胸前外侧腋静脉穿刺新法和导丝架①的改进在临床中的应用

夏焱志，李玉珍，祁 娟，邱 玲，孙红艳

(江苏省阜宁县人民医院，江苏 阜宁，224400)

深静脉置管术［1］由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好等优点，深受患者和家属的欢迎，目前已广泛应用于临床。本院深静脉置管术的插管途径有6 种:锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉，胸前外侧腋静脉，PICC，锁骨上锁骨下静脉［2－3］。由于胸前外侧腋静脉穿刺缺乏公认的技术方法和可靠的体表标志，在临床中暂未得到广泛应用。作者以胸锁乳突肌、锁骨和环状软骨为体表标志，经胸前外侧腋静脉入路［5］和深静脉穿刺包中导丝架的改进进行深静脉穿刺，在临床应用中得到更快、更方便和更安全的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照单盲研究，选择本院2012年1月—2014年10月收治的需要深静脉置管的病例160例。纳入标准:需要手术或化疗、胃肠外营养、长期输液的各科患者。排除标准:年龄＜16岁、哮喘发作、频繁咳嗽、心律失常、重度高血压未经控制、上腔静脉阻塞综合征、血气胸、锁骨肋骨骨折、胸廓严重畸形、凝血功能严重障碍、弥散性血管内凝血(DIC)、清醒状态下机械通气治疗，精神病发作、躁动及不能配合者。剔除标准:穿刺置管过程中发生严重心律失常、血流动力学紊乱、严重低氧血症、巨大血肿、呼吸和心搏骤停，无法配合及空气栓塞者。其中男76例 女84例;年龄16～82岁，原发病为胃癌、食管癌、结肠癌、胰腺癌、肺癌、直肠癌、乳腺癌、脑血管意外、严重创伤等病例，按随机平分为颈内静脉组、锁骨下静脉组、胸前外侧腋静脉组和胸前外侧腋静脉导丝架改进组(以下简称“改进组”)，每组40例。4组一般资料比较差异无统计学意义，说明基线资料均衡，具有可比性［4］。

1.2 术前谈话准备

由于患者疾病缠身，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合［6］。因此，医护人员必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除患者和家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字，使工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。

1.3 物品准备

一次性深静脉穿刺包1 只、2%利多卡因、肝素稀释液(浓度为10 U/mL)，生理盐水，无菌手套，无菌敷料包，无菌纱布，消毒用碘附，记号笔，透明敷贴，肝素帽，5 mL 和20 mL 注射器等。

1.4 操作方法

协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，外科洗手戴无菌手套，生理盐水冲洗手套上的滑石粉，穿刺部位用碘附消毒三遍以上，消毒铺巾，避免在同一部位反复多次穿刺，操作要轻柔，以防医源性感染的发生。置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。

1.4.1 颈内静脉入路方法:颈内静脉入路的有多种途径［7］。自Seldinger 经皮穿刺技术首次用于深静脉置管术以来，右颈内静脉穿刺置管已成为很多医护人员的首选。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。患者仰卧，头颈后仰(20°～30°，又称为肩枕过伸位)。头转向对侧(一般多穿刺右侧颈内静脉)。颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经(舌咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经)较多。颈动脉窦也位于此段。在高位穿刺危险较大。颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。尽管有高位后路(胸锁乳突肌后缘中点)和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。除此以外，选择颈内静脉中段穿刺入路也非常重要常见的入路有3 种:中段前路，胸锁乳突肌前缘下;中段中路:胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成一个三角区(称锁骨上窝，或胸锁乳突肌下三角)，该区的顶部即为穿刺点;中段后路:胸锁乳突肌后缘的下1/3 向同侧胸锁关节方向的下后方穿刺。多数情况下选择中路，主要是不易误入颈内动脉或胸膜腔。

1.4.2 锁骨下静脉入路方法:在病人安静配合下进行穿刺置管，取平卧位，头正中位或稍偏向对侧，肩关节下垫一小枕，均选择右侧进路。按传统入路法，以锁骨中点下方1～2 cm 处作为穿刺进针点，针尖指向胸骨上凹。一般进针深度4～7 cm 左右即可进入右锁骨下静脉，回抽确认为静脉血后，将穿刺针顺时针转，以防止导丝进入右颈内静脉。

1.4.3 胸前外侧腋静脉入路方法:锁骨下静脉末端连着腋静脉，腋静脉的全程均经过锁骨下方，腋静脉与锁骨相交处距锁骨内侧端间距为(65.7 +6.2)mm，腋静脉起始于锁骨内侧2/5 与外侧3/5 交点，皮肤进针点为锁骨内2/3 与外1/3 交点下方4～5 cm 处，指向胸锁乳突肌下端外侧缘和环状软骨方向，与皮肤成角30°～45°任意角度可穿入腋静脉，穿刺针斜口与额状面平等，保持负压缓慢进针3～6 cm，见暗红色回血提示穿刺成功。

1.4.4 胸前外侧腋静脉入路导丝架改进组:穿刺方法同.胸前外侧腋静脉入路，有部分病例，用普通导丝架置入导丝时，遇到阻力使导丝前端某部位折弯，往前再置入时阻力更大，以致无法顺利置入。作者只有把导丝和穿刺针一同退出，把导丝从导丝架上抽出，把没有打折导丝的一端从导丝架出口引出，再次穿刺，再次置入导丝，就避免再浪费一个穿刺包，但要重新穿刺，增加了穿刺风险，又浪费了时间。当一端导丝打折后无法再置入时，双向导丝架可以从另一端顺利置入。这样避免部分二次穿刺，又快又安全。“双向置管导丝架”(专利号:ZL2014304533909)。

1.5 观察指标

记录穿刺次数、穿刺置管成功率、穿刺操作时间(从消毒到贴好无菌敷贴时间)及导丝和导管置入情况，观察误入动脉、局部血肿、神经刺激、心律失常、气胸、导管异位等并发症［8］。

2 结果

胸前外侧腋静脉组和改进组一针成功率比颈内静脉组和锁骨下静脉组高，差异有统计学意义(P＜0.05);改进组平均穿刺时间跟其他3组比较明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。4组穿刺并发症比较:胸前外侧腋静脉组和改进组误入动脉和局部血肿比颈内静脉组和锁骨下静脉组少，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、2。

表1 4组静脉穿刺置管成功率比较

表2 4组静脉穿刺置并发症发生情况比较

3 讨论

自1987年Nichalls 首次报道腋静脉穿刺以来，该技术得到了临床应用和改进，但现有技术方法仍不成熟。深静脉穿刺方法临床上主要借助于体表标志、X 线透视、导线标记、超声、静脉造影等方法，采用的体表标志主要有锁骨、喙突、胸三角、胸锁关节、肩锁关节、胸骨角、甲状软骨、胸骨上窝、胸锁乳突肌、锁肋夹角、第一肋骨、第二肋骨等，腋静脉与锁骨下静脉穿刺置管颇为相似［2，4－9］，大多数医院没有特殊设备，多数依靠体表标志和临床经验，特别在救治急危重病例时更需要简便易行的穿刺方法。锁骨和环状软骨解剖标志清楚，容易触摸和准确定位。锁骨下静脉穿刺成功的关键是正确选择穿刺点与进针方向，胸前外侧腋静脉穿刺亦如此。一般认为，腋静脉第三段是理想的穿刺点，根据解剖特点，本研究以锁骨和环状软骨作为体表标志，采用胸前区外侧入路，将穿刺点定位于锁骨中，外1/3 交点下方4～5 cm 外，穿刺针指向环状软骨，与胸壁皮肤呈30°～45°，朝向腋静脉第三段进行穿刺。结果显示，胸前外侧腋静脉穿刺置管成功率高。为多数情况下穿刺1～2 针即可成功，未见严重并发症，导丝和导管置入通畅无阻，且术后胸片示中心静脉导管曲线流畅。

在深静脉穿刺包里有一个装导丝的导丝架，导气架一端是开放，另一端是密封的，如图1。作者在大量的临床操作中发现，用导丝架置入导丝时，遇到阻力使导丝前端某部位折弯，往前再置入时阻力更大，以致无法顺利置入。作者只有把导丝和穿刺针一同退出，把导丝从导丝架上抽出，把没有打折导丝的一端从导丝架出口引出，再次穿刺，再次置入导丝，这样就避免再浪费一个穿刺包，但要重新穿刺，增加了穿刺风险，又浪费了时间。为了更快更方便地完成深静脉穿刺操作，作者把导丝架重新设置如图2，在导丝架的两端设置二个置入导向入口。新导丝架称为“双向置管导丝架”(专利号:ZL2014304533909)在使用时，当一端导丝打折后无法再置入时，双向导丝架可以从另一端顺利置入。在临床应用中已顺利多次应用双向导丝架。改进组平均穿刺时间最短为5.6 min，一针成功率最高为80%。

由于锁骨下静脉后有方有肺尖，下方有胸腔，因此常易出现穿刺并发症［9］，经锁骨上入路锁骨下静脉刺进针深度较浅，较少出现血气胸［10］;但仍有腋静脉穿刺致气胸的病例报道，误穿动脉是锁骨下静脉穿刺最常见的并发症，由于锁骨遮挡不易止血，可导致颈部血肿压迫，发生窒息。鉴于此，操作过程中应注意穿刺针与皮肤角度切勿太大，进针切勿太深，应带负压缓慢进针，始终保持穿刺针在第一肋骨外缘之外，同时嘱患者切勿咳嗽和深呼吸。

作者体会，改进组比其他3组有突出优点:①改进组平均穿刺时间最短，一针成功率最高;②腋静脉解剖位置相对固定，尤其是第三段，穿刺针指向环状软骨方向时进针路径与锁骨所成夹角，故穿刺容易，成功率高;③腋静脉第三段仍然在胸廓外，远离胸膜顶，有肋骨屏障，故穿刺不易气胸或血胸，误穿胸腔、纵隔器官的可能性也很小;④该段腋动、静脉间有前斜角肌隔开，故不易穿入动脉;⑤腋动脉位置比较表浅，仅有胸大肌及筋膜覆盖，故损伤腋动脉后容易压迫止血，特别适用于血管脆性大的老年人;⑥导丝和导管通过锁骨与第一肋骨的间隙时距离大，置入通畅无阻，不形成挤压。

［1］王爱国，陈焕霞，刘英梅.深静脉置管并发症分析［J］.中国实用医药，2009，4(15):110.

［2］卢军杰.改良盲探腋静脉穿刺置管新法在急危重症患者中的应用［J］.中华危重病急救医学，2014，11(26):839.

［3］闫绍慧.深静脉穿刺在临床急救中的操作体会［J］.吉林医学，2010，9:6623.

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［5］王龙.腋静脉穿刺技术［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(3):271.

［6］郑玲.肿瘤患者中心静脉穿刺置管术护理要点及体会［J］.山东医学高等专科学校学报，2007，1:56.

［7］王斐，王丹，宋磊，等.深静脉穿刺在急诊急救中的应用［J］.黑龙江医学，2010，10:308.

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［9］吴再涛 王力.新体表标志法腋静脉穿刺研究［J］.中国循证心血管医学杂志，2008，9(6):340.

［10］黄琼.颈内静脉穿刺置管术并发症临床分析［J］.实用临床医学，2009，10(11):125.