内镜止血技术在上消化道出血中的临床实践

李建周，仲盛年

(1.青海省西宁市第二人民医院 消化科，青海 西宁，810003;2.青海大学附属医院 急诊科，青海 西宁，810001)

上消化道出血是消化内科常见急症之一，包括非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。非静脉曲张性出血是指血管畸形、上消化道黏膜炎症、消化性溃疡、上消化道肿瘤等消化道非静脉曲张破裂引起的出血，主要出血部位包括胰胆管、胃十二指肠、食管等;静脉曲张性出血是指由于肝门静脉高压导致胃底静脉、食管静脉从等曲张，血压上升或进食致静脉破裂而引发出血［1－2］。临床中，上消化道出血常采取止血、扩容及抑制胃酸、保护胃黏膜等内科综合治疗，随着内镜技术的发展，内镜治疗因其能够提高止血效果、降低二次手术率而引起广泛重视［3－4］。本文观察了内镜止血治疗上消化道出血的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月—2015年2月西宁市第二人民医院收治的上消化道出血患者106例为研究对象，均有相应的临床症状并经胃镜及便隐血试验等实验室检查确诊;经医院伦理委员会批准，所有患者及(或)家属知情同意。其中男72例，女34例;年龄32～76岁，中位年龄51岁;出血原因包括食管静脉曲张17例，消化性溃疡54例，急性胃黏膜病变20例，胃恶性肿瘤9例，应激性溃疡出血3例，胃息肉1例，原因不明2例。所有患者分为观察组和对照组，每组53例，2组患者的性别、年龄、出血原因等一般资料无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

观察组采用内镜下止血治疗，具体如下:治疗前行常规体检，建立静脉液路，有心血管疾病或心电图异常者，进行密切心电监护。根据患者具体情况选择止血方式:①急性胃黏膜病变和消化性溃疡引起的静脉性渗血采用喷洒药物止血。以导管前端对准出血灶，在内镜直视下喷洒8%去甲肾上腺素冰盐水，直至停止出血;②根据出血情况及患者意愿给予注射药物止血。在出血血管周围选择3～4 个注射点，在内镜直视下使用内镜注射针经活检孔道注入1%肾上腺素1～2 mL，总注射量为6～8 mL，观察数分钟无出血后退针;③根据出血情况及患者意愿采用金属钛夹止血。根据创面大小及病灶长度选择钛夹规格和数量，内镜直视下进行结扎后，生理盐水冲去血液，观察数分钟，无活动出血后退镜。治疗后常规禁食，保留胃管，48 h 内间断抽吸胃液观察是否再次出血，同时进行对症治疗，包括给予抑酸和胃黏膜保护药物等。根据疗效判定标准，治疗无效者进行手术治疗。

对照组采用内科综合治疗，包括补充血容量、给予奥美拉唑等质子泵抑制剂、给予血凝酶、6－氨基己酸等止血药物。根据疗效判定标准，治疗无效者进行内镜止血或手术治疗。

1.3 观察指标

观察2组患者的止血有效率和手术率;记录患者并发症发生情况。

1.4 疗效判定

有效:内窥镜下出血停止，患者生命体征平稳，24 h 内未再出现呕血黑便，复查便隐血阴性;无效:24 h 内呕血黑便未停止，或发生再出血，或患者治疗无效死亡。

再出血判断依据:新出现呕血、黑便症状;胃管引流液澄清后复引出新鲜血液，并伴有血压下降、血红蛋白、红细胞计数下降;内镜下证实再出血。

2 结果

2.1 2组有效率、手术率及并发症发生情况比较

观察组止血有效率为92.45%(49/53)。其中采用喷洒药物止血的止血有效率为81.82%(9/11)，1例患者于3 d 内再次喷洒药物成功止血，1例患者改注射药物止血后成功止血;采用注射药物止血的止血有效率为96.67%(29/30)，1例患者于3 d 内再次注射药物成功止血;采用钛夹止血的止血有效率为91.67%(11/12)，1例治疗无效者转外科手术治疗;对照组止血有效率为64.15%(34/53)，显著低于观察组(P＜0.01)。对照组19例止血无效的患者中，84.21%(16/19)行内镜止血成功，15.79%(3/19)转外科手术治疗。2组均未出现穿孔、休克、吸入性肺炎等并发症。

2.2 各因素对不同内镜治疗有效率的影响

Forrest Ⅱ级病变采用内镜止血技术整体效果优于Ⅰ级病变，且Ⅱ级病变采用内镜下喷洒药物治疗有效率高于Ⅰ级病变，差异有统计学意义(P＜0.05);不同Rockall 评分及不同病灶大小内镜止血效果无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各因素对不同内镜治疗有效率的影响［n(%)］

3 讨论

目前，内镜下常见的止血方式包括机械止血、热凝治疗、喷洒药物止血、注射止血、联合止血等［5］。喷洒药物治疗简单易行、效果确切，适用于急性胃黏膜病变、消化性溃疡等导致的静脉性渗血［6］。常用的喷洒药物包括凝血酶、生物蛋白胶、8% 去甲肾上腺素、5% 精氨酸钠溶液等［7］。注射止血的机制包括局部压迫填塞、血管收缩、血小板聚集等［8］，临床上通常采用1∶ 10000 浓度稀释的肾上腺素为注射剂，四点注射，每点注射量为0.5～2 mL［9］。此外，凝血酶、组织干燥剂、纤维蛋白胶、硬化剂、卡络磺钠、氰丙烯酸等也是常用的注射药物［10－11］。有学者［12］对比了喷洒药物和注射止血治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效，结果显示，注射止血组和喷洒药物组总有效率分别为88%、78%，治疗期间不良反应发生率分别为9%、32%，差异有统计学意义。许超贵［13］分别应用内镜下药物喷洒和药物注射治疗非静脉曲张性上消化道出血，并观察患者止血情况、不良反应、血红蛋白水平，认为经急诊胃镜下行药物注射治疗的止血效果比药物喷洒治疗效果更佳，且不良反应发生率更低，2 种治疗方法在血红蛋白水平改善中均效果明显，但经急诊胃镜下行药物注射治疗的改善效果更佳。机械止血包括止血夹、结扎止血、圈套、局部压迫，其中止血夹因其适用于有血管残端的病变和活动性出血而被广泛应用。据报道［14］，内镜下金属钛夹和药物注射治疗非静脉曲张性上消化道出血均安全有效，但钛夹治疗的即时止血率为100%，有效止血率为96.25%，72 h再出血率为3.3%，手术率为2.2%，优于内镜下药物注射治疗。沈永祥等［15］得出了相似的结论，经钛夹止血治疗患者症状消失时间、住院时间均显著短于药物注射治疗，而总有效率显著高于药物注射治疗。

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