腹腔镜与开放式多脏器切除结直肠癌的围手术期结果比较

刘义武 龙运志 杨国栋 周 洁 徐勇士

腹腔镜手术是手术治疗结直肠癌的可选方案之一。与开腹手术相比，腹腔镜手术的术后疼痛更轻，肠胃功能恢复更快，住院时间更短［1］。然而，局部晚期结直肠癌有时会侵入或粘附周围器官，因此，在这种情况下有必要将所有受累器官进行联合脏器切除。与标准切除相比，开腹式联合脏器切除在技术上更具挑战性且围手术期发病率更高［2］。本研究的目的是通过与在相同时间段内接受开腹式联合脏器切除术患者的比较，来评价腹腔镜多脏器联合切除术治疗结直肠癌的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的对象为2005年7月至2012年11月在我院接受腹腔镜式(n=60)或开腹式(n=66)结直肠癌及其毗邻器官结构全切除术(多器官联合切除术)的126例患者，因术中怀疑结直肠癌直接侵袭毗邻的器官结构，故施行该手术。多器官联合切除术的定义为任何与原发性肿瘤粘附的器官结构的整体切除。接受全盆腔脏器切除术、胰十二指肠切除术或胰体尾切除术的患者被排除在本研究之外;因在我们的研究期间，这些手术过程复杂、耗时长且仅为开腹式。此外，12例进行了脾脏(n=1)、输尿管(n=5)、胆囊(n=1)、神经血管丛(n=1)、腰大肌(n=5)或骶骨(n=1)全切除术的患者被排除在本研究分析之外，因本研究未进行以上器官结构的腹腔镜切除术。为了比较开腹式和腹腔镜式手术的局部治疗效果，本研究包括了进行Ⅳ期原发性肿瘤肉眼操作全切除(R0或R1)的患者，但是本研究排除了Ⅳ期原发性肿瘤姑息性切除(R2)患者。所有被研究患者均进行了胸腹部术前结肠镜检查和计算机断层扫描。我们还对直肠癌患者进行了骨盆磁共振扫描。全层(T3或T4)和(或)淋巴结阳性低位直肠癌患者进行了新辅助疗法，包括以五氟尿嘧啶为基础的化疗和总剂量45 Gy的放疗。在完成术前放化疗后4～8周进行手术。

1.2 观察指标

每一位患者，从我们的前瞻性维护数据库搜集以下参数:年龄、性别、体重指数、腹部手术史、肿瘤位置、肿瘤尺寸、肿瘤的临床和病理阶段、分化等级、新辅助疗法、手术步骤、手术耗时、失血量、是否转为开腹手术及术后数据包括病理学、死亡率、硬膜外麻醉持续时间、静脉注射止痛剂的使用(氟比洛芬)和住院时间。病理阶段的判断依据为第七版美国癌症联合会(AJCC)癌症分期手册。依据肿瘤位置，右结肠定义为从盲肠到横结肠之间的结肠，左结肠定义为从结肠降支到乙状结肠之间的部分。本研究经过了医院临床研究审查委员会癌症研究所的批准。

1.3 手术过程

本腹腔镜手术使用五端口技术来操作。手术过程包括内侧到外侧腹膜后淋巴清除术、供给血管的高位结扎术、原发性肿瘤及粘附器官结构周围安全区域的全切除术。对直肠癌采取了以根治为目的的手段，即肠系膜下动脉高位结扎术结合全直肠系膜切除术。对于乙状结肠和直肠癌，我们使用了Echelon 60(Echelon窥镜，美国辛辛那提)来进行直肠前切术。通过大小约4 cm的脐孔将肿瘤取出，通过体内双钉技术完成缝合。在腹会阴联合切除术中，通过会阴切口将肿瘤取回。在结肠癌的结肠切除术中，通过脐孔将肿瘤取出，在体外进行功能性端对端接合。所有的手术均在经验丰富的且通过执业认证的腹腔镜结直肠外科医生的监督下进行。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 2组患者的一般情况及肿瘤特征

患者信息及肿瘤特征总结见表1。2组患者的年龄、性别、体重指数、腹部手术史、分化等级和新辅助疗法相当。腹腔镜组的平均肿瘤尺寸明显小于开腹组(分别为58 mm和72.5 mm)。至于肿瘤位置，腹腔镜组的直肠位置比开腹组更为固定(分别为35.0%和19.7%)。图1总结了采用腹腔镜术和开腹式多脏器联合切除术治疗结直肠癌百分比的年度变化情况。腹腔镜术的使用率从2005年的0%增加至2012年的91%。

表1 患者情况和肿瘤特征(例，%)

图1 接受腹腔镜式与开腹式多脏器联合切除术患者比例的年度变化情况

2.2 2组患者的手术情况对比

手术结果总结于表2。由于2组间的肿瘤位置存在差别，故腹腔镜组比开腹组更频繁地使用了经腹会阴直肠切除术(分别为23.3%和13.6%)。表3列出了被整体切除的粘附器官或结构。在腹腔镜组，被影响最多的器官为腹壁(11.6%)和阴道(11.6%);在开腹组，被影响最多的器官为膀胱(31.8%)和小肠(24.2%)。腹腔镜组与开腹组相比，平均手术时间更长(分别为271分钟和227分钟)，但平均估计失血量明显较少(分别为40 mL和205 mL)。2组间回收的淋巴结平均数相当。腹腔镜组有4例患者(6.7%)需要转为开腹式手术。1例横结肠癌患者的结肠中动脉根部存在巨大的转移淋巴结，1例巨直肠癌患者的癌症转移入子宫。另有2例患者患有侵入肝脏的升结肠癌和大量侵入膀胱的乙状结肠癌。

表2 手术结果

表3 多脏器联合切除中被切除的毗邻结构(例，%)

2.3 2组患者病理结果对比

病理学结果总结于表4。2组间的原发性肿瘤R0切除率相当(腹腔镜组为95.0%，开腹组为98.5%)。腹腔镜组和开腹组的T4b病理期的发生率分别为56.7%和62.1%。腹腔镜组的病理性淋巴结阳性患者数量比开腹组高(56.7%和40.9%)。2组间的病理分期明显不同:腹腔镜组处于疾病Ⅱ期的患者比例明显低于开腹组(20.0%和51.5%)，而处于疾病Ⅲ期的患者比例高于开腹组(48.3%和24.2%)。

表4 病理结果(例，%)

2.4 2组患者术后并发症发生情况对比

2组间术后并发症的发生率没有明显区别(28%和24%)。仅有开腹组1例进行乙状结肠切除术患者发生了吻合口漏，原因是该患者接受了包括Hartm ann＇s术的再次手术过程。腹腔镜组未发生再次手术现象。2组均未发生患者死亡现象。但是，腹腔镜组的硬膜外麻醉持续时间明显短于开腹组(2天和3天)，开腹组静脉注射止痛剂次数多于腹腔镜组(4次和1次)。腹腔镜组的术后住院时间明显短于开腹组(13.5天和18天)。由于腹腔镜组的1例患者发展为尿道瘘，故其术后住院时间较长(233天)。

3 讨论

本研究中，结直肠癌的腹腔镜式多脏器联合切除组和开腹式多脏器联合切除组的原发性肿瘤R0切除率、切除淋巴结数量和术后并发症相当。6.7%的腹腔镜式多脏器联合切除组患者转为开腹式手术，但与开腹式手术相比，腹腔镜式手术的失血量更少、硬膜外麻醉更简单、更少注射镇痛药物、住院时间更短。

据报道，34% ～71%接受多脏器联合切除术的结直肠癌患者出现了肿瘤细胞病理学侵入毗邻器官或结构，然而，其余患者会出现因炎症反应导致的瘤旁附着本研究中，病理肿瘤侵入毗邻器官结构(pT4b)的发生率与之前的报道相当(腹腔镜组为57%，开腹组为62%)。因为在术中我们无法判断肿瘤粘附毗邻器官是由于真正意义上的侵入还是由于炎症反应，故将结直肠癌与毗邻器官整体切除非常重要，目的是阻止癌细胞的暴露和扩散。

许多大规模的随机试验已经表明，腹腔镜式结肠切除术确实具有短期益处，这种手术方式对患者的长期效果与开腹式手术相近［3］。然而，结直肠癌的传统式和腹腔镜辅助式手术的数据对比分析表明，从固有肌层扩散而来的肿瘤的多少是术中转换手术方式的指标之一。结肠癌的腹腔镜式或开腹式切除术试验表明，癌症T4期患者的手术方式转换率(30次中共转换15次，50%)明显高于其他组。相比之下，Ng等［4］报道，T4病理期结直肠癌的腹腔镜切除术较为安全，其手术方式转换率为16%。Hemandas等［5］报道，与开腹式手术相比，结直肠癌高危患者接受结腹腔镜式切除术取得了良好的结果，其中包括26例T4期癌症患者。然而，T4期癌症包括直接侵入其他器官结构的肿瘤(T4b)或穿透腹膜脏层的肿瘤，多脏器联合切除并非总是必须。由于Ng和Hemandas等的研究没有关注多脏器联合切除，因此我们不能确定腹腔镜式多脏器联合切除术确实是安全的。

在此之前，只有2个关于腹腔镜式多脏器联合切除术治疗结直肠癌的研究。Bretagnol等［6］研究了39例可能发生了癌症侵入其他器官的结直肠癌患者，结果表明，手术转换率、术后发病率和R0切除率分别为18%、33%和87%。研究者认为，腹腔镜式手术治疗T4期结直肠癌是可行的。Kim等［7］比较了38位接受腹腔镜式和16位接受开腹式多脏器联合切除术的结直肠癌患者，研究表明手术转换率为7.9%，2组的术后发病率(分别为21%和44%)、R0切除率(分别为68%和69%)相当。在本研究中，60例接受腹腔镜式多脏器联合切除术的患者的手术转换率、术后发病率和R0切除率分别为6.7%、28%和95%，这些数据略好于之前的两个研究或与其相当。我们的研究数据还表明，腹腔镜式多脏器联合切除术与开腹式手术相比，可明显减少失血量和住院时间。

我们精心挑选的患者所接受的腹腔镜检查可能对腹腔镜式多脏器联合切除术的围手术期结果作出了解释。本研究中，腹腔镜式手术组的肿瘤尺寸更小、网膜全切除的比例更高，与其他结构的全切除相比，网膜全切除可能没有特殊的技术挑战且更简单。而且，腹腔镜组的直肠癌发病率明显高于开腹组。腹腔镜检查得到的清晰的、放大的图像对于直肠癌手术是巨大的优势，该手术需要切除深且窄的骨盆。此外，在直视的情况下，腹会阴的腹腔镜切除时，阴道及盆地肌的切除更加简便。相比之下，我们认为结直肠癌患者的胰腺、脾脏的腹腔镜式全切除在技术上非常具有挑战性，腹腔镜胰腺外科手术时，需要在有经验的肝胆外科专家的协助下进行。另一个非常重要的因素是腹腔镜式多脏器联合切除术的学习曲线。

本研究的结果表明，对于合适选择的患者，腹腔镜式多脏器联合切除术治疗侵入或粘附毗邻器官的结直肠癌是安全可行的。

［1］王克芳，王菊荣，李 斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠〔J〕.中国微创外科杂志，2011，11(6):496-497.

［2］余南荣，杨国华，徐厚巍，等.免气腹小切口腹腔镜辅助结直肠癌根治术的临床分析〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(2):193-194.

［3］谢文昆.快速康复外科于腹腔镜下行结肠癌根治术的临床应用价值〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(4):367-369.

［4］Ng D C K，Co C S，Cheung H Y S，et al.The outcome of laparoscopic colorectal resection in T4 cancer〔J〕.Colorectal Dis，2011，13(10):e349-e352.

［5］Hemandas AK，Abdelrahman T，Flashman KG，et al.Laparoscopic colorectal surgery produces better outcomes for high risk cancer patients compared to open surgery〔J〕.Ann Surg，2010，252(1):84-89.

［6］Bretagnol F，Dedieu A，Zappa M，et al.T4 colorectal cancer:is laparoscopic resection contraindicated〔J〕.Colorectal Dis，2011，13(2):138-143.

［7］Kim K Y，Hwang D W，Park Y K，et al.A single surgeon＇s experience with 54 consecutive cases of multivisceral resection for locally advanced primary colorectal cancer:can the laparoscopic approach be performed safely〔J〕.Surgical Endosc，2012，26(2):493-500.