人工颈椎间盘置换术与椎间融合术治疗颈椎间盘突出症的临床研究

蒋西嘉，马 勇，徐南伟

(南京医科大学附属常州第二人民医院 脊柱外科，江苏 常州，213003)

在长期的临床实践工作中，颈前路椎间盘切除融合术仍然是治疗颈椎病的经典手术方式［1－2］。该手术通过切除椎间盘直接解除了脊髓的压迫，然后通过椎间植骨、钢板内固定增加了颈椎的稳定性，从而取得了良好的临床治疗效果。同时大量文献也报道了颈前路椎间盘切除融合术导致的并发症:螺钉松动、钢板断裂、吞咽困难、假关节形成及邻近节段退变等［3－4］。为了解决融合术带来的问题，自从上世纪90年代开始，人工颈椎间盘置换术越来越受到脊柱外科医生的重视和认可。相比于颈前路椎间盘切除融合术，人工颈椎间盘置换术在治疗单节段颈椎退行性变方面不仅同样安全有效，而且还能保留病变节段的活动度，延缓邻近节段的退变，显示了良好的应用前景［5］。本院应用人工颈椎间盘置换术对患者行手术治疗，取得良好疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2009年1月—2012年4月手术治疗单节段颈椎间盘突出症患者48例。术前所有病例行X 线、CT 三维重建和MRI，证实为单节段颈椎间盘突出，目标间盘存在活动。目标节段无严重的小关节退变，无后纵韧带骨化及颈椎不稳，无既往颈椎手术史。根据手术方式的不同，48例患者分为人工椎间盘置换组(置换组，n=22)和椎间盘切除植骨融合组(融合组，n=26)。置换组:男10例，女12例;年龄28～61岁，平均43.6岁;行PCM(由美国先锋医疗器材公司提供)人工颈椎间盘置换术。其中脊髓型颈椎病7例，神经根型颈椎病12例，混合型3例。C4～5 节段3例，C5～6 节段14例，C6～7 节段5例。病程7～46 个月，平均17 个月。融合组:男15例，女11例;年龄33～69岁，平均47.6岁;行Zero－P(由美国强生医疗器材公司提供)椎间融合术。其中脊髓型颈椎病9例，神经根型颈椎病12例，混合型5例。C4～5 节段4例，C5～6 节段15例，C6～7 节段7例。病程8～42 个月，平均16 个月。2组患者术前年龄、性别、疾病分型、手术节段及病程无显著差异。

1.2 诊断方法及疗效评估

术前常规检查包括颈椎正侧位及过伸过屈位X 线片，检查颈椎稳定性;颈椎三维CT 排除后纵韧带骨化，利用不同放大系数的模板确定假体的直径;颈椎MRI 明确目标节段。所有患者术后及随访期间均行X 线片检查，用以了解颈椎生理曲度及病变节段融合情况，比较术前术后颈椎活动度及手术节段活动度并判断相应节段的稳定性及融合情况，观察植骨融合情况以及邻近节段有无退变。术前术后均采用颈椎视觉模拟评分法(VAS)及JOA 评分记录上肢痛及颈肩痛。

1.3 手术方法

置换组:颈前路常规显露，定位病变椎间隙，切除病变椎体前方骨赘，确定中线位置。PCM 颈椎人工间盘于颈椎腹侧中线位置入。术中前后位透视确定中线标记钉位于椎体的腹侧正中线上。双头导槽应在之前确定的中线上与中线标记钉呈直线排列。在双头导槽引导下钻孔，穿破颈椎前皮质，安装椎体撑开钉。再次透视明确椎体撑开钉在腹侧中线上，移除椎间盘上的中线标记钉。装配椎体撑开器，切除椎间盘，神经根周围进行彻底和完整的减压。去除软骨终板，扩大骨性终板与假体终板的接触面，放置人工椎间盘试模，预测椎间隙高度。选择合适型号的假体并在透视下置入间隙。

前后位透视确定植入物位于腹侧中线上，侧位透视假体定位于椎体矢状面中线上，椎体终板与植入物终板之间对合良好。术后常规24～48 h 内拔除引流管，卧床1 d，卧床结束后无需颈托下床活动。

融合组:颈前入路常规显露、减压，植入无切迹钢板Zero－P 行目标节段融合术。“C”型臂X线机透视位置满意后，逐层缝合，伤口内放置1 根引流管。术后常规24～48 h 内拔除引流管，术后卧床休息2～3 d。卧床结束后带颈托下床活动，颈托制动4 周。

2 结果

2组患者术后各时间点颈部、上肢VAS 评分较术前有显著降低(P＜0.05)，术后各时间点间比较无明显差异(P＞0.05)。见表1。2组患者术后各时间点JOA 评分较术前有显著提高(P＜0.05)，术后各时间点间比较无明显差异;2组术后相同时间点JOA 评分无显著差异(P＞0.05)。末次随访时，2组整体活动度有显著差异(P＜0.05)。见表2。置换组X 线片示假体位置良好，未发现异位骨化现象，颈椎活动度术前为(50.3±5.5)°，末次随访时为(43.9±9.6)°，与术前比较无显著差异(P＞0.05);手术节段活动度术前(7.2±0.5)°，末次随访时为(6.7±0.4)°，与术前比较无显著差异(P＞0.05)。融合组颈椎活动度术前为(48.1±5.2)°，末次随访时为(33.9±9.7)°，与术前比较具有显著差异(P＜0.05);手术节段活动度术前(7.3±0.4)°，末次随访时为(1.7±0.2)°，与术前比较有显著差异(P＜0.05)。术后12 个月随访时，X 线片示融合节段均骨性愈合。

手术及并发症比较:置换组中1例患者在12个月时假体有小于2 mm 的前移，随访结果假体移位没有进行性加重，对临床疗效无影响，故未做处理;融合组中1例患者发生邻椎病，经保守治疗后症状好转。

表l 2组VAS 评分和JOA 评分比较 分

表2 2组患者颈椎ROM 和手术节段活动度比较

3 讨论

颈椎间盘突出症是一种常见的退化性病变，它可以引起脊髓和神经根病变。神经根病变常引起患者颈肩酸痛、上肢或下肢麻痛无力等，脊髓病变甚至可能造成四肢运动功能损害、感觉异常等。单纯的神经根病变通常只需药物治疗或配合康复和物理治疗就能改善症状，若患者保守治疗疗效差或神经症状加重时应手术治疗。

经前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术治疗椎间盘突出症已经被广泛应用，大量临床资料证实在解除脊髓和神经根的压迫症状方面具有持久、稳定的疗效，已经成为颈椎病手术治疗的经典术式之一。植骨块塌陷、脱出、植骨不融合、接骨板螺钉松动或断裂、供骨区的长期慢性疼痛、吞咽不适都是前路融合术后可能出现的问题［6］。椎间盘切除、融合后会造成融合节段的活动度受限，需由邻近椎节的椎间盘增加活动度进行代偿，由于这种代偿性的治疗方式会造成邻近椎节椎间盘压力增加、活动量增加，进而增加了邻近节段退变的发生率［7－8］。邻近节段的病变可导致融合节段上下节的椎间盘突出，可能让患者再度产生神经症状，从而造成不适和困扰，甚至需要再次手术治疗。因此人们一直在观察融合术后相邻节段发生退变的规律并努力寻找解决的办法。

人工颈椎椎间盘置换术是20 世纪后期出现的新技术，其设计理念是在前路椎间盘切除后通过在椎间隙植入一个可以活动的装置以代替原来的椎间盘并行使其功能，实现保留运动节段、减少出现相邻节段继发性退变的目的。通过各种临床疗效评分评估，人工颈椎间盘置换术在缓解症状、恢复神经功能及疗效与颈前路减压融合术比较能够显著提高患者的术后恢复，而且在保证脊柱稳定性的同时能最大限度地保持颈椎原有的活动度，从而有望在长期随访可以避免相邻节段退变加速。颈椎活动度术前为(50.3±5.5)°，末次随访时为(43.9±9.6)°;手术节段活动度术前(7.2±0.5)°，末次随访时(6.7±0.4)°，经比较无显著差异，说明本研究置换组手术达到了保留关节的活动度的目的。本研究中2组术后各时间点的JOA 评分较术前有明显提高，而术后各时间点比较无明显差异;2组患者术后各时间点VAS 评分较术前有明显下降，术后各时间点比较无明显差异，2组最终手术疗效无显著差异，2组患者手术疗效显著。

单节段脊髓型或神经根型病例，排除运动神经元性疾病，无骨质疏松，无黄韧带肥厚骨化，无其他间隙后纵韧带骨化，且X 线片显示受累椎间隙无明显高度丢失及侧方不稳的病例均可行人工间盘置换手术。术前轻度的病变间隙狭窄能通过植入假体来纠正，并能起到间接接触椎间孔狭窄缓解神经根压迫。本组全部患者术前行影像学及相关检查确定颈椎间盘突出症并行手术治疗，术后取得良好的临床效果。

人工间盘置换手术的并发症与常规颈前路减压融合手术并发症有共同之处，较为多见的是一过性的吞咽困难，声音嘶哑，食道、气管损伤，减压不彻底致症状缓解不彻底，假体沉降、移位、松动等。而中远期假体周围骨化、自发性椎间隙融合、假体丧失活动等并发症多数考虑与术前椎间隙狭窄、颈长肌牵拉损伤、术中椎间隙周围骨屑、术后渗血、术后颈部制动、个人体质等因素有关。该类并发症并不影响中短期疗效，较好的预防措施是严格掌握手术适应证，术中避免颈长肌的过度牵拉和损伤，彻底止血、冲洗、术后放置引流，早期的颈椎功能练习。置换组中1例患者在12 个月时假体有＜2 mm 的前移，因患者症状不显著未做特殊处理，融合组中1例患者经保守治疗后症状明显缓解。人工间盘置换术中需注意手术体位确保颈椎处于自然后仰位，这对处理椎间终板、自然状态下放置假体非常重要;置入固定钉时需要“C”型臂X 线机正侧位透视，力求固定钉位于椎体前方中央，避免撑开间隙时出现侧方不稳而影响假体的正确植入;减压时应当彻底切除病变间隙的后纵韧带，既方便彻底减压又可观察硬膜囊情况，并有助于病变间隙的撑开以利椎间终板的处理以及人工假体的准确测量，同时也较好地避免假体后方骨化而出现自发性融合。处理终板时应当把握好尺度，终板锉使用太轻不能使穹隆面锉成平面，假体难以与之嵌压，影响接触面的融合;使用过度将破坏皮质骨，有引起假体沉降的可能［9－10］。单节段人工颈椎间盘操作步骤相对简单快捷，临床使用效果较好，本组22例行人工颈椎间盘置换术治疗的单节段颈椎间盘突出症患者均取得较好的早期效果，安全可靠，术后恢复快，能有效解除神经压迫，缓解症状，能够保持颈椎活动度，具有重建关节的潜力，可避免手术节段丧失运动功能，避免了术中植骨。

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