推行“医联体”模式的实践与探索——以无锡市第二人民医院为例

易利华,黄培，郝爱民，张永敏，江淑秋，许心周

(无锡市第二人民医院，江苏省无锡市 214000)

◁医院经营▷

推行“医联体”模式的实践与探索
——以无锡市第二人民医院为例

易利华,黄培，郝爱民，张永敏，江淑秋，许心周

(无锡市第二人民医院，江苏省无锡市 214000)

近年来，医联体成为了中国医疗界的热议话题，无锡市第二人民医院作为所在区域内唯一一家三级综合医院，在2009年与区域内下属的6家社区卫生服务中心合作，率先开展了“医联体”模式的探索。笔者介绍了无锡二院在目前“医联体”模式下的实践成果，并且从对口专科之间的合作、业务培训和双向转诊、医联体模式的转变三个方面来分析目前医联体发展过程所遇到的问题，并且提出相关的建议和措施。

医联体；公立医院；区域医疗

原卫生部《关于印发2013年全国卫生工作会议文件的通知》中提出鼓励“医联体”形式，要求以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成[1-2]。医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，达到医疗信息共享、责任利益共担的联合体[3]。而早在医联体概念提出之前，为解决大医院空间有限、病人排长队，而小医院又门可罗雀的问题，无锡市第二人民医院根据原卫生部《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》和无锡市委、市政府指示精神，于2009年率先在市内与所在行政辖区——崇安区卫生局下属的6个社区卫生服务中心共同制定了《医疗服务全面合作实施方案》，签订了合作协议，启动了以技术支撑为主的“松散型”医联体模式。

1 区域环境分析

崇安区位于无锡市中心，常住人口近30万。通过医疗资源整合，无锡二院目前为辖区内唯一一家三级综合性医院，开放床位1250张，另有1家二级综合性医院和6个街道社区卫生服务中心，其余为专科医院。

2 具体做法

2.1 明确目标，健全组织，建立合作互动平台

2.1.1 深入调研定目标。双方本着“资源共享、优势互补、突出重点、注重实效”的工作原则，按照“实事求是、推动发展”的合作要求，加强沟通，细致调研。通过深入调研，双方达成了一致的合作目标，即：利用2～3年时间构建市级综合医院与社区卫生服务中心医疗技术服务协助指导平台，由无锡二院组织技术力量开展“一帮一”对口支援，在提高社区卫生服务中心多发病、常见病诊疗水平同时，积极支持社区卫生服务中心开展适宜技术，扶持特色专科，形成“小病在社区、大病到医院，康复回社区”的新型医疗卫生服务格局，达到更好地为崇安区及周边地区居民提供便捷、有效、经济、合理的医疗健康服务的目标。

2.1.2 健全组织重对接。双方对应成立6个工作组，无锡二院成立了院领导为组长、医务处助理以上为秘书、护理部助理以上及科护士长、部分临床科主任为成员的6个工作小组。合作办公室设在医务处，由医务处1名副主任负责此项工作，包括与区卫生局及社区联络、专家下社区排班、每月统计工作量、征求意见、协调转诊会诊等事宜、牵头召开工作座谈会等。崇安区卫生局也成立了由各中心主任、办公室主任、医疗科科长、护士长组成的6个工作小组，由专人负责此项工作。工作小组的成立有效保障了此项工作的实施。与此同时，合作双方领导班子根据调研的情况，多次召开专题会议，结合无锡二院的技术优势和各社区卫生服务中心实际需求，确定了12个重点专科和优势专科与6个社区服务中心对口合作，即脑科中心、骨科与江海社区卫生服务中心对口合作；肿瘤科、内分泌科与广瑞社区卫生服务中心对口合作；心内科、老年病科与崇安寺社区卫生服务中心对口合作；消化内科、心内科与广益社区卫生服务中心对口合作；儿科、皮肤科与通江社区卫生服务中心对口合作；耳鼻喉科、呼吸内科与上马墩社区卫生服务中心对口合作，充分发挥大医院在区域卫生中的龙头作用，带动社区卫生发展。

2.2 制订方案，发动宣传，营造合作工作环境

在互相了解的基础上，合作双方共同制定了《无锡市第二人民医院与崇安区社区卫生服务中心医疗服务全面合作实施方案(试行)》，确定了对口合作七大核心内容和五项保障措施。七大核心内容为：医疗支援活动、专家门诊及查房、实施双向转诊、疑难危重病人会诊、专业技术人员业务培训、义诊及健康教育讲座、提供大型检查及特殊检验检查的绿色通道等。五项保障措施为：无锡二院以确保医师资质和水平、开辟绿色通道和窗口、提供优质服务和举措、严格有关规定和制度、严肃职业纪律和要求等全面保障合作工作的开展，崇安区卫生局通过加强领导和组织、加强调研和服务、加强监管和考核、加强与上级卫生行政部门的沟通协调、加强管理和改善基础条件等确保合作工作开展的有效性和实效性。

为使双方医务工作者充分认识到医疗服务全面合作的重要性，双方均召开专题动员大会，使每一位职工都了解此项工作的意义，掌握工作要求，在内部形成良好的宣传氛围，确保有效实施；同时请社区做好社区居民的宣传发动工作，及时把医疗服务全面合作的有关情况向街道、居委会通报，广泛宣传 “小病在社区、大病到医院”的无缝对接绿色通道的有关操作程序、专家门诊时间、便民措施等，使社区居民充分了解无锡二院与社区卫生服务中心医疗服务全面合作的内容，争取良好外部环境的支持。

2.3 建立制度，落实措施，保障合作运行机制

2.3.1 建立了一套工作制度。为确保医疗服务全面合作工作走上良性运行轨道，达到预期的工作目标，医院制订了医师下社区门诊及查房制度、双向转诊制度、业务培训制度、专家下社区会诊制度、社区制订了无锡二院专家会诊制度、医护人员轮训制度、转诊预先沟通制度、首接负责制度、转后随访制度、专家门诊预约挂号制度等相关工作制度。

2.3.2 开辟了一条绿色通道。无锡二院在门诊大厅设立了崇安区社区卫生服务中心转诊、检查绿色通道，即“崇安区社区转诊病人挂号收费专用窗口”，各扶持科室结合实际，安排专家下社区定期门诊。各社区卫生服务中心挂牌“市二院社区卫生服务技术指导中心”，并独立设立专家门诊室，配备1名高年资医师和1名年轻全科医师与医院专家共同门诊，一方面为辖区居民做好后续治疗提供保障，另一方面利用专家进社区做好年轻医务人员的带教和培训工作，提高业务水平。

3 讨论

3.1 深化大医院优势专科与多中心特色专科之间的合作

在医联体的模式下，无锡二院将优势、强势专科与各个社区卫生服务中心的特色、需求相结合，既满足了各中心特色专科建设的需求，也可以充分发挥重点专科领先的技术优势。同时，为了弥补各中心在其他科室建设方面的不足，医院还增派了一个二级科室与其合作，从而显著提升了各中心整体的医疗水平，达到了“突出强项、弥补弱项”的效果。

在医院各对口科室和专家的指导下，社区卫生服务中心“一中心一特色”建设得到进一步推进。江海社区卫生服务中心通过与医院脑科中心和骨科对口合作，康复科基本具备了三级综合医院康复医学科的康复诊疗水平，并且就进一步提升中心康复技术服务内涵、加强特色建设进行专项研究，在更高层次上提出特色建设工作方案和对口扶持工作重点，并与医院建立了较密切的双向转诊关系；崇安寺社区卫生服务中心通过与医院老年病科、心内科合作，已开设老年病专家门诊、老年心血管病专家门诊，合作至今已诊治老年患者近1万人次，同时结合辖区慢性病发病情况，建立了“糖友俱乐部”和“高血压病人俱乐部”，为居民提供规范的糖尿病、高血压健康干预和康复服务；上马墩社区卫生服务中心通过与医院呼吸科合作，启动了中西医结合治疗呼吸系统疾病特色专科建设，效果良好，还在此基础上成立了“哮喘之家宣教中心”；广益中心通过与医院消化内科、心内科合作，技术水平明显提升，近两年门诊量较以往上升56%；广瑞路社区卫生服务中心通过与医院肿瘤科合作，开展肿瘤康复服务合作，诊治肿瘤患者明显增多，还设立了肿瘤病区，并且与医院签订了《肿瘤双向转诊意向书》，开展肿瘤康复特色服务；通江中心与医院皮肤科合作，开展皮肤病特色建设。根据崇安区卫生局统计显示，该区域内6家社区卫生服务中心门急诊量每年增幅在10%左右，出院人次增幅在30%左右。

可以说，无锡二院推行的这种“两科室对口一中心”的模式已经取得了初步的成效，但是目前此项工作更多的是基于行政命令的方式来做，双方动力不足。由于大医院与社区卫生服务中心均为独立法人单位，大医院更多承担的是公益性，对于医院本身获益或至少近期利益不是很明显。而从社区看，由于实行收支两条线，做多做少一个样，做多了增加了医疗安全的风险，这也使社区卫生服务中心开展新技术项目提高技术水平的积极性受限。

从长远来看，要真正发挥医联体的作用，核心问题是如何跨越不同管理体制和部门体制，来实现医疗资源的最优组合和有效利用。例如，解决不同级别医疗机构隶属于不同政府部门、不同的管理体制、不同的财政预算单位等。不打破这种体制约束，即使在医联体内部，也无法形成利益共同体。利益共同体就是一定要有动力，上面有动力，下面有动力，才能上下联动、双向流动。

3.2 加强业务培训和双向转诊工作的开展

5年来，医院采用“走下去、送上来”模式进行业务培训。“走下去”：医院安排需晋升职称医师53名和对口科室副高以上专家52名轮流至中心从事医疗活动，保证每天每个中心至少有1名无锡二院的医生在中心上班，累计接诊患者3万余人次，指导危重疑难病人查房220人次，会诊185人次，帮助开展适宜技术项目15项，组织“健康社区行”义诊活动50余次，每个中心每月至少举行业务讲座1场；“送上来”：免费接收中心医务人员来院进修共37名、全科医师培训10名，来参加医院每月一次的早晚读2093人次、参加国家及省市级继续教育项目350人次。同时，医院与各中心全面开展双向转诊，近5年，共上转门诊36 122人次，住院891人次，下转住院183人次。

实践中发现，在业务培训方面，由于大医院本身病人较多，工作量处于超负荷状态，下派医生力不从心，一方面要应对大医院中繁忙的医疗工作，另一方面还要指导社区卫生服务中心的相关业务工作，往往两头无法兼顾，从而降低了对中心业务培训的质量和效果。在双向转诊方面，目前主要存在的问题是“转得上，下不去”，即从社区卫生服务中心转入大医院的病人有很多，而从大医院转入中心进行下一步的康复治疗的病人却寥寥无几，其中主要原因有三点：一是由于社区卫生服务中心的基础设施落后、技术力量薄弱、服务质量难以取得群众信任；二是社区卫生服务中心的药物不全或者是医疗保险不报销，尤其是关键性治疗药物，从而无法保证大医院下转病人用药的延续性；三是缺乏双向转诊相关制度和监督管理办法，什么样的病人需要转入，什么样的病人需要转出，如何实现便利、畅通的转诊等问题，都缺少相应的制度来解决。

因此，大医院要建立合理的下派人员机制和轮排班机制，保证相关医务人员有时间、有精力为社区卫生服务中心开展业务培训，同时也要完善对口科室与下派医务人员的绩效考核机制，使业务培训成为他们日常工作的一部分，提高他们对此项工作的积极性。为了保障双向转诊能够通畅运转，首先，必须加强政府部门对于社区卫生服务中心的投入力度，增加中心基础设施的建设，保障现有医务人员的待遇，加大人才建设与科技创新方面的投入，通过将中心内医务人员送往大医院进修、学习、合作等的方式，不断提高社区卫生服务中心整体的医疗技术和诊疗水平；其次，在用药和医保方面，必须要有卫生行政部门与医疗保险部门的共同参与，制定相应的保障政策和法规，确保由大医院转入社区卫生服务中心的患者相关治疗和药物的延续性，保证大医院和中心药物的同步，这样既能充分发挥大医院医疗技术的优势，又能更好地将社区卫生资源得以有效的利用[4]；最后,应该尽快在全国范围内建立起一套有效合理的双向转诊标准、程序和监督管理办法，这样才能最大程度地降低大医院与社区卫生服务中心双向转诊具体实施过程中的随意性，使这一双向转诊通道有“据”可依[5]。

3.3 医联体模式从“松散型”向“紧密型”转变

无锡二院目前采取的主要是一种以医疗技术为纽带的“松散型”医联体模式，与区域内下属社区卫生服务中心开展医疗技术上的合作，在财务、人力、医保方面独立，模式运行比较简单，但是组织形式松散，没有触及互相之间的根本利益，从而也没有形成依靠利益和责任紧密关联的相关体。在这样的“松散型”医联体模式下，不管是大医院与社区卫生服务中心之间，又或者是各家不同的社区卫生服务中心之间，由于其各自管理体制和管理目标之间的差异，极有可能导致沟通效率低、协调难度大等问题。

因此，只有建立“紧密型”医联体模式，大医院、社区卫生服务中心才可能真正实现资源共享，而不是仅仅停留于书面或纸面上。要想做到从“松散型”医联体模式向“紧密型”医联体模式转变，必须做到以下几点：一是必须坚持政府主导。主要是指需要进行体制方面的改变，包括人事、医保、财政、编制等问题。二是管理机制必须改变。大医院专家可以兼任社区卫生服务中心科主任，将三级医院的管理经验、适宜技术移植到社区卫生服务中心，在医疗服务过程中考虑更多的是区域整体健康水平的提升，而不是仅仅侧重于医疗。三是绩效管理必须要有新改革。目前的绩效考核既限制了大医院医生下社区进行诊疗和培训工作的积极性，也限制了社区医务人员的积极性，必须通过对绩效管理的改革调动起双方的积极性。四是相关政策必须改变。政府在制定区域卫生规划时应该把处于医联体内的所有医疗机构看作是一个整体来进行操作，这样才能使大医院与社区卫生服务中心的利益趋于一致，才能更好地从区域范围内做好病人的整体健康服务工作。

[1] 姜立文，宋述铭，郭伟龙.我国区域纵向医联体模式及发展现状[J].医学与社会，2014，27(5)：35-38.

[2] 骆敏华，陈俊峰，段光锋，等.上海市中心城区医疗联合体模式的探索和实践[J].中国医院管理，2013，33(10)：1-2.

[3] 王兴琳，蔡华，严卓然，等.医联体：医疗资源整合下的区域组织实践[J].现代医院管理，2013，11(4)：8-10.

[4] 刘运杰，王艳红，张智勇，等.三级医院与社区医院住院患者双向转诊路径初探[J].中国全科医学，2010，13(3A)：701-703.

[5] 毕芳，孙向军，任苒.双向转诊制度实施中的问题与对策[J].中国初级卫生保健，2011，25(4)：9-12.

(编辑 徐佳)

Promotion Practice and Exploration of “Medical Alliance”

YILi-hua,HUANGPei,HAOAi-min,ZHANGYong-min,JIANGShu-qiu,XUXin-zhou

(WuxiNo.2People’sHospital,Wuxi,Jiangsu214002,China)

In recent years,medical alliance has been the hot topic in Chinese medical community.As the only comprehensive hospital of the third grade in the region,Wuxi Second People’s Hospital cooperated with the subordinate six community health service centers of the region in 2009 and took the lead in the exploration of “medical alliance”.This paper introduces the practical achievements of Wuxi Second Hospital under the current mode of “medical alliance”,analyzes the problems in the development of medical alliance in three respects of the cooperation between counterpart departments,professional training and two-way referral,and the transmission of medical alliance,and proposes the relevant suggestions and measures.

medical alliance;public hospital;regional medical treatment

R197

A

1672-4232(2015)01-0041-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.01.013

易利华(1960-)，男，研究员，博士生导师；研究方向：医院管理。

2014-09-09