主动脉夹层患者临床特征及导致死亡相关危险因素分析

高新海，徐仲卿，张晓明，冯宪真

(上海市同仁医院 急诊科，上海，200336)

主动脉夹层(AD)是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，引起主动脉中膜分离，并沿主动脉长轴方向撕裂，从而造成主动脉内膜和中膜与外膜之间形成假腔的一种病理改变［1］。近年来，随着人们物质生活水平的显著提高，AD 发病率具有明显上升的趋势［2－3］。本文回顾性分析了本院3年来86例AD 患者的临床特征，并对其住院死亡的相关危险因素进行分析和探讨，现报告如下。

1 资料与方法

选择2010年6月—2013年7月在本院心内科住院治疗的AD 患者共86例，年龄为50～78岁，平均(55.4±15.5)岁。其中男64例，平均年龄(54.2±12.3)岁;女22例，平均年龄(59.4±18.7)岁。依据Stanford 大学Daily 教授提出一种主要依据近端内膜裂口位置的分型方法［4］，对AD 患者进行分型:主动脉夹层累及升主动脉的为A 型;夹层累及左锁骨下动脉开口以及降主动脉的为B 型。排除标准:马凡综合征、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、Ehlers－Danlos 综合征、外伤性主动脉夹层、主动脉炎性疾病，本研究中Stanford A 型40例，Stanford B 型46例。

根据患者临床表现进行初步判断，并依据彩色多普勒超声心动图、CT 血管造影，数字剪影血管造影、X 射线胸片以及核磁共振等先进检测仪器检查结果确诊。确诊依据［5－6］:在主动脉中是否存在真假腔或游离内膜片，部分患者进一步经主动脉DSA 造影检查证实。

按照预先设计的表格，收集主动脉夹层患者的年龄、性别、身高、体质量等一般特征、就诊时间、合并疾病、收缩压、舒张压、心率重要临床体征，多种辅助检查包括心电图、超声心动图、血沉、C－反应蛋白、白细胞等化验结果，依据CTA 结果按Stanford 标准分为A、B 两型，确定住院期间治疗方法。对于入组AD 病例的病因、临床表现、临床分型、并发症、临床转归进行回顾性分析。

2 结果

AD 患者临床特征比较见表1。AD 患者院内死亡的相关因素见表2。影响AD 患者院内死亡的相关危险因素见表3。

表1 AD 患者临床特征比较

3 讨论

AD 是一种进展极快、治疗上极为棘手、致死率极高的心血管疾病。如果未经紧急抢救治疗，患者在发病的最初48 h 内，每经过1 h，死亡率会增加1%［7］，1 周内的死亡率高达50%，1个月内的死亡率可达到60%～70%［8］。根据文献［9］报道，主动脉夹层的院内死亡率为27.4%。因此，AD 是一种致死性极高的疾病，对患者危害极大，所以需要充分了解到他的危害性，并能够迅速做出诊断。据文献［10］报道，AD 的诱因主要分为先天性因素与后天性因素。先天性因素如马凡综合征、家族性主动脉瘤、先天性心血管畸形、主动脉缩窄、Ehlers－Danlos 综合征、二叶主动脉瓣疾病、多囊性肾病等;后天性因素如高血压、动脉粥样硬化、外伤、妊娠、炎性主动脉瘤、可卡因等。其中高血压及动脉中层疾病是AD 的最重要因素。

表2 AD 患者院内死亡的相关因素

表3 影响AD 患者院内死亡的相关危险因素

通过对AD 患者临床特征比较发现，AD 分型在入院评估、吸烟史、高血压、高脂血症、胸闷痛、胸痛、胸背痛、冠心病的分布中差异无统计学意义;在心肌梗死、心包积液、动脉粥样硬化、昏迷的分布中差异有统计学意义。有心肌梗死患者、有心包积液患者、有动脉粥样硬化患者和出现昏迷的患者中Stanford A 型所占的比例高于Stanford B型。以往国外有研究［11］提示心包积液或心包填塞是急性Stanford A 型AD 的一个重要死亡预测因素。本研究显示，Stanford A 型的心包积液并发症发生率和病死率明显高于Stanford B 型，同时多因素Logistic 回归分析也提示有心包积液是AD 的危险因素。有心包积液的患者出现晕厥和昏迷或意识改变的可能是无心包填塞者的3 倍［12］。因此在临床上必须高度关注并发心包填塞患者并及时加以诊治。

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