妊娠期糖尿病干预治疗对胎儿和婴儿心脏功能的影响*

聂柏林

(中国人民解放军海军总医院产科，北京 海淀区 100037)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前仅有潜在糖耐量减退或糖代谢正常，妊娠期(孕24～28周)行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)首次发现的糖尿病，是妊娠期常见的高危因素，其病情进展可严重危害母婴健康，如负面影响胎儿、婴儿心脏功能等，且近年来发生率有上升趋势，故已成为了临床研究热点［1，2］。以往的研究重点多在孕期血糖控制情况与胎儿心脏变化的关系上，而胎儿出生后的后续心脏功能随访研究却不多见。本文探讨了GDM的饮食、运动及胰岛素等综合干预治疗对胎儿、婴儿心脏功能的影响，为临床提供一些指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象:选择2013年1月至2014年6月在我院做产检并分娩的GDM孕妇。纳入标准:符合《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南》中的相关诊断标准［3］;＜35岁;单胎妊娠;签署知情同意书，且自愿入组。排除标准:高龄产妇(≥35岁);双胎或多胎;B超等检查提示胎儿结构异常;OGTT中仅有1项指标升高，诊断为妊娠期糖耐量异常;妊娠合并糖尿病;合并重要脏器(心、脑、肝、肾等)、系统(血液、内分泌、神经等)严重疾患。剔除标准:未按规定治疗，病例资料不全;出现特殊生理变化(如较重并发症);孕妇自行退出。

1.2 分组及治疗方法:按照上述标准，共收集66例GDM产妇，其中，在妊娠35周后确诊者入对照组，共35例，均未行干预治疗;在妊娠28周前确诊者入观察组，共31例，均行饮食、运动、胰岛素等综合干预治疗，具体方法如下:①饮食干预:依据标准体重计算日需总热量，其中碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占30～40%、20～30%、30～40%，早、中、晚三餐及三次加餐(前一餐后3h左右)的热量摄入分别占15～20%、30%、25～30%、5%、10%、10～15%;实施过程中，应根据孕妇病情变化酌情调节上述比例;②运动干预:餐后应适度运动，以散步为主，持续20～30min;尤其对于肥胖孕妇，应嘱咐家属陪同监督其完成运动;注意运动时心率应＜120次/min，若产妇合并内科、产科禁忌证，则不宜运动;③胰岛素干预:经饮食、运动干预后，若产妇血糖仍未能达标，予以短效胰岛素诺和灵R皮下注射，以三餐前30min的1P2、1P4、1P4为先(从小剂量开始)，并于每日三餐前30min、睡前(22时)测量血糖，根据其结果酌情调整胰岛素用量。

1.3 观察指标:采用Voluson 730ProV型(GE公司，美国)、Accuvix V10及V20型(麦迪逊公司，上海)超声诊断仪，在孕36周左右(胎儿期)、出生3个月时(婴儿期)做心脏检查，探头频率设为3～5MHz，主要指标如下:①心脏收缩功能:肺动脉峰速(PAPV)、主动脉峰速(APV)、左心/右心输出量值(CO左/CO右)、左室射血分数(LVEF)等;②心脏舒张功能:二尖瓣E、A峰速值比(E/AMV)、三尖瓣E、A峰速值比(E/ATV)、左房短轴缩短率(LAFS)等;③心脏异常情况:记录房室间隔缺损、心肌肥厚、动脉导管未闭等发生情况。

1.4 统计学处理:采用SPSS19.0统计软件处理，定性资料以n或%表示，采用χ2检验;计量资料以(±s)表示，采用 t检验。按 α=0.05 的检验水准，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料:两组GDM产妇均未有脱落情况。基线资料，两组产妇的年龄、孕前体质指数(BMI)、产次比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性;两组胎儿出生孕周、新生儿体重比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组的基线资料比较(n或±s)

表1 两组的基线资料比较(n或±s)

项目 观察组 对照组 t或χ2 P值年龄(岁) 28.2±4.3 28.8±4.6 0.454 0.651孕前 BMI(kg/m2) 22.1±2.3 22.5±2.5 0.673 0.503产次(初/经) 21/10 25/10 0.106 0.745胎儿出生孕周(w) 38.4±1.4 37.3±1.6 2.955 0.004新生儿体重(kg) 3303.2±332.2 3476.6±342.4 2.082 0.041

2.2 心脏收缩功能:胎儿期:观察组PAPV、APV明显小，CO左/CO右明显大，差异有统计学意义(P＜0.05)。婴儿期:两组 PAPV、APV、CO左/CO右、LVEF比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 心脏舒张功能:胎儿期:观察组E/ATV、LAFS明显大，差异有统计学意义(P＜0.05)，E/AMV的差异无统计学意义(P＞0.05)。婴儿期:观察组LAFS明显大，差异有统计学意义(P＜0.05)，E/AMV、E/ATV 的差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组胎儿期、婴儿期的心脏收缩功能比较(±s)

表2 两组胎儿期、婴儿期的心脏收缩功能比较(±s)

指标 观察组 对照组 t P值胎儿期 PAPV(m/s) 0.70±0.06 0.74±0.07 2.476 0.016 APV(m/s) 0.89±0.11 0.95±0.08 2.554 0.013 CO 左/CO 右 1.41±0.32 1.18±0.21 3.489 0.001 LVEF(%) 65.53±6.00 63.45±6.27 1.372 0.175婴儿期 PAPV(m/s) 1.02±0.13 1.07±0.18 1.279 0.205 APV(m/s) 1.07±0.13 1.12±0.13 1.559 0.124 CO 左/CO 右 1.14±0.14 1.10±0.12 1.250 0.216 LVEF(%) 71.44±5.15 69.65±4.67 1.481 0.143

表3 两组胎儿期、婴儿期的心脏舒张功能比较(±s)

表3 两组胎儿期、婴儿期的心脏舒张功能比较(±s)

指标 观察组 对照组 t P值胎儿期 E/AMV 0.77±0.08 0.74±0.07 1.625 0.109 E/ATV 0.68±0.10 0.62±0.06 2.995 0.004 LAFS(%) 27.22±5.02 24.03±5.55 2.437 0.018婴儿期 E/AMV 1.31±0.18 1.26±0.14 1.267 0.210 E/ATV 1.29±0.14 1.23±0.16 1.612 0.112 LAFS(%) 38.33±4.28 35.67±3.95 2.625 0.011

表4 两组胎儿期、婴儿期的心脏异常情况比较n(%)

2.4 心脏异常情况:胎儿期:观察组房室间隔缺损发 生率明显小，差异有统计学意义(P＜0.05)，心肌肥厚、动脉导管未闭发生率也小，但差异无统计学意义(P＞0.05)。婴儿期:观察组心肌肥厚、动脉导管未闭发生率明显小，差异有统计学意义(P＜0.05)，房室间隔缺损发生率也小，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

GDM是妊娠期常见的高危因素，母体血糖升高，也会导致胎儿血糖升高，可能诱发子代心脏发育异常等不良妊娠结局，而严重危害子代健康。其对子代心脏的影响表现以心室壁间隔肥厚、心脏体积增大、由心肌细胞代谢障碍而致的心脏功能异常等为主［4］。而其作用机制主要有两方面:①通过刺激胰岛细胞增生，影响胎儿发育;②通过刺激胰腺β细胞增生，促使胰岛素分泌，导致糖原蓄积而累及心脏［5，6］。因此，对于GDM孕妇应尽早控制血糖水平。

本研究中，观察组孕妇均于妊娠28周前确诊，属妊娠中期，实施饮食、运动、胰岛素等综合干预治疗后，至妊娠36周(即妊娠晚期)血糖控制情况均良好;对照组孕妇均于妊娠35周后确诊，属妊娠晚期，故未经规范化的综合干预治疗。研究结果显示，观察组胎儿出生孕周明显大，新生儿体重明显小(P＜0.05)，提示血糖水平过高，可能增加早产、巨大儿等不良妊娠结局发生率，但综合干预治疗可明显改善妊娠结局。饮食干预是综合干预治疗的关键，很多GDM孕妇控制饮食后，血糖水平即恢复正常;运动干预，可促使母体的胰岛素敏感性增加，细胞内代谢增强，有助于降低孕妇血糖［7］;若经饮食、运动等行为干预后，仍未能控制血糖，应增加胰岛素治疗，一般选用不经胎盘发挥作用、不在母体内形成抗体的短效胰岛素，对子代的安全性高［8］。

本研究显示，对照组胎儿期的CO左/CO右明显小(P＜0.05)，而至婴儿期后便无显著性差异(P＞0.05)，提示高血糖水平孕妇的胎儿心室收缩血量明显增加，待胎儿脱离母体高血糖环境后，机体的高代谢状态又逐渐恢复。就心脏收缩功能，GDM胎儿一直处于高胰岛素、高代谢环境中，必须通过增加心室血流量，以适应自身生长、发育要求，而高代谢状态，使得胎儿一直处在相对缺氧的环境中，可能引起血流重分布，为供应胎儿脑部发育，多数血液流至左心，致使CO左/CO右随CO右的增加而减小［9］。另外，两组胎儿期、婴儿期的LVEF比较无显著性差异(P＜0.05)，结合CO左/CO右可提示在高代谢环境中，GDM胎儿并非经由心室收缩功能来适应自身生长、发育要求，而是以改变心室血流量为主。

本研究显示，观察组的E/ATV、LAFS明显大(P＜0.05)，至婴儿期后 LAFS 仍明显大(P＜0.05)，但 E/AMV无显著性差异(P＞0.05)，提示胎儿的心脏舒张功能，尤其是左室主动松弛功能，可因高血糖而受损、顺应性下降，综合干预治疗后既能明显减轻其受损程度，也能一定程度提高左室顺应性;待其脱离母体高血糖环境后，机体高代谢状况虽逐渐恢复，但因受损明显，恢复时间相对较长，而婴儿期的左室舒张功能是由其顺应性主导，并非主动松弛功能。另外，观察组胎儿期、婴儿期的心脏异常情况发生率也小于对照组，部分差异有统计学意义(P＜0.05)，也提示早期综合干预治疗，可明显改善GDM胎儿的生长发育情况。

［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.150～151.

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