乳管镜在乳管内病变诊断与治疗中的应用价值

赵亚婷，张景华，王 鹿

(河北省唐山市人民医院 乳腺外科，河北 唐山，063000)

乳头溢液是乳腺疾病最常见的临床症状之一，多为乳管内病变的早期表现。乳腺导管扩张、炎症、乳房囊性增生、乳管内乳头状瘤及乳腺癌等病变都可能引起乳头溢液［1］。目前，乳头溢液常见检测方法主要为脱落细胞学检测、B 型超声检查、乳腺钼靶X 线摄片及乳腺导管造影等［2］，其结果均为间接征象，阳性率通常较低［3］。乳管镜(FDS)可通过直接观察乳管内病变，直视下放置定位针以准确判断乳管内病变位置，明确乳头溢液病因及导管内占位性病变的性质。提高早期乳腺癌的检出率，并可指导乳管扩张及乳腺炎性病变的乳管内介入治疗［4－5］。本研究对行FDS 检查的147例乳头溢液患者的临床资料进行回顾性分析，以评价FDS 在乳头溢液诊治中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月—2014年9月就诊的行FDS 检查的乳头溢液患者147例，入选标准:①临床体检时未触及肿瘤;②乳腺钼靶、B 超检查未发现明显阳性征象，但需排除乳管内占位性病变;③非哺乳期女性，年龄19～74岁，平均(37.7±2.9)岁;病程4 d～7年。其中，淡黄色性溢液69例(46.9%)，血性溢液18例(12.2%)，白色乳汁样26例(17.7%)，无色清水样溢液34例(23.1%);单侧溢液129例(87.8%)，双侧乳头溢液18例(12.2);单孔溢液114例(77.6%)，多孔溢液33例(22.4%)。

1.2 方法

1.2.1 FDS 诊断:患者取平卧位，患侧乳房常规消毒铺巾、采用4～5 号扩张器依次扩张找到乳孔后由溢液乳管管口注入2%利多卡因约0.5 mL，6～8 号Bowmann 泪囊探针由细到粗逐步扩张乳管，同时注入少量生理盐水冲洗乳管，沿扩张的乳管缓慢插入FDS。检查过程中选择异常开口，寻腔进镜，不断调节乳头和FDS 位置，逐级观察乳管走向、结构、光滑度，获得最佳图像并保存。根据管腔内容物的性质、位置及与管腔关系，作出初步诊断［6］。

1.2.2 FDS 定位及手术处理:经初次FDS 诊断乳管内有新生物，或拟行瘤体及所在区段乳管切除手术者，术前1 d 再次利用FDS 行乳管内病变体表定位以指引手术操作。首先Bowmam 探针逐级扩张溢液乳管开口，FDS 探查，明确肿物位置，由侧孔插入定位导丝于肿物旁并跨越肿物0.3 cm，尾端导丝支撑固定，标示肿物部位，依据FDS 进入的长度确定病变离乳头的距离，乳房皮肤根据所透出的光线标记病变部位［7］。对乳管扩张期无急性炎症活动表现者，依据FDS 诊断潴留物的量镜下注入糜蛋白酶4000～40000 U +庆大霉 素4 万～12 万U 或0.5% 甲硝唑10～50 mL 及生理盐水，溶解、稀释后，挤压排出管腔潴留物，进行灌洗治疗，直至排出液清亮［8］;对已有脂肪坏死或肉芽肿纤维化及脓肿形成者，单发占位性病变采取选择性病变乳管切除术;多发占位则采取病变乳管及其所属小叶切除术;如报告为乳腺癌，按乳腺癌治疗规范治疗。处理结束后，乳头局部给予红霉素软膏，防挤压，24 h 内禁浴。

1.3 观察指标

比较FDS 检察与病理诊断符合情况;统计乳管内占位性病变与溢液性状的关系;对占位性病变患者行FDS 下手术治疗或介入治疗，观察治疗效果。

2 结果

2.1 FDS 下诊断与病理诊断符合情况

FDS 诊断为导管内癌患者，造影显示导管断端不整齐，近侧导管轻度扩张，扭曲，排列紊乱，充盈缺损或完全性阻塞，导管僵硬(图1)。FDS 诊断为乳头状瘤者，造影显示导管断端呈光滑杯口状，近侧导管显示明显扩张，出现圆形或卵圆形充盈缺损，导管柔软、光整(图2)。导管内癌患者病理组织HE 染色见导管内实体性生长，乳头状结构形成假菊形团，肿瘤细胞形态较温和，细胞内外均见黏液分泌(图3)。乳腺导管乳头状瘤图片见球形分支或乳头状上皮细胞团少见，而以边缘不规则的小团状上皮细胞为主(图4)。

图1 FDS 显示导管内癌、浸润性癌患者造影

图2 FDS 显示乳头状次瘤患者造影

图3 导管内癌、浸润性导管癌组织 HE 染色 100 倍

图4 导管内乳头状瘤组织 HE 染色 100 倍

FDS 检查诊断为乳管导管扩张或炎症病变16例(10.9%);乳管内 占位性病变74例(50.3%):其中乳头状瘤52例(70.3%)，乳头状瘤病18(24.3%)，乳腺浸润性导管癌4例。术后经病理证实乳管占位病变78例(53.1%)，其中乳头状瘤52例(66.7%)，乳头状瘤病21例(26.9%)，乳腺导管癌5例(6.4%)。

术前FDS 误诊4例:1例镜下拟诊乳头状瘤病，术后证实为乳腺导管癌;3例镜下拟诊乳头状瘤，术后证实为乳头状瘤病。漏诊4例:2例镜下拟诊慢性乳管炎，1例镜下拟诊乳管导管扩张症，1例镜下拟诊积乳症，术后均证实为乳头状瘤。FDS 乳管内占位性病变诊断灵敏度为94.9%(74/78)，特异度94.5%(69/73)，尤登指数89.4%。

2.2 乳管内占位性病变与溢液性状的关系

乳头黄色浆液性溢液69例，其中占位性病变54例(78.3%)，乳腺浸润性导管癌2例;血性溢液18例，占位性病变16例(88.9%)，乳腺浸润性导管癌2例;白色乳汁样溢液26例，乳管内占位性病变6例(23.1%);无色清水样溢液34例，2例FDS 诊断乳管内占位性病变(5.9%)，1例术后经病理证实为乳管浸润性导管癌。黄色浆液性、血性溢液占位性病变概率显著高于乳汁样溢液和水样溢液(P＜0.01);黄色浆液性和血性溢液之间，乳汁样溢液和水样溢液之间无差异(P＞0.05)。

2.3 治疗情况

手术治疗乳管内占位性病变患者78例，采用FDS 于体表定位，行病变乳管切除或乳腺象限、区段切除，1例乳腺导管癌行乳房单纯切除。另9例乳管内乳头状瘤行FDS 下介入冲洗治疗。术后，共3例(3.8%)患者再次手术，2例乳管内乳头状瘤病患者分别于术后4 个月、5 个月，再次发生乳头溢液，FDS 检查见乳管内占位，行病变乳管切除;1例乳腺浸润性导管癌患者行乳腺癌根治术，其余随访至2015年4月未见明显复发或可疑恶性改变。

3 讨论

乳头溢液是乳腺病变中最常见的临床症状之一，既往对乳头溢液的患者多行溢液脱落细胞学检查，流行病学数据显示该法检出率较低，且对乳管内病灶的变化情况无法直接观察［9］;而直接行手术切除进行病理活检，会对病人造成过多的损伤。绝大部分乳腺疾病起源于乳腺导管，FDS 可通过直接观察导管内的病变，根据图像做出诊断，并以此来指导外科手术切除部位及范围［10］，本研究对147例伴有乳头溢液的患者行FDS 检查，结果与病理诊断比较，FDS 诊断灵敏度为95.1%，特异度94.7%，尤登指数89.8%。表明FDS 作为一种可直视观察病变乳管的新方法，能够发现乳腺X 线检查及乳腺彩超等不能发现的广泛癌前病变和导管内癌成分，提高乳腺疾病诊断率。

乳头溢液的性状可分浆液性、血性、水样、乳汁样及脓性等。有研究者认为临床对血性及浆液性溢液的病例应引起高度重视，尤其是50岁以上妇女，血性溢液恶变率高［11－12］。本研究结果黄色浆液性溢液69例，乳管内占位性病变率为78.3%;血性溢液18例，16例诊断为乳管内占位性病变，分别有2例诊断为乳腺导管癌。因此，临床上对黄色浆液性、血性溢液的患者需引起高度重视。

FDS 技术在乳头溢液的诊断方面已得到广泛的临床应用，而其在临床治疗上的应用，是近期临床研究的活跃领域［13］。由于FDS 具有精确定位的特点，有研究认为［14］FDS 直视下放置定位针有利于精确判断乳管内占位性病变位置，明确乳腺恶性疾病在乳管内的累及范围，提高病检的阳性率，避免误切或漏切，做到早诊早治。本研究中在FDS 下，对78例乳头溢液可疑乳管内占位性病变患者行手术切除或介入冲洗治疗，随访至今仅3例发生复发，有效率为96.2%(75/78)，高于文献报道的传统手术有效率［15］，表明FDS 下定位切除手术、介入治疗较传统手术具有优势，值得推广。

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