快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的研究

2015-03-01潘志明

河北医药 2015年4期

潘志明

潘志明

【摘要】目的探讨快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。方法将120例接受腹腔镜胆囊切除术的胆囊疾病患者随机分为2组，对照组患者给予传统的围手术期手术方案，观察组患者在快速康复外科理念指导下进行治疗，比较2组患者临床疗效。结果与对照组比较，观察组患者术前S-AI、T-AI和SAS评分显著降低( P ＜0．05)，而术后VAS评分显著下降( P＜0．05)，PBSQI评分显著增加( P＜0．05)。观察组术后下床活动时间、术后最早进食时间、胃肠功能恢复时间、住院费用、住院时间显著优于对照组( P＜0．05)。观察组患者对临床医疗满意率为100%，治疗效果满意率为98．3%，遵医嘱率为100%，显著高于对照组的76．7%%，83．3%%，70．0%，差异有统计学意义( P＜0．05)。结论快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术可以有效改善患者的心理状态，加快术后恢复快，降低住院费用和住院时间，提高患者的术后生活质量和治疗的依从性，有较高的临床推广应用价值。

【关键词】快速康复外科理念;腹腔镜;胆囊;疗效;并发症

作者单位: 222200江苏省连云港灌云仁济医院

随着微创外科理念的不断深化和微创技术的不断改善，以腹腔镜为代表的微创外科手术已经在临床得到广泛应用，微创手术可以通过减少传统手术的创伤来降低手术对机体免疫、内分泌、神经系统及代谢系统的影响，进而维护患者的机体稳态和促进患者的快速康复［1］。胆囊疾病是常见的临床胆道系统疾病，近年来发病率逐年增加，严重威胁着人类的生命健康，腹腔镜胆囊切除术具有创伤和应激小、术后恢复快、术后美观、并发症少等优点，已经成为治疗胆囊疾病的金标准，也越来越多的受到广大胆囊疾病患者的青睐［2］。但外科手术仍然会给患者带来生理和心理上的双重打击，增加机体应激反应，影响机体多器官的功能，增加患者术前焦虑以及术前胃肠道准备和放置导管引起的不舒服感会对患者的术后恢复带来不同程度的影响，甚至影响手术疗效，因此基于围手术期对患者的病理生理学和心理学状态，快速康复外科理念按照循证医学的原则，运用新的联合麻醉镇痛及微创手术等多学科交叉的综合措施，以达到有效控制创伤、术前焦虑、术后疼痛和术后快速康复的目的［3］。目前关于快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的研究报道不多，且基本都是关于快速康复外科理念对于腹腔镜胆囊切除术术后疗效的研究，因此本文通过分析在快速康复外科理念指导下行腹腔镜胆囊切除术的患者术前焦虑和术后疼痛、术后睡眠质量及术前术后应激水平，旨在为临床进一步深入了解快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值提供参考，报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选择2010年1月至2014年1月所在医院普外科接受腹腔镜胆囊切除术的120例患者，其中男58例，女62例;年龄39～61岁，病程7个月～11年;术前经过CT、MR和腹部彩超确诊为胆囊疾病，其中急性胆囊炎38例，胆囊结石32例，胆囊息肉31例，胆囊结石合并胆囊息肉19例;临床主要表现为右上腹痛，排除合并患有血液系统疾病、精神病史、心脑血管疾病、严重肺功能障碍及其他免疫系统疾病、肝硬化、腹膜炎等患者。本次研究经本院医学伦理委员会同意，所有患者及其家属均知情并同意本次研究，按照数字表随机法分为2组，每组60例。对照组男31例，女29例;平均年龄( 49±13)岁;病程( 6．1±2．4)年，急性胆囊炎20例，胆囊结石17例，胆囊息肉14例，胆囊结石合并胆囊息肉9例。观察组男27例，女33例;平均年龄( 50±14)岁;病程( 6．2±2．5)年，急性胆囊炎18例，胆囊结石15例，胆囊息肉17例，胆囊结石合并胆囊息肉10例，所有腹腔镜手术均由本院同一手术小组固定成员操作。2组性别比、年龄、病情、病程等临床资料差异无统计学意义( P＞0．05)，具有可

比性。

1．2手术方法观察组患者在快速康复理念指导下进行腹腔镜胆囊切除术治疗，即术前对患者及家属进行详尽的术前健康宣传，并与患者进行有效沟通，使患者了解手术，树立战胜疾病的信心和勇气，术前24 h可口服流质饮食，并于术前2 h口服500 ml的10%的碳水化合物(葡萄糖)，不进行常规肠道准备和放置鼻胃管，术前进行呼吸道辅助检查、保证呼吸道顺畅，手术室温度设定为25～27℃，均采用气管插管联合静脉全身麻醉，经脐建立二氧化碳气腹，四孔法置入腹腔镜，术中严格控制补液的速度和用量，可补充500 ml的胶体，不少于2 000 ml的总液量，术中采用静脉麻醉，于剑突下取出胆囊后行闭合手术，术后持续静脉麻醉进行止痛，待患者清醒和恢复自主呼吸后，拔出气管导管，术后进行常规预防感染、补液等治疗，可开始少量饮水，饮食可有流质饮食、半流质饮食逐渐过度为正常饮食，鼓励患者早日进行床下活动。对照组患者给予传统的腹腔镜胆囊切除术治疗。

1．3观察指标术前焦虑水平和术后疼痛评分:分别采用临床效果满意、临床医疗服务满意、遵医嘱情况评价快速康复理念指导干预疗效。为了解2组患者术前和术后心理状态变化，本研究通过由专门的问卷调查病由专人进行临床资料收集总结，采用状态焦虑( SAI)、特质焦虑( T-AI)和焦虑自评量表( SAS)测试量表评估术前焦虑水平，采用视觉模拟评分法( VAS)评估患者的术后疼痛和匹茨堡睡眠质量指数量表( PBSQI)评估患者的睡眠质量。

1．3．1一般临床资料:记录2组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后最早进食时间、住院费用、住院时间、术后并发症等临床资料。

1．3．2实验室检查:应用本医院检验科全自动血细胞分析仪检测2组患者术前以及术后第1、3天后外周血的白细胞数目和中性粒细胞百分数。术前和术后3 h、12 h急性期C-反应蛋白水平用酶联免疫吸附法( ELISA)测定，放免法( RIA)测定血清皮质醇、白介素-6( IL-6)，罗氏血糖仪测定血糖水平。

1．4统计学分析应用SPSS 19．0统计软件，计量资料以珋x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．12组术前焦虑水平和术后疼痛评分与对照组比较，观察组术前S-AI、T-AI和SAS评分显著降低( P ＜0．05)，而术后VAS评分显著下降( P＜0．05)， PBSQI评分显著增加( P＜0．05)。见表1。

表1　2组术前焦虑水平和术后疼痛评分

2．22组一般手术资料比较2组手术时间、术中出血量差异无统计学意义( P＞0．05)。见表2。

表2　2组患者一般手术资料比较　n =60，珋x±s

2．3治疗后临床疗效比较观察组术后下床活动时间、术后最早进食时间、胃肠功能恢复时间、住院费用、住院时间显著优于对照组( P＜0．05)。见表3。

表3　2组治疗后临床疗效比较　n =60，珋x±s

2．42组患者治疗效果满意、遵医嘱情况、护理服务满意比较观察组临床医疗满意率、治疗效果满意满意率、遵医嘱率显著高于对照组( P＜0．05)。见表4。

表4　2组患者治疗效果满意、遵医嘱情况、护理服务满意比较

2．52组患者术后白细胞和C-反应蛋白水平比较2组患者术前白细胞计数、中性粒细胞百分比、C-反应蛋水平等指标差异无统计学意义( P＞0．05)，但观察组术后1 d、3 d白细胞计数、中性粒细胞百分数和术后6 h、12 h皮质醇、血糖等指标显著低于对照组( P＜0．05)。见表5。

表5　2组患者治疗前后实验室检查比较　珋x±s

2．62组患者术后皮质醇、IL-6、血糖水平比较2组患者术前皮质醇、IL-6、血糖等指标差异无统计学意义( P＞0．05)，但观察组术后1 d、3 d皮质醇，IL-6，血糖等指标显著改善( P＜0．05)。见表6。

2．72组患者治疗后并发症比较对2组患者术后

随访2周～3个月，为发生严重的胆管损伤、胆漏及院内感染等严重并发症，但对照组患者出现恶心呕吐2例，腹泻2例，观察组患者仅仅出现1例头晕症状，以上经对症治疗后均得到缓解或治愈。

表6　2组患者术后皮质醇、IL-6、血糖水平比较　珋x±s

3　讨论

Pellegrini等［4］于上世纪90年代将电视辅助胸腔镜手术成功治疗食管疾病后，开始了腔镜在临床的推广使用，也极大地推动微创科学的飞速发展，微创手术的临床应用大大提高了外科手术患者的术后疗效，以腹腔镜胆囊切除术为代表的微创手术是目前治疗胆囊疾病的主要手段，该手术具有手术创伤小、术中出血少，术后恢复快，有效缩短了患者的住院时间和降低了患者的治疗费用，降低术后并发症发生率等优点，已经在临床得到广泛应用，但越来越多的研究表明微创手术尽管具有很多优点，但依然会对机体造成不同程度的应激和机体功能紊乱，如果不能及时处理，手术引起的疼痛和炎症可能会引起血压、心率及血液动力学的改变，且容易产生术后不良情绪，增加了术后心脑血管疾病的发生，严重者诱发死亡［5］，因此围手术期患者出现的生理和心理问题已经成为目前临床关注的焦点。快速康复外科理念的出现给广大外科手术患者带来了福音，其主要内涵是基于患者围手术期的病理生理学特点，采取一系列稳定成熟的临床技术，最大限度的降低手术引起的患者的脏器功能障碍及生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率和加速患者的术后康复，为研究快速康复外科理念和腹腔镜胆囊切除术对患者的生理及心理是否有累加优势，本文通过应用快速康复外科理念指导下进行腹腔镜胆囊切除术，取得了不错的临床疗效。

手术应激引起的过器官功能障碍、术后疼痛、恶心、呕吐、肠道梗阻及术后睡眠质量差、术后卧床行动不便及术后引流管的使用都是影响患者术后康复的重要原因，快速康复外科理念于1999年初次被提出，其核心理念主要是通过优化改善围手术期的综合措施减少手术对患者机体和生理的影响，减少术后并发症和加快患者术后快速康复，其主要采取措施包括术前对患者进行心理上的调节和生理上的准备，减少治疗措施带来的应激反应，有效阻断传入神经对应激信号的传导，从而达到降低手术应激引起的多器官功能障碍。目前快速康复外科理念已经成功应用到腹腔镜直肠癌［6］、食管癌［7］、胃癌［8］、甲状腺外科手术［9］的治疗。很多胆囊疾病患者由于对手术治疗存在恐惧，不了解腹腔镜胆囊切除根治术的优点，容易产前术前紧张焦虑等不良情绪，尤其是初次进行手术的患者表现的更加紧张，很多研究证实当人处于紧张、焦虑、压抑、抑郁等心理状态下，对机体的各种脏器功能会产生不利影响，对于手术的预后更是产生不良影响，术前和术后心理状态对术后伤口愈合和机体功能康复均会产生影响，是影响疾病转化的重要因素，影响术后患者康复情况［10］。本研究发现在快速康复外科理念指导下，术前对患者积极进行心理疏通，使患者敢于树立面对疾病和战胜疾病的信心，在治疗过程中保持较好的治疗依从性和积极的心态，患者对医护人员产生较好的信任感，从而可以降低患者的紧张焦虑负面情绪，研究结果表明快速康复外科理念指导下进行腹腔镜胆囊切除术可以明显改善术前焦虑、术后疼痛和睡眠质量，而心理状态的改善可以明显加速患者的术后改善，进而观察组术后下床活动时间、术后最早进食时间、胃肠功能恢复时间、住院费用、住院时间显著优于对照组。国内同行研究也同样表明快速康复外科理念指导下术后首次排气时间缩短，术后进食和下床活动时间均提前，住院时间缩短，住院费用降低［11，12］，与本研究结果一致。快速康复外科理念指导下进行腹腔镜胆囊切除术的患者的对临床医疗满意率为100%，治疗效果满意满意率为98．3%，遵医嘱率为100%，进一步说明了快速康复外科理念在临床上具有较好的应用价值，深得患者接受，王鸿波等［13］研究也发现快速康复理念可以有效提高基础医院行腹腔镜胆囊切除术患者的临床满意度。

手术产生的应激反应对术后临床康复有重要影响，尽管腹腔镜胆囊切除术作为一种成功的微创手术，能有效减少传统开腹手术引起的炎性反应和免疫功能障碍，但对术中应激激素的分泌并未减轻。手术应激可以引起机体促肾上腺皮质激素和糖皮质激素大量分泌，而过度的糖皮质激素会对机体躲在器官造成不同程度的伤害。白细胞数、C-反应蛋白和中性粒细胞百分比是反应机体应激的直接指标，本研究结果显示快速康复外科理念指导下进行腹腔镜胆囊切除术术后患者外周血的白细胞、C-反应蛋白水平和中性粒细胞百分比恢复较快，充分说明了快速康复外科理念可以有

效降低腹腔镜胆囊切除术引起的机体应激，术后疼痛引起机体促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放因子分泌增加，引起糖皮质激素的过度增加，显著升高血糖，而皮质醇反应机体应激的另一个灵敏指标，机体受到手术创伤后，可以兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，向血中分泌大量糖皮质激素从而迅速升高血中皮质醇浓度，如果应激一直存在，血中皮质醇浓度将维持在较高水平，进一步说明快速康复外科理念可以有效降低腹腔镜胆囊切除术引起的机体应激程度小，推测可能是由于快速康复外科理念指导下术中和术后进行全身静脉麻醉可以有效作用于交感神经根，阻断交感神经兴奋和儿茶酚胺的释放，从而抑制术后应激反应，也从侧面验证了体现快速康复外科理念指导下进行腹腔镜胆囊切除术具有炎性反应轻、创伤小的优点，范桂红等［14］研究发现快速康复外科理念可以有效缓解老年腹腔镜胆囊切除术手术疼痛所引起的应激反应，术后皮质醇和血糖水平恢复快，在一定程度上利于患者术后康复。

综上所述，快速康复外科理念作为一种整合多学科技术的综合性治疗措施，在腹腔镜胆囊切除术可以有效改善患者的心理状态，加快术后恢复快，降低住院费用、住院时间和术后并发症发生率，对患者的心理状态和生活质量均产生积极的影响，产生较轻的炎症和机体应激反应，提高患者的术后生活质量和治疗的依从性，有较高的临床推广应用价值。

参考文献

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·论著·

收稿日期:( 2014－04－10)