宫颈癌腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术的疗效观察

胡玲 姜玲 胡姣 兰艳丽

宫颈癌腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术的疗效观察

胡玲 姜玲 胡姣 兰艳丽

目的探讨腹腔镜下宫颈癌保留神经平面广泛子宫切除术(NPSRH)的可行性、有效性和安全性。方法回顾分析接受腹腔镜NPSRH的ⅠB1期和ⅠB2期的宫颈癌患者的资料。结果输血人数比例与BMI、FIGO分期病理类型有关，手术时间和住院时间与临床病理因素关系不明显。术后均未见明显并发症发生，ⅠB1期和ⅠB2期5年无病存活率及总生存率无明显差异，COX多因素分析发现5年无病存活率和总存活率与FIGO分期无关、与淋巴结转移和新辅助化疗密切相关(P＜0．05)。结论腹腔镜NPSRH手术虽然手术时间较长、失血量增加，但是安全有效及可行的。

腹腔镜NPSRH;宫颈癌;神经保留;手术并发症

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1240～1242)

盆腔自主神经保留被认为是传统宫颈癌根治术后膀胱功能障碍的解决方案［1］，腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术(nerve sparing radical hysterectomy，NPSRH)后膀胱功能恢复快也被证实［2］。近年来，妇科根治性手术已经快速发展为腹腔镜NPSRH，但大多数研究认为，保留神经的概念是基于开腹根治性子宫切除术［3］。本研究探讨腹腔镜下完成NPSRH的可行性、有效性和安全性。

1 资料与方法

1．1 临床资料

研究对象为125例行手术治疗的FIGOⅠB期的宫颈癌患者，其中FIGOⅠB1为105例，ⅠB2为20例。

1．2 手术方法

28例ⅠB1和18例ⅠB2接受铂类新辅助化疗。所有患者均行腹腔镜下NPSRH手术。手术方法:患者全麻成功后建立气腹，腹腔镜观察腹腔，分离宫颈周围组织，保留必要交感神经和副交感神经等自主神经，同时对病变的淋巴结进行清除处理，对周围神经加以分开并保护。

1．3 观察指标

观察指标包括手术时间、术中失血量、住院时间、淋巴结转移和并发症等情况。

1．4 统计学分析

采用T检验进行子集间差异的比较，χ2检验进行比例间差异的比较，协方差分析评估多变量组间平均值的差异，Kaplan-Meier计算无病存活率和总存活率，对数秩检验确定差异的意义，所有的变量都有意义。用Spss软件对数据进行统计分析。

2 结果

2．1 手术时间、失血量与临床病理因素的关系

年龄较大、BMI较高的患者失血量高于年龄小、BMI较低的患者(P＞0．05)，但手术时间和住院时间无明显差异(P＞0．05)。FIGOⅠB2期的患者在手术时间和失血量上均高于ⅠB1期，但差异均无统计学意义(P＞0．05);鳞状细胞癌、有淋巴结转移和有新辅助化疗的患者在统计学上表现出更多的失血量。输血人数比例与BMI、FIGO分期病理类型有关，手术时间和住院时间与临床病理因素关系不明显(表1)。

表1 腹腔镜下NPSRH治疗宫颈癌的手术情况分析

2．2 并发症及预后

本组宫颈癌患者行腹腔镜NPSRH术后均未见膀胱功能障碍等发生。在5年随访期中，125例患者中有7例复发(ⅠB1:n=9，ⅠB2:n=4)，其中6例死亡(ⅠB1:n=3，ⅠB2:n=3)。105例ⅠB1患者中，3例死亡，96例无病存活，6例带病存活。20例ⅠB2患者中，3例死亡，16例无病存活，1例带病存活。宫颈癌ⅠB1和ⅠB2期患者的5年无病存活率分别是91．4%和80．0%，5年总存活率分别是97．1%和85．0%。

2．3 生存期与临床病理因素的关系

采用COX多因素分析发现本组宫颈癌患者5年无病存活率和总存活率与FIGO分期无关，与淋巴结转移和新辅助化疗密切相关(P＜0．05)(表2)。

表2 5年无病存活率和总存活率相关临床病理因素

3 讨论

对年轻妇女宫颈癌患者来说，根治性手术治疗优于放射治疗，因为放射治疗会引发阴道、肠道、膀胱纤维化和瘘［4］，然而，经典的根治性子宫切除术发展进步到了微创和神经保留技术，微创和神经保留手术可以提高患者术后的生活质量。本研究显示了腹腔镜NPSRH具有手术时间长、失血量相对较多，且需要输血的患者较多等特点。腹腔镜NPSRH会发生输血率高、失血量较多、手术时间较长的原因，可能腹腔镜NPSRH的技术对医生要求太高、医生缺少经验。近年来，随着技术的改进和手术经验的积累，腹腔镜NPSRH手术输血率高、失血量较多、手术时间长等得到了很好地改善［5］。腹腔镜NPSRH要进行尿路、膀胱子宫韧带后叶膀胱静脉、膀胱阴道和下腹下神经丛

的直肠分支的解剖［6］，虽然进行尿路和神经血管的精密解剖时没有出现泌尿系统并发症和大出血，然而腹腔镜NPSRH造成的组织创伤会增加手术并发症的发生率。从Waldeyer鞘分离输尿管并且剥离神经的血液供应，医生对输尿管剥离的不熟练可能会导致持续性肾积水［7-9］。随着科技的进步及手术医生的熟练程度提高，腹腔镜NPSRH的失血量、手术时间、盆腔淋巴结转移数目都与以往研究中无神经保留的腹腔镜根治性子宫切除术相近［10-13］。腹腔镜NPSRH的局限性在于手术并发症和生存率，这些问题是需要解决的，我们除了积累医生的经验外，还需要改善手术技术和腹腔镜器械。此外，研究表明术前新辅助化疗可以提高生存率并降低手术并发症发生率等［14-15］。

宫颈癌行根治术后最大的并发症在盆底神经切除后相关功能性并发症，最常见的并发症为膀胱功能障碍，目前的研究表明宫颈癌根治术后膀胱功能障碍的并发症发生率高达30%，极大影响了女性术后恢复及远期生活质量，故降低宫颈癌根治术后并发症发生率对提高患者生存质量具有重要作用。保留神经平面手术目前被认为是能保留相关神经支配脏器功能的最佳方法，与胰腺癌腹膜后神经浸润不同，宫颈癌尽管存在可能盆底神经丛浸润，但其发生率不高，保留盆底神经不增加肿瘤的残存率，反而保留了神经功能支配而降低膀胱功能障碍等发生率。本研究中，行腹腔镜NPSRH术后未见膀胱功能障碍发生，表明腹腔镜NPSRH治疗宫颈癌具有并发症发生率低等优点，值得在临床上广泛推广使用。值得注意的是，目前腹腔镜NPSRH多适用于早期患者，对中晚期宫颈癌患者，因肿瘤侵犯范围广，腹腔镜手术可能无法完全清除肿瘤。

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Study on the Effect of Laparoscopic Nerve Plane Sparing Radical Hysterectomy for Cervical Cancer

HU Ling，JIANG Ling，HU Jiao，et al．First Hospital of Qingshan District，Wuhan，430080

ObjectiveTo explore the feasⅠBility，effectiveness and safety of laparoscopic nerve plane sparing radical hysterectomy(NPSRH)for cervical cancer．MethodsClinical data of 125 patients with cervical cancer in stageⅠB1 andⅠB2 who underwent laparoscopic NPSRH was analyzed．ResultsThe ratio of blood transfusion were correlated with BMI and FIGO staging．The operating time and hospitalization time were not correlated with clinical factors．5-year disease-free survival and overall survival rates of stageⅠB1 andⅠB2 cervical cancer had no significant difference．COX multivariate analysis showed that 5-year disease-free survival and overall survival rates were not correlated with FIGO staging，but correlated with lymph node metastasis and neoadjuvant chemotherapy．ConclusionLaparoscopic NPSRH is safe and effective，although it has long operating time and bigger blood loss．

Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy;Cervical cancer;Nerve-sparing;Operation complications

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．041

R737．33

A

1001-5930(2015)08-1240-03

2014-09-07

2015-06-05)

(编辑:甘艳)

430080湖北武汉市青山区第一医院妇产科(胡玲，姜玲，胡姣);441021湖北襄阳市中心医院(兰艳丽)

兰艳丽