加速康复外科理念在食管癌患者围手术期的应用价值

陈　山　谷电雷

作者单位:244000 安徽省铜陵市人民医院



加速康复外科理念在食管癌患者围手术期的应用价值

陈山谷电雷

作者单位:244000 安徽省铜陵市人民医院

【摘要】目的探讨加速康复外科理念在食管癌患者围手术期的应用价值。方法按照入院时间顺序将100例食管癌患者随机分为实验组(n=50)(采用加速康复方案)与对照组(n=50)(采用传统治疗方案)。通过观察2组患者术后胃肠道功能恢复情况、并发症发生率及住院费用，并通过检测手术前1天、术后第1天、第7天2组患者的营养指标及免疫指标，对加速康复外科理念在食管癌患者围手术期的应用进行探讨。结果与传统治疗方案相比，加速康复外科处理措施可以促进胃肠功能恢复，术后首次排气时间明显提前(P<0.05)；术后第7天的营养指标(血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)明显高于对照组，住院费用明显低于对照组，2组对比，差异均有统计学意义。结论加速康复外科方案在食管癌患者围手术期的应用效果较传统治疗方案好，可应用于临床。

【关键词】加速康复外科;食管癌;应用

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:580～582)

加速康复外科(fast track surgery,FTS)理念最早被丹麦外科医生Kehlet于20世纪90年代提出[1]，近年来，欧洲、美国等许多国家将加速康复外科理念应用于临床，并取得了理想效果[1]。我国是发展中国家，由于经济、医疗等条件不足，目前仍是国际上食管癌高发病区，每年新发的30万食管癌病例，约有半数发现于我国。食管癌患者术前常处于热量不足、负氮平衡状态，加上手术创伤及术后长期禁食、持续胃肠减压，患者往往有营养障碍、免疫功能下降。现我国已将加速康复外科理念应用于食管癌术后早期肠内营养支持治疗中[2]，并取得较好疗效。本文对加速康复外科方案应用于食管癌患者围手术期的效果进行综合分析。

1资料与方法

1.1一般材料

2011年1月至2014年1月，收集我院收治术前诊断为食管癌并需手术治疗的患者100例(年龄<70 岁,无严重心肺血管疾患,无严重糖尿病,无严重脊柱畸形,无凝血机制异常,无进食梗阻，术前未行放化疗)，男性66例，女性34例，年龄46～69岁，平均年龄59.6岁。信封法将患者随机分为实验组、对照组，各50例。2组性别、年龄构成及病变分期方面比较无统计学差异(表1)。入选的患者入组前均取得患者、家属、医学伦理会的知情同意。

表1　2组患者一般资料

1.2FTS术前处理措施

1.2.1心理准备术前医护人员积极与患者及家属沟通，通过耐心讲解食管癌的发病原因、诊疗技术的发展和手术方式，以及手术后可能出现的并发症及术后应对措施、术后各恢复阶段大约所需要的时间及各种可加速患者康复的方法，鼓励患者尽早经口进流食和早期活动的建议和措施等，使患者适当消除紧张感，缓解术后疼痛，使患者更好的配合治疗，促进术后康复。

1.2.2生理准备由于食管癌患者术前长期进食不足，常有水电解质平衡失调；另外，由于长期营养障碍，患者术前机体感染的发生率较高，因此术前预防机体感染的发生，补充氨基酸、脂肪乳、蛋白质等营养支持治疗极其重要。对术前合并有内科疾病，如心脏疾病、肺部感染、肝肾功能不全或者有糖代谢紊乱的患者，术前积极改善各脏器功能，将血糖调整到最佳状态。对于吸烟患者，术前禁烟2周、练习吹气球，锻炼肺功能以降低术后呼吸系统并发症的发生率。对照组患者采取常规生理准备。

1.2.3肠道准备术前1天禁正常饮食，手术前晚22:00口服和爽清肠剂进行灌肠[3],术前2～3 h口服5%葡萄糖500 ml。碳水化合物的补充及各种微量元素的摄入可适当降低术后胰岛素抵抗发生率而不增加术后误吸率[4]。对照组患者术前1天常规禁食水。

1.3术中处理措施

①术中注意加强保温措施，腹腔冲洗尽量选择37 ℃～40 ℃温盐水，术中输液使用输液加温器，使输入液体温度接近于正常体温；②实验组在麻醉方面要求较高，麻醉不仅作用于手术过程，还可缓解术后患者的疼痛，促进机体各脏器功能的恢复；因此术中麻醉医师严密观察患者生命体征，麻醉后密切观察复苏后患者的意识状态，避免术后的副反应及早期并发症、加速术后各脏器功能的恢复和消化道的重建等。另外，对食管癌手术采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，可减少全麻药的使用量，术后还可通过硬膜外给药止痛，促进快速康复[5]。对照组术中处理措施同实验组。

1.4FTS术后处理措施

①术后通过硬膜外导管泵注镇痛剂罗哌卡因100 g/L 15 ml+舒芬太尼0.05 mg+生理盐水85 ml；②术后第1天拔除尿管，以减少尿路感染发生率；③术后早期给予促进胃肠功能恢复的治疗措施，如开塞露塞肛，排气后如无其他不适，可于术后第3天拔除胃管。④术后第1天肛门排气后可通过胃管注入少量糖盐水，以促进胃肠功能进一步恢复，术后第2天可酌情增加消化道的能量摄入，术后第5天经口进流食，术后第7天进半流食；⑤患者术后麻醉复苏清醒、生命征平稳，可协助患者取坐位，逐渐增加床上活动量，尿管拔除后，可下地活动，以预防肺部感染及双下肢深静脉血栓的形成。

对照组术后静脉止痛泵连续止痛 36～48 h(吗啡2 mg/kg+0.9%氯化钠100 ml),术后第 2天拔出留置导尿管,第4～5天待患者肛门排气后可拔出胃管。术后第1天嘱患者床上坐位，适度活动双下肢,第2天适当下床活动,之后逐步增加下床活动次数。术后第2～3天可经鼻胃管注入糖盐水500 ml，第4天经胃管注入糖盐水和肠内营养乳剂各500 ml,术后第5天始根据患者耐受情况适量增加肠内营养乳剂的用量,注意肠外营养支持+静脉补液治疗。术后第 7天患者可经口进流食,第 11天改用半流食,根据患者病情安排出院时间。

1.5观察指标

记录2组患者术后首次排气、排便时间，术后第1、7天的营养指标(血清总蛋白、白蛋白)，切口愈合时间，住院时间以及住院总费用。

1.6统计学处理

2结果

2.12组患者术后一般资料比较

实验组术后首次排气、排便时间，切口愈合时间，住院时间及住院总费用与对照组相比，差异均有统计学意义(表2)。

±s)

2.22组患者术后第1、7天营养指标比较

实验组术后第1、7天血清总蛋白、白蛋白丢失均较对照组少(P<0.05)，见表3。

±s)

2.32组患者术后并发症发生比较

2组患者术后早期出现吻合口瘘的情况：实验组0例，对照组2例。胸腔出血的发生比较：实验组0例，对照组1例。术后早期腹胀情况的发生比较：实验组1例，对照组5例。肺部感染：实验组0例，对照组7例。实验组术后并发症的发生率均低于对照组。

3讨论

FTS理念的主旨是“以患者为中心”，本意是加速术后患者的康复，减少术后并发症的发生，以降低住院时间及住院费用。本文通过对外科专业FTS理念实施的经验总结，结合食管癌疾病发病部位及治疗方案的特殊性，根据实际情况制定并实施食管癌FTS的治疗方案。本研究数据提示：实验组术后首次排气时间、首次排便时间均明显早于对照组；术后营养状况、住院时间均优于对照组，说明本方案适用于食管癌围手术期的治疗。

传统的食管癌手术遵循术前禁食的原则，原因是防止术中、术后误吸而导致坠积性肺炎的发生。近年有文献报道，进普通饮食后6 h胃即可排空，进流食后2 h即可排空。术前禁食会大大增加术后机体应激性反应的发生率[6],而且食管癌患者术前常有进食困难现象，容易发生水电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况，而术后大量液体输入，会增加心脏负荷，甚至导致心衰。本研究患者术前2 h口服5%葡萄糖500 ml，不仅大大提高了患者对食管癌手术的耐受能力，而且减少了术后由于胰岛素抵抗而导致血糖不稳的发生。

低温会导致复温过程中机体产生应激反应。FTS方案中术中注意保暖处理，具体措施为病房、手术室温度适宜，静脉输液时使用输液加温器及冲洗腹腔时尽量使用温盐水等，这样可以大大减轻患者术后应激反应。

传统的食管癌手术常采用全身麻醉，而全麻药物大多经肝、肾代谢，且全麻剂量过大可导致复苏延迟，从而明显增加肺部感染发生，且延长肠麻痹时间。肺部感染会使机体处于缺氧状态，从而使切口愈合速度减慢甚至影响机体的康复。本文中FTS方案选择全身麻醉联合使用硬膜外麻醉，全身麻醉可达到满意的麻醉效果，硬膜外麻醉药物的应用，可减少术后阿片类镇痛药物的使用，另外，硬膜外麻醉方法是通过阻断交感神经的兴奋性，从而减少术中全麻用药，并可大大减轻手术应激反应,从而降低术后并发症的发生率。

术后患者常出现切口疼痛症状，传统的术后止痛作用是使用阿片类药物，如吗啡等，然而阿片类药物常会抑制患者呼吸功能，从而增加肺部感染的发生率。FTS方案中，术后止痛方法是通过硬膜外给药，这样既减少了肺部感染的发生，而且不影响术后胃肠道功能的恢复。

传统的食管癌术后的营养支持常强调肠外营养支持，这样大大增加了肠外营养支持的副作用，而且肠外营养费用较高。FTS提倡早期肠内营养支持，这样既可早期促进胃肠功能的恢复，而且能够维持肠黏膜功能，增强抗感染能力。最近研究表明减少术后输液量可减少并发症的发生、缩短住院时间[7]。FTS方案的早期鼻饲可有效控制静脉输液量，从而减轻心肺负担。

综上所述，FTS方案在食管癌患者围手术期的应用效果好，通过以后FTS理念的推广，会提高食管外科的治疗水平，使更多患者得到有效的治疗。

参考文献

[1]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome〔J〕.Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[2]周建萍,张兰凤,杭小平,等.加速康复外科理念在食管癌术后早期肠内营养中的应用及护理〔J〕.实用临床医药杂志，2010,14(20):5-7.

[3]谢文昆.快速康复外科于腹腔镜下行结肠癌根治术的临床应用价值〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(4):367-369.

[4]李英.健康教育在快速康复食管外科中的作用〔J〕.中国实用医药,2010,5(22):242-243.

[5]王社军,韩庆录,张卫华,等.快速康复食管癌外科的麻醉管理〔J〕.中国医师进修杂志,2010,33(6):33-35.

[6]黎介寿.营养与加速康复外科〔J〕.肠外与肠内营养,2007,14(2):65-67.

[7]Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(2):265-283.

(编辑：甘艳)

Application Value of FTS in Perioperative Patients with Esophageal Cancer

CHENShan,GUDianlei.People’sHospitalofTongling，244000

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value of fast track surgery(FTS) in perioperative patients with esophageal cancer.MethodsIn accordance with the chronological order of admission,100 cases of esophageal cancer were randomly divided into the experimental group (n=50) (FTS) and the control group (n=50) (traditional treatment).Postoperative gastrointestinal function,incidence of complications and hospital costs of the 2 groups were observed,and nutritional indicators and immune parameters of the 2 groups 1 day before operation,1 day and 7 days after operation were detected,the application value of FTS in perioperative patients with esophageal cancer were analyzed.ResultsCompared with conventional treatment,FTS could improve the recovery of gastrointestinal function,and first passage of flatus was early(P<0.05);nutrition indicators (serum total protein,albumin,pre-albumin,transferrin) 7 days after operation were significantly higher than that of the control group,hospital costs were significantly lower than that of the control group,there were significant differences between the 2 groups.ConclusionFTS for esophageal cancer in perioperative period is more effective than traditional treatment,and it can be used clinically.

【Key words】Fast track surgery(FTS);Esophageal cancer;Application

(收稿日期2014-09-09修回日期 2014-12-10)

中图分类号：R735.1

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)04-0580-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.035