非糖尿病性巨大儿发生的相关因素及妊娠结局分析

杨 燕

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 妇产科，湖北 恩施，445000)

巨大儿是指出生时体质量≥4000 g 的新生儿，随着社会经济发展和人群生活水平提高，对应的生育观念也在发生变化。近年来，中国巨大儿发生率呈逐步上升趋势，尤其是非糖尿病性巨大儿的比例［1］。巨大儿不仅增加滞产、手术助产、肩难产、产道损伤、产后出血等的发生风险，还可能导致围产儿窒息、臂丛神经损伤甚至死亡，严重影响母婴安全［2］。除了孕产期问题，巨大儿远期健康同样值得关注，有研究［3］显示，巨大儿可能与其成年后代谢性疾病、心血管事件发生有关。本研究通过回顾性分析2013年2月—2014年2月于恩施土家族苗族自治州中心医院分娩的新生儿临床资料，探讨巨大儿发生相关危险因素以及对分娩结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年2月—2014年2月单胎妊娠的孕妇围产期及娩出胎儿的临床资料，观察期间分娩新生儿2023例，其中非糖尿病性巨大儿122例(6.03%)，设为观察组，其中男64例，女58例。随机选取同期正常分娩新生儿150例，设为对照组，其中男79例，女71例。巨大儿入选标准:足月(37～42 周)单胎，出生体质量＞4000 g，母亲健康;正常新生儿入选标准:足月单胎，体质量2500～4000 g，各器官功能发育成熟。排除标准:①孕期内50 g 葡萄糖筛查确诊妊娠期糖尿病(GDM)产妇及新生儿;②产妇合并症或新生儿发育畸形;③围产期及分娩前一周临床资料和影像学检查不完善者。

1.2 方法

收集2组产妇围产期和新生儿临床资料。产妇资料收集包括:①人口学资料:年龄、体质量指数(BMI)，受教育程度、吸烟史、酗酒史;②产科资料:孕次、孕周、孕期体质量增加、分娩前1 周腹围、宫高、B 超检测胎儿双顶径(BPD)和股骨长径(FL)。新生儿资料收集包括性别和出生时体质量。另外，记录2组母婴妊娠结局，包括剖宫产、胎儿窘迫、产妇产道损伤、产后出血，新生儿1 min 和5 min 阿氏评分(Apgar)等。

1.3 观察指标与评价标准

观察2组产妇一般资料和围产期胎儿相关临床指标，及2组妊娠结局方面的差异。其中，孕产妇围产期体质量增加依据美国医学研究院(IMO)足月单胎孕妇孕期增重指南［4］评价:低体质量:孕前BMI＜18.5 kg/m2，孕期体质量增长12.5～18.0 kg;正常体质量:孕前BMI18.5～24.9 kg/m2，孕期体质量增长11.5～16.0 kg;超重:孕前BMI 为25.0～29.9 kg/m2，孕期 体质量增 加7.0～11.5 kg;肥 胖:孕 前BMI＞30.0 kg/m2，孕期体质量增加5.0～9.0 kg。产后出血定义为:胎儿娩出24 h 内，出血量＞500 mL。新生儿Apgar 评分:4～7 分为轻度窒息;＜4 分为重度窒息。

2 结果

2.1 2组孕产妇一般情况对比

2组在吸烟史、酗酒史和受教育程度方面差异无统计学意义(P＞0.05);观察组年龄、孕前体质量、孕期BMI 显著大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01)。与对照组比较，观察组初产妇比例和产前检查次数较低(P＜0.05或P＜0.01)，孕周较长(P＜0.01)，孕期体质量增加幅度更显著(P＜0.01)。见表1。

表1 2组孕产妇一般资料比较

2.2 2组胎儿临床资料和妊娠结局比较

2组孕产妇宫高、腹围、胎儿BPD 和FL 差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 2组胎儿相关临床资料比较()cm

表2 2组胎儿相关临床资料比较()cm

与对照组比较，＊＊P＜0.01

妊娠结局显示，新生儿体质量观察组显著高于对照组(P＜0.01)。新生儿1 min 和5 min Apgar 评分≤7 分新生儿比例，观察组均高于对照组，其中1 min Apgar 评分≤7 分2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组孕产妇产程和分娩结果比较，观察组在产程延长、分娩方式、软产道损伤、产后出血对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01);观察组胎儿肩难产和锁骨骨折发生比例高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组妊娠结局比较

3 讨论

多项临床研究［5－7］显示，巨大儿发生和孕妇妊娠期糖尿病、孕期体重、过期妊娠等多重因素密切相关，其中妊娠期糖代谢异常是巨大儿发生的高危因素［8］。随着妊娠期糖尿病(GDM)筛查与诊治的积极开展，GDM 相关巨大儿预防干预工作取得显著进展。但由于经济条件提高和人群生育观念改变，孕妇孕期往往摄入过多脂肪和蛋白质，营养补充失衡，体质量增加过快过多，促使胎儿在宫内过度发育。BMI 水平和体质量增加幅度能够反映孕妇营养状况，有研究显示，母亲孕期体质量增加幅度越大，巨大儿发生风险越高［9］，除代谢异常外，膳食结构不合理和缺少运动是主要原因［10］。同时，国外研究［11］指出胎儿体质量与遗传因素之间的关系，母亲一胎为巨大儿，二胎为巨大儿发生风险增加。此外，孕妇年龄、产次和孕周与胎儿体质量也存在关联，本研究发现，相比观察组，对照组产前检查平均次数显著高于观察组，提示定期开展孕期检查和健康干预能够潜在降低巨大儿发生风险。

产期诊断中通过测定胎儿BPD 和FL 等预测胎儿体质量，为选择合适分娩方式提供参考。本研究产后新生儿5 min Apgar 评分差异无统计学意义，提示巨大儿在骨骼、气管等发育方面与正常新生儿无异，但巨大儿由于胎头大且硬，易发生头盆不称，导致第一、第二产程延长;再加上因过胖导致双肩径大于双顶径，增加肩难产发生风险，处理不当可导致严重软产道损伤。本研究中，观察组孕妇产程延长、软产道损伤和产后出血的比例高于对照组，与相关研究报道基本一致［12－13］;Okby［14］研究证明，体质量＞4000 g 的新生儿肩难产发生率约占16.0%，同时肩难产也是臂丛神经损伤主要因素，70%～90%损伤可自愈，极少数会造成永久性损伤［15］，本研究观察组胎儿肩难产和锁骨骨折发生率高于对照组，但无统计学差异，可能和对照组例数偏少有关。另外，分娩时盆底组织损伤可增加产妇产后阴道前壁膨出和子宫脱垂风险;胎头长时间压迫软产道，可造成组织缺血坏死，诱发感染。Cheng 等［16］大样本研究显示，对可能为巨大儿的孕妇在39 周时引产能显著降低剖宫产率，并减少肩难产发生率。有研究提示，与孕周＜40 周相比，孕周≥40 周的巨大儿发生率显著增加［17］，建议应积极采取措施终止妊娠。

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