标准化肾肿瘤影像解剖特征与手术方案关系的研究

王耀一 张月 赵御森 胡振顺

标准化肾肿瘤影像解剖特征与手术方案关系的研究

王耀一 张月 赵御森 胡振顺

目的探讨标准化肾肿瘤影像解剖特征与其手术方案的关系。方法202例T2期肾肿瘤患者，其中根治性切除术(RN)122例，部分肾切除术(PN)80例。中位随访41．5个月。Kaplan-Meier分析比较整个队列和RENAL得分≥10和＜10患者的总生存(OS)，癌症特异性生存(CSS)和无进展生存期(PFS)。采用Cox比例风险分析PFS和OS的相关性。结果RN患者和PN患者的RENAL评分无显著差异。RN和PN5年PFS分别为69．8%和79．9%(P= 0．115)，CSS分别是82．5%和86．7%(P=0．407)，OS分别为80．0%和83．3%(P=0．291)。Cox回归显示手术方式的不同与PFS无相关性。RENAL评分≥10分患者的PFS更短(风险比6．69，P=0．002)。Kaplan-Meier分析RN患者和PN患者PFS无组间差异，RENAL得分≥10和＜10患者的PFS无组间差异。其次，OS在T2a和T2b肿瘤患者之间无差异; RENAL得分≥10的患者更容易死亡或死于其他病因(P＜0．001)。结论PN手术可能对T2期肾肿瘤患者有效。

肾细胞癌;无病生存期;RENAL评分;无进展生存期;肾切除术

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1229～1233)

肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)是小肾细胞肿瘤的首选方案(small renal masses，SRM)。然而，PN对于较大肿块的作用尚不清楚。PN对SRM患者产生的效果与根治切除术(radical nephrectomy，RN)的结果相当，可能比RN更好地长期保存肾功能，因此，可以提高总生存率(OS)［1］。目前，PN对OS的影响颇具争议，前瞻性随机试验已经显示肾肿瘤患者采用RN和PN两种手术方案的OS基本无差异。由于RENAL评分与手术类型和肿瘤组织学相关，它可用于比较RN和PN的手术结果，对手术方案的选择性提供了一定的支持［2］。因此RENAL评分代表解剖模型可以校正肿瘤解剖学，并作为选择PN或RN手术方案的依据。本文研究了标准化肾肿瘤影像解剖特征和手术方案选择的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

202例T2期肾肿瘤患者均经CT检查进行初步评

估，包括身体检查、实验室检查、影像学确诊或MRI和胸部影像学(X射线/CT)扫描。排除标准:转移性疾病，瘤栓及尿路上皮肿瘤。其中根治性切除术(RN) 122例，部分肾切除术(PN)80例。中位随访41．5个月。RN组患者男性77例，女性45例。平均年龄(58 ±9．0)岁，BMI均值(29．2±5．1)kg/m2，CT扫描肿瘤平均直径(10．2±2．7)cm，其中高血压患者73例，糖尿病24例，冠状动脉疾病5例，T2a期78例，T2b期44例，术前肌酐中位数(IQR)1．0 mg/L。PN组患者男性54例，女性26例。平均年龄(58±12．9)岁，BMI均值(30．1±4．6)kg/m2，CT扫描肿瘤平均直径(8．8± 1．6)cm。其中高血压患者59例，糖尿病23例，冠状动脉疾病6例，T2a期62例，T2b期18例，术前肌酐中位数(IQR)1．1 mg/L。

1．2 手术

手术由两位具备复杂PN经验的外科医生执行。术前告知患者PN和RN手术的利弊，由患者自行决定手术类型。PN(80例患者)手术患者中20例(25%)伴有慢性肾脏疾病(CKD)/估算GFR(eGFR)＜60 mL/min/1．73 m2;7例单肾肿瘤和6例双肾肿瘤。29例(36%)患者患有CKD多种危险因素，包括糖尿病(DM)，严重高血压，身体质量指数(BMI)of＞35 kg/ m2，GFR of＜70 mL/min/1．73 m2。RN组20例患者eGFR of＜60 mL/min/1．73 m2;无单肾肿瘤。

1．3 随访

随访期间每6个月行体格检查、实验室检查和胸部影像学检查，RN组每年行腹部CT/MRI扫描检查。PN组前3年每6个月行腹部CT/MRI扫描检查，此后每年一次扫描检查。研究指标为总生存期(OS)，癌特异性存活率(CSS)，无进展生存期(PFS)。进行性疾病(PD)定义为转移或局部复发。

1．4 统计学方法

所有数据应用SPSS 18．0统计软件进行统计分析。两组人口统计学、R．E．N．A．L评分、肿瘤结果采用卡方检验，Fisher精确检验分类变量。Mann-Whitney检验和独立样本t检验连续变量。Kaplan-Meier分析采用对数秩(曼特尔-考克斯)比较PN和RN两组的PFS，CSS和OS;亚组RENAL评分≥10分和＜10分的PFS，CSS和OS;亚组T2a期和T2b期的PFS，CSS和OS。应用Cox比例风险模型分析手术过程和时间与PD，CSS或OS的关联性。P＜0．05认为差异具有统计学意义。

2 结果

高血压病在PN组中较常见(P=0．05)。RN组随访中位时间为47．4个月，PN组为35．1个月(P= 0．209)。

2．1 围手术期结果

围手术期数据和并发症，见表1。PN组行开放性手术者(97．5%)明显多于RN组(62．3%，P＜0．001)。PN组患者手术时间和失血量显著劣于RN组患者。但输血率和住院时间两组相近。术后并发症Clavien≥3级，PN组为14例(17．5%)，RN组为3例(2．5%)，P＜0．001。PN组8例(10．0%)尿漏，3例肾假性动脉瘤，1例胸腔积液，1例临时血液透析，1例重新插管，1例肾周脓肿。RN组1例十二指肠损伤，1例急性肾功能衰竭，1例重新插管。

表1 围手术期结果(例，%)

2．2 肿瘤大小和形态

肿瘤大小和RENAL评分见表2。RENAL评分包括105例RN患者和73例PN患者。术前行CT/MRI检测肿瘤平均大小，PN组平均为8．8 cm，RN组平均为10．2 cm(P＜0．001)。两组RENAL评分比较，无显著性差异(9．9比9．7，P=0．209)。

表2 两组肿瘤大小和RENAL评分情况比较(例，%)

2．3 病理分期与预后

T分期(T1/T2和T3/T4):RN组分别为103例(87．3%)和15例(12．7%)，PN组分别为59例(85．5%)和10例(14．5%)(P=0．824)。RN组28例(23．7%)和PN组10例(14．4%)(P=0．140)出现转移或局部复发(PD)。Kaplan-Meier分析表明OS，CSS和PFS无组间差异。5年PFS RN组为69．8%，PN组为79．9%(P=0．115);5年CSS RN组为82．5%，PN组为86．7%的(P=0．407);5年OS RN组为80．0%，PN组为83．3%(P=0．291)。T2a期和T2b期患者5年OS分别为82．9%和77．4%(P=0．422)，5年CSS分别为85．3%和81．4%(P=0．574)，PFS分别为80．7%和61．6%(P=0．012)。RENAL评分＜10的患者，各项生存指数均高于RENAL评分＞10的患者。

2．4 多变量分析

多元Cox回归模型分析显示，手术与PD、癌症的死亡率(CSM)或各种原因的死亡率(ACM)无相关。然而，RENAL评分≥10与PD((HR)5．31，P= 0．006)和ACM(HR7．55，P=0．008)相关。RENAL评分＜10的患者均未死于肾癌。肿瘤分级不是PD的独立预测因子。亚组分析显示，RENAL评分≥10，肿瘤分级≥3与肿瘤PD(HR2．28，95%CI1．03～5．06，P= 0．042)相关，见表3。

表3 多变量Cox回归与疾病进展CSM和ASM相关的变量分析

3 讨论

PN已成为临床T1期肾肿瘤的推荐治疗方案。PN的手术益处超过了RN方案，且在大型回顾性和人口为基础的研究中已经得到证实。PN保留肾功能，因此理论上可能限制CKD相关的后遗症。还有人认为，肿瘤的大小不应该是PN手术方案的一个禁忌［3］。

本研究的目的是澄清肾肿瘤影像解剖与手术方案的关系［4］。本研究中，RN组23．7%的患者和PN组14．4%的患者出现PD(P=0．127)。RN组患者21．2%死亡，PN组13%的患者死亡。最终采用Kaplan-Meier生存数秩分析RN组和PN组的PFS，CSS和OS生存率，发现没有组间区别。我们报告RN组5年OS为80．0%，PN组为83．3%。总体中位随访41．5个月。以前的研究报告下称PN方案5年OS范围66．0%至84．0%。然而，只有3个前期研究将患者纳入标准限制为肿瘤≥7 cm，但肿瘤方案定为PN，缺乏与RN方案的直观比较且随访持续时间较短(12～28个月)［5］。本研究是唯一直接比较PN和RN手术方案的研究。最重要的是，2组之间的病理分期，组织学和分级是相似的。Jeldres等［6］比较29例T2期患者PN方案与RN方案效果，以控制两组在病理肿瘤分期的显著差异;然而，他们发现PN组与CSM的相关性高于RN组5．3倍。总体来说，本研究中的PN和RN队列有比较相似的合并症，解剖特点，RENAL评分和肿瘤病理［7］。RENAL评分可能对RN或PN的选择性带来一定的影响，因此被列入外科医生选择手术方案的流程［8］。此外，PN组只有25%的患者具有明显的PN手术指征。在最近的其他一系列研究中，PN患者的手术指征高达45-66%，而基准CKD率在RN和PN组相似。

本研究中RENAL评分作为肾肿瘤影像解剖的重要组成部分，其余手术方案具有一定的相关性。病理性T分期(T1/T2和T3/T4)分布:RN组为103例(87．3%)和15例(12．7%)，PN组为59例(85．5%)和10例(14．5%)(P=0．824)。RN组28例(23．7%)和PN组10例(14．4%)(P=0．140)出现转移或局部复发(PD)。Kaplan-Meier分析表明OS，CSS和PFS无组间差异。总体而言，5年PFS，RN为69．8%，PN 79．9%(P=0．115);5年CSS，RN为82．5%，PN 86．7%(P=0．407);5年OS，RN为80．0%，PN 83．3%(P=0．291)。此外，整体生存函数(RN和PN联合)显示，T2a和T2b患者5年OS(82．9%比77．4%，P=0．422)，5年CSS(85．3%比81．4%，P =0．574)，但T2b有较差的PFS(80．7%比61．6%，P= 0．012)。RENAL评分＜10的患者，各项生存指数均高于RENAL评分＞10的患者［9］。根据术前对患者进行的标准化肾肿瘤影像解剖特征，本研究采用的手术方案产生疗效的同时也具有一定的并发症。研究发现PN组患者开放性手术(97．5%)明显高于RN组患者(62．3%，P＜0．001)。PN组患者手术时间和失血量显著高于RN组患者。但输血率和住院时间两组类似。术后并发症Clavien≥3级并发症多见于PN组患者(14例，17．5%)，RN组(3例，2．5%;P＜0．001)。PN组8例(10．0%)尿漏，3例肾假性动脉瘤，1例胸腔积液，1例临时血液透析，1例重新插管，1例肾周脓肿。RN组1例十二指肠损伤，1例急性肾功能衰竭，以及1例重新插管。

RENAL评分包括105例RN患者和73例PN患者［10］。术前CT/MRI测定平均肿瘤大小，PN组平均为8．8 cm，RN组为10．2 cm(P＜0．001)。两组的RE-

NAL评分无显著差异(9．9比9．7，P=0．209)。

总之，PN手术可能对T2期肿瘤有效。得分＜10分比较，RENAL评分≥10且T2期患者与OS负相关。

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Relationship between Standardized Imaging Anatomical Features of RENAL Tumors and Surgical Options

WANG Yaoyi，ZHANG Yue，ZHAO Yusen，et al．The First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou，075000

ObjectiveTo study the relationship between standardized imaging anatomical features of renal tumors and surgical options．Methods202 patients with T2 renal tumors were divided into RN(122)group and PN(80)group，median follow-up was 41．5 months．Kaplan-Meier analysis compared overall survival(OS)，cancer-specific survival(CSS)and progression-free survival(PFS)among the entire cohort and within categories of renal nephrometry score≥10 and＜10．Association between PFS and OS was analyzed using cox-proportional hazard．ResultsThere were no significant differences between PN and RN in clinical T stage and renal nephrometry scores．For RN and PN，the 5-year PFS was 69．8%and 79．9%(P=0．115)，CSS was 82．5%and 86．7%(P=0．407)，and OS was 80．0%and 83．3%(P=0．291)．Cox regression showed no association between surgical options and PFS;a renal nephrometry score≥10 was associated with a shorter PFS(hazard ratio 6．69，P= 0．002)．Kaplan-Meier analysis surgical options showed no difference in PFS for entire cohort or within the renal nephrometry score categories≥10 and＜10．The PFS was better for those with R．E．N．A．L nephrometry scores＜10 vs≥10(P＜0．001) and there had no significant difference in OS between T2aand T2btumors(P=0．012)．Patients with renal nephrometry scores≥10 were more likely to die from disease or other causes(P＜0．001)．ConclusionPN may be effective for T2 renal tumors．

Renal cell carcinoma;Disease-free survival;Renal score;Progression-free survival(PFS);Nephrectomy

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．038

R737．11

A

1001-5930(2015)08-1229-05

2015-01-06

2015-06-20)

(编辑:吴小红)

075000河北北方学院附属第一医院