无创双水平气道正压通气联合吗啡治疗重症胸外伤后呼吸衰竭的研究

杨玉　井学勤　张建伟　王海峰　杨玉静　刘灿

无创双水平气道正压通气联合吗啡治疗重症胸外伤后呼吸衰竭的研究

杨玉井学勤张建伟王海峰杨玉静刘灿

【关键词】重症胸外伤;无创双水平气道气压;吗啡;呼吸衰竭

作者单位: 071200河北省安国市医院胸外科

重症胸外伤极易合并出现多器官的衰竭，尤其是呼吸衰竭( respiratory failure)的发生率较高，病死率高［1］。人工机械通气是重要的支持治疗方法。对于机械通气治疗胸外伤合并急性呼吸窘迫征的多有报道，而对于双水平气道正压通气联合吗啡治疗胸外伤后呼吸衰竭的报道笔者所见较少，本研究在综合基础治疗上应用无创双水平气道正压通气联合吗啡治疗胸外伤后呼吸衰竭取，报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选择2010年3月至2014年3月我院收治的胸外伤113例，严重胸外伤合并呼吸衰竭的25例，发生率21．76%。其中男19例，女6例;年龄19 ～58岁，平均年龄( 36±9)岁;车祸伤9例，锐器伤4例，重物砸伤7例，坠落伤5例。多处肋骨骨折8例，合并肺损伤6例，合并血气胸19例。所有患者行胸腔闭式引流21例。所有患者符合胸外伤后呼吸衰竭的诊断标准［2］:血气胸引流后，鼻导管吸氧状态下血氧饱和度SaO2＜80%，动脉血氧分压PaO2＜60 mm Hg ( 1 mm Hg =0．133 kPa)，和(或)二氧化碳分压PaCO2＞50 mm Hg，呼吸频率＞30次/min。所有患者意识清楚，能理解配合，能够有效清除气道分泌物，面部无创伤，能够耐受口鼻罩通气，血流动力学稳定。

1．2方法

1．2．125例患者均实施无创双水平气道正压通气(美国飞利浦呼吸机BiPAP S/T全自动双水平无创呼吸机)联合吗啡(硫酸吗啡10 mg·ml－1·支－1，青海制药有限公司生产)治疗，并给予综合基础治疗:抗生素、祛痰、激素、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防止其他并发症的发生，同时加强营养支持。

1．2．2无创BiPAP采用口鼻罩进行通气，通气模式为BiPAP S/T ( PSV + CPVP)开始设定吸气压力( IPAP) 10～12 cm H2O( 1 cm H2O = 0．098 kPa)呼气

末压力( EPAP) 2～3 cm H2O，FiO2为30%～50%，潮气量8～12 ml/kg，呼吸频率10～16次/min，I∶E = 1∶( 1．5～2)。逐渐增加IPAP，每次增加1～3 cm H2O，3～5 min增加1次。初始可较快，逐渐减慢，直至呼吸平稳。根据患者病情及反应调节EPAP，随时调节IPAP，防止通气压力和通气量不足。FiO2起始100%，在通气12～24 h PaO2改善后逐渐调整FiO2＜60%，保持PaO2＞80 mm Hg，逐渐上调IPAP与EPAP水平。评估患者SPO2＞90%，呼吸平稳，呼吸频率16 ～1 8次/min，HR＜100次/min，可调节通气压力IPAP 与EPAP分别降至6～8 cm H2O和2～4 cm H2O。患者在应用BiPAP时饮水、进食、协助排痰时需停机外(脱机＜4 h)，均持续使用，病情稳定后，间断使用，给予白天间断应用(脱机＜8 h)，夜间持续应用，逐渐撤机。所有患者使用BiPAP时间26～156 h，平均89 h。

1．2．3镇痛泵应用“YZB/国3288-2011”微电脑电动注药泵，DDB-I-B型，为爱普科学仪器(江苏)有限公司生产，容量100 ml，单次给药剂量0．5 ml，锁定时间15 min，负荷剂量2 ml，持续注药速度2 ml/h为标称速度。药物为1%浓度硫酸吗啡注射液100 ml(硫酸吗啡+托烷司琼4 mg + 0．9%氯化钠溶液)。留置针用“林华”牌正压留置针，皮下用24G，持续应用3 d。皮下穿刺部位在脐周旁开4～10 cm，用无菌敷贴固定。责任护士注意观察局部皮肤有无红肿，并询问患者有无注射痛、触痛等不适，翻身时注意导管勿扭曲打折防脱管等。

1．3观察记录指标实施BiPAP上机2 h后及第2天，每日监测血气分析至少2次，持续心电监测HR、RR、SPO2、心电图，每日监测血、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标，并做好记录，观察有无多脏器功能衰竭等并发症发生，有无严重的呼吸衰竭发生。

1．4统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以珋x±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1BiPAP前后各监测指标变化使用BiPAP上机后2、8、12 h查血气分析，pH值、PaO2、PaCO2、BE，并记录监护仪SaO2、HR、RR，与上机前比较差异有统计学意义( P＜0．05)，HCO3－无统计学意义( P＞0．05)。见表1。

2．2症状变化情况及预后25例患者其中3例意识模糊，呼吸道分泌物较多，痰液不易咳出，病情加重，呼吸衰竭严重，BiPAP上机后3 h后意识无改善，给予气管插管或气管切开继续治疗，治疗成功率88% ( 22/ 25)。

表1　22例BiPAP前后各监测指标变化　n =22，珋x±s

3　讨论

重症胸外伤，患者因肺损伤、水肿、疼痛，所致呼吸道分泌物潴留，连枷胸，反常呼吸常引起呼吸衰竭［3］。胸外伤呼吸衰竭主要是通气血流比例失调，机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。本组研究与邹延红等［4］报道相同EPAP能迅速萎陷的肺泡张开，改善通气血流比值，纠正缺氧后，呼吸频率下降。此试验证明无创双水平正压通气联合吗啡镇痛也是有效的。使用无创通气即避免患者气管插管与气管切开的痛苦，联合应用吗啡镇痛，降低人机抵抗。BiPAP呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。

近年来使用阿片类药物治疗呼吸困难的临床报道总体结果表明治疗效果有有统计学意义。本研究吗啡可以扩张外周血管，抑制支气管收缩，从而调节肺通气血流比值，减少死腔通气［5］。另外吗啡具有强大镇痛作用，对绝大多数的疼痛，镇痛效果良好。应用皮下镇痛泵，能明显减轻或缓解胸外伤疼痛。吗啡激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善了由疼痛引起的焦虑紧张，恐惧等情绪反应，产生镇静和欣快作用，提高对疼痛的耐受性，降低患者的呼吸频率，改善呼吸困难。吗啡降低脑干呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，减少机体氧耗量，激活δ阿片受体通过抑制兴奋性，谷氨酸介导的兴奋作用，降低潮气量和呼吸频率［6］。由表1可见治疗2 h、8 h、12 h患者PaO2明显升高，PaCO2、呼吸频率明显下降。差异有统计学意义( P＜0．05)。患者经胸腔闭式引流处理后，仍存在RF的表现要尽早使用呼吸机已为学者［7］所认同，本研究通过使用BiPAP呼吸机可有效供氧，改善通气，特别是合并反常呼吸的患者，通过吗啡镇痛泵镇静、肌松后可降低机体氧耗，提高患者PaO2，适宜的BiPAP无创呼吸机模式，可防治并发症ARDS的发生。

责任护士及时巡视患者，观察病情，询问不适，遵

医嘱根据血气分析及检测指标，调整呼吸参数，维持正常的PaO2、PaCO2。硅胶口鼻面罩适合国人面型、死腔小;硅胶优良的组织相容性;面膜与颜面、鼻部的软性吻合;头套采用三点固定，拉力均匀;双重固定;长期使用很少损伤皮肤;密闭性好，一般30 cm H2O不漏气、不涨气;面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管通道使用方便。责任护士有效根据患者面部大小选择适宜的面罩，定时调节松紧度，无明显漏气为最小张力为宜，防止面部皮肤压伤。面罩每日用75%乙醇擦拭消毒，呼吸机管路48 h更换消毒1次。

综上所述，胸外伤合并呼吸衰竭在基础治疗下，早期使用双水平无创正压通气联合吗啡是一种新形的有效治疗手段，但待需大样本进一步研究。

参考文献

1孙财英．呼吸机在重症胸外伤合并呼吸衰竭的救治与护理．

2寇卫军．谢家声．葛殿蕴，等．呼吸机治疗胸外伤合并呼吸衰竭的经验．适宜诊疗技术，1997，15: 5．

3李英涛，熊海．胸外伤后呼吸衰竭46例治疗．大连医科大学学报，2006，28: 5．

4邹延红，孙继芬．无创正压通气治疗急性肺损伤合并早期急性呼吸窘迫综合症的临床观察．山西医药杂志，2007，36: 69-71．

5白娟，郑玲，伍建蓉等．皮下注射吗啡缓解晚期肿瘤顽固呼吸困难的临床研究．西部医学，2012，24: 1709-1711．

6杨宝峰主编．药理学．第7版．北京:人民卫生出版社，2008．169-170．7高华，寇卫军，孙瑞芳．胸外伤合并呼吸衰竭应用呼吸机的护理．适宜诊疗技术，1997，15: 45-46．

·临床研究·

收稿日期:( 2014－10－11)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．042

【中图分类号】R 563．8

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0584－03