超声内镜联合内镜下黏膜剥离术诊治贲门癌前病变与早期癌症的应用

胡文江，向良宏，沈小平

(湖北省建始县人民医院 消化内科，湖北 建始，453300)

早期消化道肿瘤多数无典型临床症状及体征，相当多的患者一经发现已到晚期，失去了最佳治疗时机。研究［1］发现，贲门癌进展期患者疗效差，其5年生存率也只有35%左右，而早期贲门癌患者术后5年生存率则高达90%以上。早期发现、诊断并治疗对于提高贲门癌预后，改善其生命治疗具有十分重要的现实意义。随着内镜技术的发展，EUS(超声内镜)与ESD(内镜下黏膜剥离术)已逐渐应用于贲门癌的早期诊断与治疗［2］。为研究EUS 联合ESD 在贲门癌前病变与早期癌症中的应用效果，为临床早期诊断治疗贲门癌前病变与早期癌症提供依据，本院于2009年1月—2010年1月展开EUS 联合ESD 诊断治疗贲门癌前病变与早期癌症研究，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月—2010年1月在本院接受治疗的贲门位病变患者56例，男38例，女18例，年龄42～76岁，平均年龄(54.52±2.55)岁。所有患者均经CT、MRI 及病理学确诊。纳入标准:ESD 适应证患者;签订知情同意书患者。排除标准:凝血功能障碍患者;心肝肾等重大脏器疾病患者;肿瘤侵犯深部及远处转移患者;血液系统疾病患者;精神病、孕妇、危重症等特殊人群;未签订知情同意书患者。本研究均经患者及家属知情同意，与患者及家属签订知情同意书，并报本院伦理委员会备案处理。ESD 适应证［3］:直径＞2 cm 级别较高上皮内瘤变;合并溃疡且伴有直径≤3 cm的已分化黏膜内癌;无溃疡且伴有已分化黏膜内癌;无溃疡且伴有直径＜2 cm 的分化水平较低黏膜内癌。

1.2 方法

1.2.1 EUS 检查:对胃镜下黏膜隆起、粗糙、糜烂、色泽变化、浅层溃疡以及易出血患者，先以生理盐水或西甲硅油+生理盐水反复冲洗，直至将黏膜表面的黏液、血液冲洗干净，先以HER(高清内镜)于NBI(窄带成像内镜)下观察毛细血管及腺管开口，发现异常后转行EUS 检查，将脱气水注入到活检孔中，插入微探头(频率15.0、20.0 MHz)，于病灶位水充盈后开始扫查。

贲门癌前病变及早期癌判断标准［4］:黏膜层、黏膜基层不规则，肌层增厚，黏膜下层完整，提示黏膜层存在癌前病变及早期癌;黏膜下层不规则，变薄，回声不均匀，无中断，且固有肌层未见受压狭窄，提示黏膜下层存在癌前病变及早期癌;固有肌层黏膜下层中断，点状高回声，且浆膜层光滑，提示固有肌层存在癌前病变及早期癌。

1.2.2 ESD 治疗:首先清洁病灶表面，以电子胃镜仔细观察病灶的范围，于病灶边缘0.5 cm 范围内以氩气刀探点做出电凝标示。将肾上腺素与甘油果糖混合液多点注射于病灶及病灶周围黏膜下，每点注射2 mL，对病变抬举征阳性患者，以Duel 刀沿标记点将黏膜下层切开，并于病灶下方剥离黏膜下层，为保证肌层与病变黏膜分离，剥离时需黏膜下多次注射肾上腺素与甘油果糖混合液(1∶ 10000 的肾上腺素+10%的甘油果糖)，切除肿瘤及内镜下活检后，对肿瘤性病理检查。剥离完全后，认真观察创面，若存在残留、穿孔或者出血，则行APC(氩离子束凝固术)处理残留组织，以电凝、氩气止血等方式处理出血创面。

1.2.3 术后处理:术后3～5 d 焦痂自然脱落，并形成溃疡，3 周左右愈合，为此术后需常规使用抗生素及止血药物，术后1 d 严禁饮食，并观察患者是否出现恶心、腹胀、腹痛、黑便等情况，术后2 d 未见恶心、腹胀、腹痛、黑便者，可给予流质饮食，术后3 d 给予半流质饮食，观察患者是否发生迟发性并发症，一经发现需立即对症处理。术后30、90、180 d 行HRE 复查，以后每6 个月复查1次。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件统计分析，计数资料以例数、百分比表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变性质

术前行EUS 检查，提示所有患者贲门黏膜均发生病变，其中级别较高上皮内瘤变73.21%(41/56)，黏膜内癌23.21%(13/56)，黏膜下层癌3.57%(2/56)，无淋巴结转移现象发生，三类病变发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

对照术前EUS 检查与术后病理检查结果，级别较高上皮瘤变EUS 检查准确率为82.93%，黏膜内癌EUS 检查准确率为69.23%，黏膜下层癌EUS 检查准确率为50.00%。术前检查和术后病理检查总吻合率为83.93%(47/56)。2例病变已超过黏膜下层患者术后病理检查肿瘤基底部存在癌残留，后转外科继续行手术治疗，其他患者肿瘤基底部无癌残留，且淋巴结也未见侵犯。见表1。

表1 术前EUS 检查与术后病理检查结果比较

2.2 手术相关

病灶直径0.51～3.03 cm，病灶平均直径(1.72±0.12)cm，剥离单病灶患者51例，双病灶患者5例，手术时间38～110 min，平均手术时间(73.24±2.54)min。其中38例患者术中出血较多，经相关处理出血停止，术后未见其他严重并发症，术后除2例转行外科治疗患者外，其他患者均于7～11d好转出院，平均出院时间(8.45±0.43)d。

2.3 随访结果

随访3年期间，除2例转行外科治疗及3例死亡患者外，其他51例患者均获得3年随访，其3年存活率为94.44%(51/54)，死亡率为5.56%(3/54)。

3 讨论

贲门癌前病变与早期癌多位于黏膜下层内，尚未有累及固有肌层的恶性病灶。由于病灶小且部位特殊，贲门癌前病变与早期癌常规检查常易漏诊，EUS 可使超声探头近距离探查贲门发生病变的部位，缩短传导途径，降低超声衰减，提高图像分辨率，从而有效提高了小微病灶的阳性检出率［5］。EUS 检查可清晰观察到消化道壁不同的层次结构，能够准确掌握恶性病灶的大小、内部回声、浸润深度、是否浸润至浆膜外、周围淋巴结及其附近脏器，进而对贲门癌前病变与早期癌进行准确判断。相对EMR(内镜下黏膜切除术)，ESD在切除较大病变方面具有一定的优势。由于透明帽及圈套器的限制，EMR 在切除病灶时需分次切除，这样就增加了病灶残留的可能。而ESD 则是在内镜下通过病灶的边缘切开，并直达黏膜下层，通过黏膜下层把早期的肿瘤病灶及病灶下正常黏膜下层逐层剥离，进而达到完整切除病灶目的的治疗方法。近年来，随着内镜技术的不断发展，联合使用EUS 与ESD 早期发现并治疗贲门癌前病变与早期癌已逐渐成为现实。

Icolftti G 等［6］研究发现，EUS 检查对贲门癌前病变与早期癌的诊断准确率高达85%。袁丽等［7］将EUS 应用于贲门癌前病变与早期癌检查，并将诊断结果与病理检查结果相对照，研究的结果略高于Icolftti G 等研究结果，对于早期黏膜层癌前病变与早期癌的诊断准确率为89.5%。尔丽绵［8］将EUS 应用于贲门癌前病变与早期癌的诊断，其准确性、特异性及灵敏度分别为85.9%、71.9%、90.3%，且能够准确判断＜2 cm 病灶的性质。本研究中，术前检查和术后病理检查吻合率为82.93%，与上述学者研究结果较为一致。Deprez PH 等［9］研究发现，ESD 治疗消化道病变，不但创伤小，可以达到和外科手术相同的疗效，且患者术后生活质量也较高。本研究结果表明，EUS 联合ESD 诊断治疗贲门癌前病变与早期癌症，的确可以达到早期诊断治疗，改善患者预后的目的。

本研究中，与术前行EUS 和组织病理结果相比较，术后病理检查有2例患者病变已超过黏膜下层，其原因可能和探头分辨率低，难以发现黏膜下层微小浸润灶有关。术后病理检查2例黏膜下层癌患者病变仅达黏膜层。究其原因主要有:呼吸动度影响贲门病灶活检、活检后病灶炎性修复之后的纤维化、炎性细胞浸润等都会对黏膜下层的结构造成影响，致使回声发生变化，层次不清，发生误诊。为避免此类现象发生，应尽量减少活检取材的块数与次数［10］;病变位黏膜下层丰富的血管易形成微影，对EUS 判断病灶浸润深度造成影响，出现误诊，为避免此类现象发生，可适当增加EUS 检查的次数;活检之后炎性修复时间较短，局部炎性反应对EUS 判断病灶浸润深度造成影响，出现误诊。为避免此类现象发生，活检后可行抑酸治疗，待炎性修复完成后再行检查［11］。

尽管ESD 诊断治疗贲门癌前病变与早期癌症具有一定的优势，但是存在着十分严格的适应证，术中不但手术时间相对较长，需要充分预防出血，保持清晰的操作视野，而且术后并发症发生率高，所有这些均要求操作者具有较高的内镜操作技术［12］。

［1］张春霞，董杰.胃癌前病变及早期胃癌诊治的进展［J］.世界华人消化杂志，2014，22(10):1365.

［2］杨惠珍，张立玮.食管胃结合部癌前病变和早期癌的研究进展［J］.中华临床医师杂志:电子版，2014，1:136.

［3］徐琳，王峰.腹腔镜和内镜双镜联合技术在胃肠道病变中的应用现状［J］.中华消化内镜杂志，2012，2:55.

［4］郭硕.高发区同时性食管贲门多原发早期癌及癌前病变人群与内镜特征分析［D］.河北医科大学，2013.

［5］尔丽绵，张立玮，徐志彬，等.高频超声内镜在食管癌高发区早期癌及癌前病变诊治中的价值［J］.中国肿瘤临床，2012，16:1201.

［6］Icoletti G，Giugliano G，Pontillo A，et al.Staging of esophageal of carcinoma:endoscopic ult rasonography［J］.Endocrinol Invest，2005，30(4):357.

［7］袁丽，张立玮，尔丽绵，等.超声内镜在早期贲门癌及癌前病变治疗中应用价值［J］.中国内镜杂志，2013，19(04):372.

［8］尔丽绵，张立玮，徐志彬，等.超声小探头对高发区早期食管癌及癌前病变术前治疗的评估及其影响因素［J］.中国内镜杂志，2013，19(03):239.

［9］Deprez P H.Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors［J］.Endoscopy，2011，43(11):966.

［10］王士杰，吴明利，张立玮，等.内镜切除治疗在早期食管癌和贲门癌及其癌前病变中的应用价值［J］.中华肿瘤杂志，2008，30(11):853.

［11］张志宏.EMR 与ESD 治疗胃食管早癌及癌前病变的疗效观察［D］.山东大学，2011.

［12］徐子迅.内镜黏膜切除术治疗早期食管癌和癌前病变的价值［J］.中国实用医药，2012，7(25):12.