医患纠纷处置演进与法制困境

2015-02-28胡亚琼郑陆林

中国司法鉴定 2015年4期

胡亚琼，陈蓓，郑陆林

（1.上海交通大学附属儿童医院，上海 200040；2.上海申康医院发展中心，上海 200041）

20世纪90年代的《医疗事故处理办法》、2002年的《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的规定、2003年最高人民法院的《关于人身损害赔偿的司法解释》、2005年职业化“医闹”的出现、2009年底通过的《侵权责任法》、2010年医疗纠纷第三方调解机制的启动，十余年间的政策调节、法制调解、行政干预，似乎并没有扭转医患关系的紧张局面。完善法制体系、统一裁定标准，维护公平公正，切实保障医患双方的权益是打开医患矛盾僵局、促进卫生事业发展、构建稳定和谐社会的根本方法。

1 概念的界定和辨析

医疗事故、医疗纠纷、医患纠纷、医疗行为过失、医疗过错等概念界定，以及相应的人身损害赔偿标准一直在法学界和医疗行业中存在争议。

1.1 医疗事故概念的界定

1987年，在总结解放初期五六十年代至“文革”及其后期等不同历史阶段处理医疗纠纷经验的基础上，颁布了我国第一部专门用于医疗事故处理的行政法规《医疗事故处理办法》。1988年5月，卫生部下发文件，强调了医疗事故的五个构成条件，包括医疗事故行为人的范围、资质、发生的时机，造成病员危害的结果必须符合“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”，危害行为和结果之间直接的因果关系等。

2002年4月，新的《医疗事故处理条例》公布，规定医疗事故是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。新的《条例》强调医疗事故的成立，除要求损害后果外，还要求医方的“违法、违规和主观过失”，而医疗意外不属于医疗事故[1]。

1.2 医疗纠纷和医患纠纷的概念辨析

医疗纠纷特指患方在医院就诊过程中对医疗机构为患者实施的医疗诊疗行为持有异议而引发的纠纷。其因具体的医疗诊疗行为，比如实施了错误的诊断、治疗、操作等医疗行为直接导致患者出现了不良后果所引发的争议。而医患纠纷专指发生在患者与医疗机构之间的，包括医疗纠纷在内的所有民事权益的争议，比如有关名誉权、隐私权、肖像权、处分权、知情同意权、在院内地上跌倒、财物被盗等情况的争议。因此，医疗纠纷是专指医患双方对医疗诊疗行为引发争议的概念，而医患纠纷是医方和患方之间的所有民事权益争议的大概念。

2 医患纠纷的现状及其成因分析

2.1 医患纠纷的突出状况

据原国家卫生部统计数据显示，2006年全国医疗纠纷事件共发生10248件，2009年上升为16448件，2010年进一步上升至17243件，较5年前增长了68.3%，2013年已经多达7万件左右。近两年来，恶性伤医事件连续频发。根据中国医院协会近日发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》显示，暴力伤医事件的发生从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%，住院区、就诊区、办公区成为医院场所发生暴力伤医事件的高发区。报告指出，恶性暴力伤医是指卫生从业人员在其工作场所躯体受到攻击，造成功能障碍、永久性残疾、死亡等严重后果。报告调查了全国316家医院、8388名医务人员和8204名患者。数据显示，医务人员遭到谩骂、威胁较为普遍，发生医院的比例从2008年的90%上升至2012年的96%；医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的次数逐年增加，发生的比例从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%；每年发生次数在6次及以上的比例逐年上升，2012年（8.3%）是2008年（4.5%）的将近两倍，达到顶峰。报告指出，恶性伤医事件大多不是因医疗纠纷造成。在对2012年11起恶性伤医事件分析中发现，仅有3起与医院有医疗纠纷，其余主要因为疾病无法治愈而迁怒医生，还有部分因支付医疗费困难而在医院闹事[2]。

2.2 医患纠纷的成因分析

医者施医，患者求医，医患双方是社会公共关系的一种特殊表现形式，医生与患者为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。在诚信托付、有效沟通、互动合作中，患者得到诊疗效果，医生获得技术回报。

医患之间“健康所系、性命相托”的紧密联系在现实的考验中不容乐观。（1）医疗资源问题。我国现行的医疗保障体系尚不能满足人民基本医疗服务需要。政府对医疗卫生系统的投入不足，大部分医疗机构实行自负盈亏的体制，医疗资源分配存在严重的不平衡，患者承担的医疗费用过高。（2）制度伦理问题。制度伦理促进政治规章和伦理规范。通过效率和公正的兼顾，协调各种利益关系。而制度伦理失序造成了医疗制度设计和运行过程中公平与效率的失衡、医疗机构运营管理中经济效益和社会效益的矛盾、医务人员执业现状中个人价值和社会价值的落差。（3）医患沟通问题。医疗资源分配不合理、患者就医诊疗无序化，使医生超负荷工作现象普遍存在，使其无力完善与患者的沟通；同时，医疗教育在医患沟通技能中未给予强化训练，使得医生缺乏良好的沟通技能。（4）医疗行业的特殊性使医方具有专业优势，患者申诉和维护权益渠道不畅通，发生医疗事故之后，通过医疗事故鉴定等方式维护权益的成本太高[3]。

2.3 医患纠纷处置的法制困境

20世纪50年代，涉及医疗纠纷的尸体解剖相关暂时规定出台，少数医院成立了医疗事故鉴定委员会。这些纠纷主要由法院处理，其中有很多案件未经鉴定就被认作是医疗事故。从20世纪50年代末期到70年代中后期，医疗纠纷主要由卫生行政部门处理。法院基本不介入，患者也不能得到正常赔偿。

20世纪90年代，医患纠纷处置的依据是《医疗事故处理办法》，由国务院在1987年6月颁布，1988年卫生部又颁发了《关于医疗事故处理办法若干问题的说明》。当时医务人员在医疗行为活动中处于主导地位，患方则由于自身知识结构及认识有限，在医疗行为活动中处于被动的弱势地位，对医务人员寄予希望及敬重，对于医疗结果患方并未对医务人员及其医疗行为提出异议。当时患者维权获益较低，一次性最高限额补偿一般只有几千元。

2002年出台的《医疗事故处理条例》只适用于处理构成医疗事故的医疗纠纷，对于那些有损害事实，但又不构成医疗事故的医疗纠纷则不适用。其一，增加了赔偿数额，意在改善患者的弱势地位。其二，提出了举证责任倒置的规定，要求医生在医疗纠纷中要证明自己无过，医生为在对簿公堂时准备“证据”自证清白，自此，使目前普遍认为的“过度医疗”发迹。其三，做出了医疗事故鉴定的组织者由卫生局变为医学会的修改，但医学会与卫生局之间有着“本是同根生”的天然联系，以及医学会鉴定人不出庭接受质证，这让患方对医疗事故鉴定心存疑虑。同时，医疗事故与医疗过错的“二元化”矛盾激化，医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定分别由医学会和社会鉴定机构承担，医方和患方各执一词，使得医疗纠纷诉讼很难达成共识。

2003年，最高人民法院出台了《关于人身损害赔偿的司法解释》，产生了“二元化”的赔偿标准。“医疗事故侵权”适用《医疗事故处理条例》规定的低标准，只赔精神损失费，不赔死亡赔偿金和残疾赔偿金。而“非医疗事故”则适用上述司法解释的高标准[4]。

2005年，职业化医闹开始出现。“职业医闹”的出现严重干扰了医院的正常诊疗秩序，部分医务人员的人身安全受到严重威胁。医务人员被伤害事件也使得部分医务人员缺乏职业安全感与荣誉感，产生一定程度上的职业倦怠感。2013年最高院关于寻衅滋事的司法解释出来之前，出现了医患双方都依靠黑社会的现象，公安机关不愿意介入医患纠纷[5]。

2.4 《侵权责任法》实施后的局面

医疗纠纷是典型的侵权案件，往往是位阶较低的行政法规、司法解释、地方法规、部门规章等才会有具体的规定，受法律位阶的限制，这类规定难以顾全大局。

2009年底通过的《侵权责任法》，于2010年7月1日实施，有以下几个变化特点：（1）进一步明确了医疗纠纷的处理原则、法律依据；（2）包含了过错责任原则、过错推定原则和无过错责任原则三种举证归责原则，平衡了医患双方的举证责任，但具体认定标准有待进一步细化；（3）解决了卫生部《医疗事故处理条例》、《民法通则》和《人身损害赔偿解释》赔偿标准双轨制的混乱问题，适当调整了医疗纠纷处理的赔偿标准和依据；（4）“二元化”诉讼方式被正式统一为“涉及医疗侵权的诉讼”，第七章专章规定了医疗损害责任，其中所规定的医疗损害方面的损害赔偿不再区分医疗事故与非医疗事故；（5）医疗纠纷中的鉴定问题依旧为“二元化”。医学会的鉴定结果只针对医疗事故是否构成，无法处理未构成医疗事故、但是确实造成损害的案件，造成医疗事故鉴定意见不能被法庭作为证据认定的情形。司法鉴定机构的鉴定意见可以作为有力的证据来使用，但一般必须双方同时通过法院委托来进行，程序相对较为复杂，需要较高的鉴定费用，门槛较高；（6）对医疗机构的免责情形作出了明确规定，如紧急情况下医方有权采取相应的医疗措施，而无需取得患方或者患方家属的同意[6]。

为引导患者通过诉讼理性维权，《侵权责任法》中指出致人死亡的侵权行为应支付死亡赔偿金。但实际中，高额死亡赔偿金使院方与患方产生了对峙而微妙的心理变化。因为忌惮高额赔偿，医院采取遮掩和推诿，这样的反应让患方更相信“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”才是唯一的解决路径。患方对于维权成本和周期的考虑、院方对诉讼代价的权衡使“私了”在医疗纠纷中的权重上升，走向非理性的可能因此增加。从法院诉讼角度终结了原来医疗纠纷“二元化”的处理方式，医疗纠纷处理过程中仍然在立案标准、举证责任、司法鉴定中存在一些争议问题，以及冲突和矛盾[7]。

2009年开始，多地陆续出台了禁止“私了”的规定，设置限额。索赔金额超出1～3万元范围的，应当通过人民调解或诉讼方式予以解决。然而，第三方的中立性尚未被医患认可[8]。

第三方调解机制是医疗纠纷通过中立的调解方的介入，在院方和病人之间进行沟通。主要有四种模式，比如以专业协会或学会为依托的南京模式、以人民调解委员会为依托的上海模式、以政府主导的医疗纠纷综合调处的天津模式和由保险公司出资设立的调处理赔的北京模式。第三方调解机制的优势在于严格按照法定的程序和形式给医患双方算“明细账”，既维护患方的权益，同时也防止国有资产的任意流失。第三方调解机制将纠纷从院内冲突引向院外调解，有效减少患方到医院闹事的次数，有效维护正常的医疗秩序。但是，第三方调解机制的公信力、合法性和简化程序实现便捷等问题有待进一步完善。一是医调委行政化色彩浓厚，缺乏民间调解所具有的内在活力；二是调解程序随意性太强，调解的公平性与合法性备受质疑；三是缺乏配套制度保障，调解的主动性与有效性大打折扣[9]。