低，减弱了抗感染能力，机体的抵抗力减弱，加重炎症反应，对血管内皮伤害加重，引发心肌梗死［10］，这些也会使得切口不容易愈合，可能会继发全身的感染，加重患者能病情。本研究中发现心梗组患者血糖高的比例(45.2%)显著多于非心梗组(13.7%)，这与已往研究的结果一致［6，11－13］，Logistic 回归分析发现高血糖是围术期发生心肌梗死的危险因素(OR＞1)，这说明患者血糖偏高会引发心肌梗死的发生。然而，在非心脏科患者围术期中常忽略血糖的问题，血糖升高会使得心力衰竭的发生率提高［14］。

目前，大多数研究［15－16］表明低密度脂蛋白与水平联合检测的结果，能够更准确地评估心肌梗死患者机体的炎症反应，从而能够更有效地处理炎症。由于炎症反应是动脉硬化与冠状动脉血栓的危险因素，血管壁内有炎症反应时会引发冠状动脉阻塞等，导致心肌梗死的发生。本研究中，发生心肌梗死组的低密度脂蛋白与hs－CRP 均显著高于未发生心肌梗死组的，并且低密度脂蛋白是泌尿外科患者围术期发生心肌梗死的危险因素，因此，围术期要重视对低密度脂蛋白的控制。感染是泌尿外科围术期易发的并发症，由于围术期患者常常导尿管拔管或插管、手术创伤等，这往往会导致患者术后感染率的升高，特别是切口易感染。本研究中发生心肌梗死组的感染率显著高于未发生心梗组的，感染是围术期发生心肌梗死的危险因素，也是心血管死亡事件的危险因素。这就提示在临床治疗中，在控制低密度脂蛋白的同时，也要尽快控制感染，以防发生全身感染或加重炎症反应。

随着人口的老龄化，老年人心肌梗死的发生率有增高的趋势，高龄患者手术风险大，围术期的心血管死亡事件的发生率高［17］，高龄心肌梗死患者并发脑血管意外、心源性休克等，亦伴发高血糖、高血压等，术前发生心绞痛是高龄患者围术期发生心肌梗死的影响因素［18］。心绞痛的发生显示冠脉有不稳定的斑块，常常容易脱落导致血栓，发生心肌梗死，而斑块的不稳定性是因机体内炎症反应导致。本研究也发现，发生心肌梗死组的高龄比例(58.1%)要显著多于未发生心肌梗死组的(24.2%)，不仅是围术期发生心肌梗死的危险因素，也是心血管死亡事件发生的危险因素，心绞痛在Ⅱ级以上时是发生心肌梗死的危险因子。这就提示对高龄患者的诊治要全面、仔细，尤其是对高龄非ST 段抬高的心肌梗死。

在泌尿外科围术期的治疗中，对患者心肌梗死的预防和治疗，重点是要早发现、早治疗，也要有心内科专业医疗人员的会诊，制定出治疗方案。同时要控制心肌梗死的危险因素，如及时发现并治疗心绞痛，控制血糖水平，减少炎症反应，预防感染等。

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