超声征象对甲状腺微小癌的价值探讨

金玥 韩红 黄备建 刘利民 俞清



·临床研究·

超声征象对甲状腺微小癌的价值探讨

金玥 韩红 黄备建 刘利民 俞清

目的 根据甲状腺微小癌常规超声声像图特点，探讨常规超声对甲状腺微小癌的预测价值。方法 回顾分析215例经手术病理证实为甲状腺乳头状微小癌患者的277个结节的超声表现。超声表现包括结节的内部回声、形态、纵横比、边界、钙化情况及血流分布情况，并且与同期64例病理证实为甲状腺良性结节患者的77个结节(直径≤1 cm)的超声特征进行对比分析。根据统计学结果选取有明显统计学意义的超声征象对甲状腺微小癌的诊断进行预测。 结果 病例组与对照组结节中回声类型、形态、纵横比、边界、钙化情况及血流情况差异均有统计学意义(P<0.05)。以单一结节低回声、形态不规则、纵横比>1、有钙化及有血流信号预测甲状腺微小癌的阳性预测值为86.2%。 结论 低回声、形态不规则、纵横比>1、有钙化及结节有血流有助于预测甲状腺微小癌。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：339-343)

甲状腺；微小癌；超声

甲状腺微小癌是指肿瘤直径≤10 mm的甲状腺癌，不论有无区域或远处淋巴结转移，其中大多数为乳头状癌[1]。由于甲状腺微小癌临床上无任何症状，多在体检时发现，有些甲状腺微小癌病灶大小无变化，却发生远处转移或向未分化癌转化，因此早期诊断、尽早治疗甲状腺微小癌十分重要。本文回顾分析215例经手术病理证实为甲状腺乳头状癌患者的临床资料，对其二维超声和彩色多普勒超声特点进行分析，以进一步提高超声对甲状腺微小癌的诊断及鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 资料 选取本院2014年1～5月经手术病理证实的甲状腺乳头状癌患者共215例，结节直径≤10 mm(病例组)。其中男性49例、女性166例；年龄23～70岁，平均(45.7±11.7)岁。癌结节数为277个(其中单发结节患者176例、多发结节患者39例)。以上病例均为手术证实，其中有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病例43例、伴有淋巴结转移的39例。同时随机选取同期在本院进行甲状腺手术的良性结节患者64例作为对照组，结节直径≤10 mm，其中男性19例、女性45例；年龄14～74岁，平均(53.2±8.3)岁。良性结节数为77个(其中单发结节患者53例、多发结节患者11例)。病例类型包括：胶原纤维增生结节、滤泡增生结节、滤泡性腺瘤，其中有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病例仅1例，均无淋巴结转移。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU22，HITACHI Ascendus ，HITACHI EUB-8500，LOGIQ E9，Mylab twice等彩色多普勒诊断仪，探头频率为7～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，仔细检查甲状腺内部结节部位、大小、数目、内部回声、形态、边界、纵横比、有无钙化及血流情况[2]。同时检查双侧颈部淋巴结有无异常。

1)结节数目：双侧甲状腺内1个结节为单发，多于1个结节为多发。

2)内部回声：结节内部回声分为低回声(低于甲状腺腺体回声)、中等回声(与病灶周围正常腺体回声相近)、高回声(高于周围正常腺体回声)、囊实性回声(部分回声呈囊性无回声，部分为甲状腺实质相似回声)[3]。

3)形态：结节为圆形或类圆形视为规则，结节有明显分叶视为不规则，介于两者之间视为欠规则。

4)边界：结节超过50%和周围甲状腺组织分界明确，定义为清晰，否则视为不清晰。

5)纵横比：任何切面前后径≥横径(纵径)视为纵横比>1[4]。

6)钙化：结节内见点状强回声，且回声明显高于周围正常腺体回声。

7)血流情况：包括血流的多少及血流分布的位置[5]。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析，以病理学结果为标准，对病例组与对照组良、恶性结节的声像图特点进行比较，采用卡方检验、t检验及Fisher确切概率法计算各声像特征对甲状腺微小癌的诊断价值，以P<0.05为差异有统计学意义；并从中选取低回声、有钙化、形态不规则、纵横比>1、有血流信号这些声像学特点进行灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值的计算。

2 结果

统计结果显示：甲状腺良、恶性结节的回声类型、形态、边界、纵横比、钙化情况及血流情况均有统计学意义(表1)。此外，甲状腺结节的血流分布位置及患者是否有甲状腺的基础病变(本文主要为慢性淋巴细胞性甲状腺炎)无统计学意义。

另外从具有统计学意义的超声征象中选取低回声、形态不规则、纵横比>1、有钙化及有血流信号这5项指标进行灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值的计算，结果显示低回声的灵敏度最高，达到96%，而钙化及血流情况灵敏度相对较低，仅为72.2%和62.5%；纵横比>1的特异度较好，达到93.5%；结合几项灰阶超声征象及加上彩色多普勒指标并未明显增加恶性结节的阳性预测值，范围在86.2%～92.9%(表2)，但是可以看出，这些超声征象有助于甲状腺微小癌的检出。

表1 病例组及对照组超声声像图特征的卡方或t检验数值

表2 甲状腺微小癌的预测指标(%)

3 讨论

由于甲状腺超声检查的普及度较广泛，为常规体检项目，检测出甲状腺微小癌的概率也较以往更高。但是由于甲状腺癌多无明显临床表现，特别是<10 mm的甲状腺癌更是容易被忽视，因此本文特别针对甲状腺微小癌的超声影像学特征进行归纳分析，以提高对甲状腺微小癌的检出率。

1988年世界卫生组织将直径≤10 mm的甲状腺癌定义为甲状腺微小癌，其中临床及术后病理诊断中并不少见。Gharib等[6]报道，尸检检出率高达6%。通常认为低回声是甲状腺恶性肿瘤的主要特征之一[7-9]。本文病例组的低回声结节占94.6%(262/277)，这与蔡胜等[10]的研究结果相一致。这是由于甲状腺微小癌多为乳头状癌，其声像图表现与其病理基础相关。乳头状癌呈浸润性生长，致肿瘤边界形态不规整呈毛刺样，无包膜；癌细胞大而重叠，间质少，在声像图中很少形成强烈的反射界面，故病灶以形态不规则的低回声多见。本组病例中“低回声”征象的诊断灵敏度达96.0%，阳性预测值为83.9%。具有较多囊性成分的甲状腺结节通常为良性，这是结节囊性变或出血所致，但是恶性结节有时也会出现囊性成分[11]。本研究所收集的病例中，病例组呈囊实性回声仅为4个，而对照组为16个。显然低回声对诊断甲状腺微小癌更有意义，这与Chan等[9]的报道也相一致。

此外，乳头状癌可有间质钙化而形成砂砾体，导致病灶内的点状强回声。甲状腺癌的微钙化与癌组织生长过快，细胞供血不足导致组织退变、坏死而产生的钙盐结晶沉积有关；而增生结节和腺瘤内出现的粗大颗粒状或环状钙化多与血肿吸收有关。对于微钙化预测甲状腺癌已得到认同，这与陈顺平等[3]的研究相一致。在超声显像中，微钙化为散在分布针尖或沙粒状强回声，后方无声影，而粗大钙化后方多伴有声影。本文甲状腺微小癌出现钙化的结节数为200个(图1、2)，其中198个结节伴有钙化，后方均未伴声影，并且钙化灶直径均<2 mm，与对照组比较差异有统计学意义。钙化的阳性预测值达88.1%，但是微钙化在诊断甲状腺微小癌的敏感度并不高，本文仅为72.2%。在Oh等[11]的文章中也提到甲状腺微小癌中钙化的发病率仅为53.3%。所以本文认为，微钙化仍不能作为明确诊断甲状腺微小癌的标准，这一观点与Eun等[12]的研究调查相一致。但是结合甲状腺结节内的微钙化有助于甲状腺微小癌的诊断，此超声征象仍值得我们在临床工作中重视。

图1. 甲状腺微小癌多发钙化灶

图2. 甲状腺微小癌单发钙化灶

甲状腺乳头状癌呈浸润性生长，肿瘤形态不规则，边界模糊，且多呈纵向生长，这可能与良、恶性结节的生长方式有关。良性结节生长常维持在一个组织层面内，而恶性者可突破不同的组织纵向生长[13]。本研究发现，病例组中结节纵横比>1的结节数占20.9%，而对照组仅为6.5%。此外，超声征象中纵横比>1对于诊断恶性结节的特异度达93.5%，阳性预测值达92.1%。因此我们认为，纵横比>1可能是诊断甲状腺微小癌的重要特征(图3)。

在常规超声声像图的基础上，我们还结合了彩色多普勒的图像表现，结果显示多数恶性结节内部及周边血流信号丰富。本文经过对良、恶性结节血流有无的情况进行分析，发现有明显统计学意义；但是血流分布的部位并无明显统计学意义，且血流情况对于诊断良、恶性的灵敏度及特异度亦不高，结合灰阶超声的征象也未明显提高甲状腺恶性结节的阳性预测值。有学者[14]认为，甲状腺结节内部血流是诊断甲状腺癌的声像图特征；也有学者[15]认为，甲状腺结节的血流模式并不能提供良、恶性的鉴别信息。本文更倾向于前者，认为血流对于诊断甲状腺恶性结节仍有意义，但是不能作为唯一诊断标准，尤其是一些直径较小的病灶更缺乏这一征象。恶性结节内部血流多走行杂乱，不规则，血流阻力较高，在本文中也得到证实，故此有助于与良性结节鉴别。

图3. 甲状腺微小癌结节纵横比>1

有学者[16]认为，慢性淋巴细胞性甲状腺炎是甲状腺癌前病变，本文亦对病理明确诊断为此病的甲状腺微小癌病例进行了统计学分析，但发现并无明显统计学意义(P=0.95)。有学者[17]认为，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景下有结节样变，对良、恶性的鉴别有较高的临床价值；而李洪涛等[18]认为缺乏特异性，本文更倾向于后者。但是对于有这一基础病变的患者发现微小结节时应提高警惕。

低回声、钙化、形态不规则、纵横比>1在甲状腺微小癌中出现的频率较高，在超声检查时应注意观察这些征象；此外，结合上述超声征象及病灶周围有血流信号对诊断甲状腺微小癌有较高特异性。当出现以上超声表现时应高度怀疑恶性可能。

除了常规的超声检查有助于发现甲状腺微小癌外，越来越多的医院在术前诊断中开展超声定位下的细针细胞学活检。因其对甲状腺结节的定性和分级诊断均准确、可靠[19]，并且操作安全、便捷、创伤小，所以被许多医院广泛应用。同时，有文献[20]报道，对于怀疑有恶性倾向的甲状腺结节应进行术前细针细胞学活检，这有助于临床医师对手术方式的选择，以减少误诊、漏诊，提高患者的生存率，保证术后生活质量。虽然细针穿刺有很多优点，但是何种甲状腺结节应该进行细针穿刺，仍然值得注意。本文的甲状腺结节为微小结节，直径均在10 mm以下，穿刺部位是否能精准，所取组织是否足够，都将直接影响检查结果。因此，有学者[21]建议进行多次穿刺。另外，某些甲状腺癌的细胞学与组织学行为不一致，如分化较好的滤泡状腺癌与良性的滤泡状腺瘤，单从细胞学方面难以鉴别，需要通过组织学检查进行鉴别，如腺癌细胞对包膜、淋巴管或血管有浸润现象是恶性的标志，而细胞学检查无法观察到此现象[22]。甲状腺细针穿刺细胞学检查有其优点，但也有不足之处。因此，有作者[23]建议在超声征象上高度怀疑有恶性倾向或者已经有远处淋巴结转移的甲状腺结节可以进行术前细针穿刺活检。本文为回顾分析甲状腺微小癌的病例，所有病例术前均未进行细针穿刺的辅助诊断，可在今后的研究中进一步深入探究如何将超声学检查与细针细胞学检查优化组合，以更好地提高对甲状腺微小癌的术前诊断价值，并对其治疗方案的确定提供帮助。

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(本文编辑 杨美琴)

·学术动态·

2014年眼科、耳鼻喉科SCI收录期刊及影响因子(仅列出各科排名前30名的期刊)

Application of gray-ultrasound in thyroid microcarcinoma

JINYue,HANHong,HUANGBei-jian,LIULi-min,YUQing.
DepartmentofUltrasound,ZhongshanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200032,China

YU Qing, Email: yuqing12037@aliyun.com

Objective To evaluate the diagnostic value of gray-scale ultrasound(GSUS)on thyroid microcarcinoma and to find out its sonographic characteristics. Methods Ultrasound images of 277 thyroid lesions from 215 patients confirmed by pathology were retrospectively reviewed by scoring 6 GSUS indicators including interior echogenicity, shape, boundary, aspect ratio, internal calcification and the blood flow, and compared with 77 benign nodules (diameter≤1 cm)of 64 patients. Results Significant differences between the two groups in interior echogenicity, shape, boundary, aspect ratio, internal calcification and the blood flow of nodules were observed(P<0.05). By combining the features including single gray-scale ultrasound with hypoechoicity, irregular shape, anteroposterior to than sverse dimension ratio (A/T)>1, microcalcification and the blood flow to predict microcarcinoma, the positive predictive value was 86.2%. Conclusions Hypoechoicity, irregular shape, A/T>1, microcalcification and the blood flow were helpful for predicting thyroid microcarcinoma. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:339-343)

Thyroid; Microcarcinoma; Ultrasonography

NOAbbreviatedJournalTitle(Ophthalmology)ISSNImpactFactorAbbreviatedJournalTitle(Otorhinolaryngology)ISSNImpactFactor1PROGRETINEYERES1350⁃94628．733RHINOLOGY0300⁃07293．7612OPTOMETRY1529⁃18397．5HEARINGRES0378⁃59552．9683OPHTHALMOLOGY0161⁃64206．135EARHEARING0196⁃02022．8424ARCHOPHTHALMOL⁃CHIC0003⁃99504．399HEADNECK⁃JSCISPEC1043⁃30742．6415AMJOPHTHALMOL0002⁃93943．871JARO⁃JASSOCRESOTO1525⁃39612．5986SURVOPHTHALMOL0039⁃62573．849ARCHOTOLARYNGOL0886⁃44702．3277JREFRACTSURG1081⁃597X3．468LARYNGOSCOPE0023⁃852X2．1448INVESTOPHTHVISSCI0146⁃04043．404CLINOTOLARYNGOL1749⁃44782．1139OCULSURF1542⁃01243．341INTFORUMALLERGYRH2042⁃69762．08210JAMAOPHTHALMOL2168⁃61653．318DYSPHAGIA0179⁃051X2．03311RETINA⁃JRETVITDIS0275⁃004X3．243OTOLARYNGHEADNECK0194⁃59982．0212BRITJOPHTHALMOL0007⁃11612．976TRENDSAMPLIF1084⁃71381．92313ACTAOPHTHALMOL1755⁃375X2．844INTJAUDIOL1499⁃20271．84414JCATARACTREFRSURG0886⁃33502．722CURROPINOTOLARYNGO1068⁃95081．83815EXPEYERES0014⁃48352．709AMJRHINOLALLERGY1945⁃89241．8116CURROPINOPHTHALMOL1040⁃87382．5JAMAOTOLARYNGOL2168⁃61811．79417JVISION1534⁃73622．393OTOLNEUROTOL1531⁃71291．78718CLINEXPOPHTHALMOL1442⁃64042．347AUDIOLNEURO⁃OTOL1420⁃30301．70519VISUALNEUROSCI0952⁃52382．207ACTAOTORHINOLARYNGO0392⁃100X1．6420OPHTHALPHYSLOPT0275⁃54082．177JAMACADAUDIOL1050⁃05451．58321JGLAUCOMA1057⁃08292．106EURARCHOTO⁃RHINO⁃L0937⁃44771．54522EYE0950⁃222X2．082OTOLARYNGCLINNAM0030⁃66651．4923CORNEA0277⁃37402．042AMJAUDIOL1059⁃08891．2824MOLVIS1090⁃05351．986JVOICE0892⁃19971．24225OCULIMMUNOLINFLAMM0927⁃39481．972JVESTIBULRES⁃EQUIL0957⁃42711．1926JNEURO⁃OPHTHALMOL1070⁃80221．95INTJPEDIATROTORHI0165⁃58761．18627GRAEFARCHCLINEXP0721⁃832X1．908AURISNASUSLARYNX0385⁃81461．13528VISIONRES0042⁃69891．815ACTAOTO⁃LARYNGOL0001⁃64891．09929JPNJOPHTHALMOL0021⁃51551．676ANNOTORHINOLLARYN0003⁃48941．09430OPHTHALMOLOGICA0030⁃37551．676ENT⁃EARNOSETHROAT0145⁃56131

复旦大学附属中山医院超声诊断科 上海 200032

俞清(Email: yuqing12037@aliyun.com)

现在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院心电图室 上海 200031

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.010

2014-12-16)