类风湿关节炎患者冠心病一级预防中阿司匹林使用的临床调查

唐其柱，胡宗华，刘文卫

(1.武汉大学人民医院 心内科，湖北 武汉，430060;2.湖北文理学院襄阳医院，湖北 襄阳，441021)

类风湿关节炎(RA)又称为类风湿，是一种病因尚未明确的慢性全身性炎症性疾病，其基本病理改变是关节滑膜炎症。有研究［1－2］表明，RA 患者患冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的危险显著增高，其可能与长期慢性炎症反应加速动脉粥样硬化的进展相关。而临床多中心、随机对照研究［3］表明，阿司匹林在冠心病一级预防中至关重要。Framingham 风险评分来自于Framingham 心脏病研究中心，是根据胆固醇水平和非胆固醇因素10年冠心病患病概率。尽管RA 患者患有冠心病的风险高度存在，但是对于RA 患者使用阿司匹林预防冠心病仍缺少重视，这在很大程度来源于RA 患者的主管医生的判断。本研究评估Framingham 风险评分≥10%的RA 患者服用小剂量阿司匹林情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010—2012 年共计176例住院RA 患者纳入本研究，均符合2010年美国风湿病协会RA 分类诊断标准［4］，且Framingham 风险评分≥10%，排除已经患有冠心病、糖尿病、长期服用抗血小板及抗凝治疗，或合并有其他弥漫性结缔组织病。

1.2 方法

记录患者的一般情况，包括年龄、性别、身高、体质量、种族、教育程度、吸烟、饮酒、高血压家族史、糖尿病或高胆固醇，及每天是否服用阿司匹林的情况。临床指标包括:类风湿关节炎病程、关节外表现，吸烟、血压、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、类风湿因子(RF)阳性、抗环瓜氨酸肽抗体(ccp)阳性、皮质类固醇、非类固醇消炎药(NSAID)、降脂药及降压药的使用。对于未服用阿司匹林的患者，提供一份问卷调查，评估他们未服用阿司匹林的原因。问卷调查包括:①自身是否意识到自己是患冠心病的高危人群;②是否知道低剂量的阿司匹林服用使冠心病一级预防获益;③不服用阿司匹林的主观原因:不能坚持、担心副作用、遗忘、病情好转停药、未达期望值停药;客观原因包括:医师未推荐、多重用药、消化道症状、皮肤出血、阿司匹林过敏等。收集所有记录资料，统计其主客观因素比例，并分析阿司匹林的使用情况与患者受教育程度及医师推荐的关系。

所有患者均接受为期1年的随访，记录新诊断为冠心病的例数。冠心病的诊断根据冠脉造影结果判定，以狭窄50%以上为阳性标准。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料用率表示，率的比较采用Pearson 卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般临床资料

186例中有10例拒绝参加研究或因资料不全被剔除，176例患者的资料无显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 患者未使用阿司匹林的主观原因分析

患者未服用阿司匹林的主观原因中，最主要的原因为患者不知道使用，约占42.9%，其次是患者不能坚持，约占28.6%。担心副作用、遗忘、未达期望值分别占11.4%、8.6%、8.6%。这说明在阿司匹林的使用上，患者的认知不足占有很大比例。

2.3 患者未使用阿司匹林的客观原因分析

未服用阿司匹林的客观原因包括医师未推荐、多重用药(14.3%)、消化道症状(11.3%)、皮肤出血(2.9%)、阿司匹林过敏(2.9%)、其他原因(2.9%)等。其中医师未推荐所占比例最大，约65.7%，说明患者使用阿司匹林受医师建议的影响程度较大。

表1 RA 患者的资料

2.4 患者阿司匹林服用情况与医师推荐的关系

服用阿司匹林的患者中受医师推荐的影响较大，有28例，约77.8%。医师未推荐有8例。而在未服用阿司匹林组中，仅为48例，所占比例为34.3%。医师未推荐有92例。2组比较有显著差异(P＜0.001)。

2.5 患者阿司匹林服用情况与教育程度的关系

阿司匹林的使用率与教育程度亦明显相关。在服用阿司匹林的患者中，高中以上文化者占到了24例，约66.7%。高中以下文化者12例。而在未服用阿司匹林组中，仅为40例，所占比例为28.6%。高中以下文化者100例。2组比较有显著差异(P＜0.001)。

2.6 患者阿司匹林服用情况与新诊断冠心病的关系

阿司匹林的使用率与新诊断冠心病密切相关。在服用阿司匹林的患者中，新诊断冠心病仅3例，约8.3%。非冠心病33例。而在未服用阿司匹林组中，新诊断冠心病达到33例，所占比例为30.8%。非冠心病107例。2组比较有显著差异(P=0.043)。

3 讨论

本研究表明Framingham 冠心病风险评分≥10%的RA 患者阿司匹林使用率较低，大部分患者符合EULAR 心血管风险管理标准。本研究9例患者服用阿司匹林，未服用阿司匹林的主观原因是自身认知程度不足，包括不清楚是否使用。其客观原因为医生未推荐服用。这可能是由于一方面患者文化程度较低，另一方面由于RA 患者的主管医生仅仅治疗类风湿性关节炎，而对于RA 患者冠心病的预防认知不足。因此，主管医生应该更加重视RA 患者合并症的预防，尤其是冠心病的预防。这就需要医生充分认识到RA 可以增加冠心病的患病风险。

目前还没有研究探讨RA 患者中使用阿司匹林预防冠心病的情况，与本研究一致的是，Romero 等［5］研究也表明阿司匹林在预防冠心病中利用不足。目前并没有RA 患者使用阿司匹林预防冠心病的具体准则。2002年和2007年美国心脏协会指南中，对患冠心病风险≥10%的人群推荐使用阿司匹林进行冠心病的一级预防［6］。2012年美国大学胸科医师建议年龄大于50岁，有或无心血管疾病人群推荐使用低剂量阿司匹林(75～100 mg/d)。2009 美国心血管疾病预防工作组，权衡心血管获益及胃肠道出血的风险后，推荐心血管高危人群服用阿司匹林［7］。由于RA 患者较普通人群患冠心病的风险增高，所以可以根据上述原则来指导RA 患者给予阿司匹林预防冠心病。然而，类风湿性关节炎也增高消化道出血的风险［8－9］，可能与其使用NSAIDs 和糖皮质激素有关。此外，NSAIDs 如布洛芬和萘普生，可干扰阿司匹林的抗血小板作用［10］。本研究还发现，消化道出血及NSAIDs 和/或皮质类固醇激素的使用并不是RA 患者未服用阿司匹林的主要原因。事实上，只有16例RA 患有消化道症状，而其中仅有4例因消化道出血未能服用阿司匹林。作者同时随访了2组患者在1年时间内新诊断冠心病数量的比较，结果显示阿司匹林服用组冠心病的新诊断率低于阿司匹林未服用阿司匹林组。阿司匹林本身不能延缓斑块进展，但可能由于其能减少心绞痛发作，继而进一步就医可能性降低。因此未服用阿司匹林组发生新诊断冠心病例数就显示出明显的增多趋势。这再次证实了阿司匹林在冠心病一级预防中的地位。

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