医师多点执业政策执行的研究

杨凯，雷笑瑜，张勇

(天津市眼科医院，天津市300020)

医师多点执业是指在注册有效期内的医师，在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为[1]。推动和规范医师多点执业，有利于充分发挥医疗资源的社会效益，促进优质医疗资源平稳有序流动，更好地为人民群众提供医疗服务。2014年1月，国家卫生计生委办公厅以国卫办医函〔2014〕71号文件形式，就国家卫生计生委起草的《关于医师多点执业的若干意见(征求意见稿)》向各省市区征求意见[2]。这是继2009年9月原卫生部发布的《关于医师多点执业有关问题的通知》(卫医政发〔2009〕86号)和2011年7月发布的《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》(卫办医政发〔2011〕95号)后，又一次政策修订的信号。在5年的医师多点执业试行中，全国各省市根据政策规定，陆续开展医师多点执业试点，但成效并不显著，笔者拟从医师多点执业政策在宏观执行与微观执行过程中产生的问题，剖析原因，并提出相应的解决方法。

1 医师多点执业的现状

从国际主流模式上看，医生自由执业是主流趋势。在我国卫生资源配置不合理，卫生供给和需求之间的矛盾难以缓和的背景下，医师多点执业是我国深化医药卫生体制改革，打破传统观念，顺应国际潮流的新举措[3]。据统计，2011年3月1日至2014年6月，北京市共有2116名医生注册了多点执业。这和北京市214家二级以上医院(80家三级医院、134家二级医院)的50965名执业(助理)医生总数相比，反差鲜明[4]。全国其他各省市也是如此，注册多点执业的医师寥寥无几。这样一项让医师充分发挥自身潜力，同时使其在服务患者的过程中获取合理报酬的政策却效果不明显，究其原因，是政策在宏观执行与微观执行过程中产生了相应的问题，阻碍了多点执业的实施。

2 宏观执行过程中产生的问题

2.1 宏观执行的方式

宏观执行是国家推行全国性的公共卫生政策。政府执行政策的行为的出发点和归宿点都应是实现以社会公共利益为核心的多元利益。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出:“允许医师多点执业”。早在2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中就提出:稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。国家卫生计生委于2009年9月和2011年7月先后发文，试点医师多点执业。

2.2 宏观执行中的问题

宏观执行的制度基础是整个政治体系，因而各省市卫生主管部门、各医疗机构、行政机关乃至地方政府都影响宏观执行的成效。由于参与宏观执行的行为角色各自为政，所以，实际的宏观执行组织的构成是相当松散的。这也造成了许多障碍，妨碍了政策目标的实现。

这主要归因于政策执行机构太多，价值、观念、立场不同，相互的沟通很难进行，同时，执行参与者的目标很可能不一致，甚至导致冲突发生。普雷斯曼和威尔达夫斯基用松散联系概念主张，如果在执行政策时组织内或组织之间需要达到的合意越多，执行就越困难，而且其结果的不确定性就越多。医师多点执业涉及的执行部门不仅有医疗卫生部门，而且各级政府、人力资源和社会保障部门、工商部门、财政税务部门同样会参与到执行过程中。医师多点执业至今没有立法，仍然缺少相关法律法规使医师多点执业真正合法化。多点执业医师与非第一执业单位签订的是多点执业协议，而不是劳动合同，这就与人力资源和社会保障部门的管理目标不相称。到私营医院多点执业的医师，归属于工商部门管理。对于多点执业医师的收入，往往处于税务部门检测不到的灰色地带，如果卫生行政部门没有制定合理的监控系统，将导致多点执业医师偷税漏税现象严重，对国家造成损失。

3 微观执行过程中产生的问题

3.1 微观执行的方式

微观执行主要包括:(1)医师由所在医疗机构批准执行政府指令任务，如卫生支农、支援社区和急救中心(站)、医疗机构对口支援等。(2)多个医院(社区卫生服务中心)以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，通过签订协议等形式，开展横向或纵向医疗合作。一般都是一些资源紧缺的医院主动联系大医院的主任、专家级别医生，并且会帮助医生打通渠道，而多点执业登记只是个过场[5]。(3)医师受聘在两个以上医疗机构执业的，向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。前两种执行尚可，第三种的执行则困难重重，实际效果并不理想。

3.2 微观执行存在问题

3.2.1 第一执业地点支持度不高。国家卫生计生委规定，拟多点执业的医师应当向其多点执业机构的登记机关提交第一执业地点同意其多点执业的证明。第一执业地点系医师人事、组织关系所在的单位，医疗机构为医师提供薪酬福利、保险、临床诊疗、科研、教学等基础性的资源。无论是公立医院还是私营医院，还是要靠自身收入来发展，为医生投入大量的人力资源成本的目的是取得相应的回报。实行多点执业，将打破大医院的人才垄断格局，使优质医疗资源向外流动，使第一执业地点面临核心竞争力下降的风险。因此，第一执业地点不鼓励医生多点执业。

3.2.2 医师处于观望状态。多数医生顾虑选择了多点执业会影响自己在第一执业地点的职称晋升及科研项目。医师会担忧多点执业将使自己在第一执业地点被边缘化，同时，会引发原单位的其他医务人员心理不平衡，影响工作积极性，出现“少数医生赚大钱，影响医生一大片”的现象，进而影响医疗服务市场的正常秩序[6]。

3.2.3 利益难以分配。公立医院投入了大量的人力、财力、物力、时间，为医师的成长创造了优越的环境和平台，期望高层次人才为医院作出最大的贡献。任何公立医院都不想让优秀的人才流失，也不想让其他医疗机构来共享成果。多点执业之后，高层次人才到第二医疗机构执业，有可能带走本医院的核心业务技术，威胁到医院的发展，降低医院的效益，同时还会引出科研成果归属问题。

3.2.4 医疗质量难以保证。医师个人的诊疗水准会受到所在医疗机构的整体医疗水准的影响，大型综合型医院的医师团队、护理人员、诊疗设备及检查设备等明显要高于级别低的医院，这样就制约了去低级别医院执业的医师诊疗水平，医疗风险会增加，一些细微的疏忽很可能酿成医疗事故。

4 医师多点执业政策在宏观执行中的策略

4.1 将医师多点执业纳入法律法规中

医师多点执业必须明确纳入《执业医师法》等相关法律法规，保证医师多点执业的合法化。《执业医师法》需要规定医师多点执业登记的内容。需要完善针对异地执业的具体行为哪些是必须注册的，哪些是特殊情况不需要注册的等相关法律法规，使法律规定更具体更具可操作性[7]。真正实现医师多点执业有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。

4.2 协同完善制度

针对医师多点执业的这种特殊执业形式，完善人事制度、社保制度、税收制度、医疗监管制度。人事制度主要应加强针对多点执业医师薪酬、绩效考核和考勤等方面的管理，让“单位人”转变为“社会人”，医师与第一执业单位签订的是聘用合同，而与其他执业地点签订的是劳动合同，必须纳入社保部门的监管，将薪酬、奖惩市场化、契约化。完善医疗事故及医疗纠纷处理方式和政策，明确医疗责任主体及利益相关者的权利和义务。完善税收制度，明确医师在其他执业地点取得收入也应缴纳个人所得税，多点执业的报酬必须接受税务部门监督。

4.3 推行医师需求信息平台

卫生行政部门应建立医师需求信息发布平台，引导医师合理流动，实现卫生资源的共享和优化配置。信息平台既是人才交流的中介，同时也是卫生监督部门监管的有效途径，只有符合多点执业准入资格的医师，才能在信息平台登陆，寻找急需医师的基层医疗服务机构和私营医院。每位多点执业的医师执业地点、执业范围、绩效等信息都可以在信息平台上显示，方便医疗机构之间的人才交流。

4.4 完善医师多点执业的质量保障体系

政府出台强制政策杜绝医师“走穴”，明确规定惩罚条例，对“走穴”行医时发生的医疗事故严厉惩处，撤销执业资格，从根源杜绝“走穴”的发生。为降低医师个人因多点执业带来的监管漏洞，由卫生行政部门定期考核、监管多点执业医师，考核结果纳入医师在第一执业地点的专业技术档案或人事档案中，使医师的医德医风记录相伴整个职业生涯，并逐步建立医师诚信档案。

5 医师多点执业政策在微观执行中的策略

5.1 创造医生自由执业条件

医生申请多点执业时，应当书面告知第一执业地点即可，无需取得第一执业地点的书面同意。例如，新修订的《北京市医师多点执业管理办法》中规定，在办理多点执业注册的提交材料中，取消向行政部门提交本单位同意证明的要求。这就使医生真正的从“单位人”转变为“社会人”成为可能。只有医生的身份像律师那样成为社会人，开办诊所像律师事务所那样普遍的时候，医师多点执业的春天才真正到来[8]。可以探索批准成立医生事务所，从执业地点签约、财务、法律、培训、保险、运营、管理等方面帮助签约医师顺利执业。医师自由执业产生规模效应，才会推动保障医务人员权益的社会化管理，并形成良性循环。

5.2 合理分配各方利益

医师多点执业，应当事先与各当事医疗机构签订合同(协议)，明确各自的权利义务。拟多点执业的医师应当与第一执业地点医院签定聘用合同，与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳动合同或多点执业协议，约定医师在该医疗机构的工作期限、工作任务、医疗责任、时间安排、考核方式、薪酬、保险、福利待遇等，这将避免医生因在其他医院工作而导致其医疗质量下降，出现医疗事故时责任界定等问题更加明确。

医师多点执业势必给第一执业地点带来效益的损失，第一执业地点全额承担着医生的薪酬、社会保险、住房公积金等工资福利待遇，多点执业医师将自己的工作时间分给其他执业地点，再全额拿着原单位的福利，显然有失公平。其他执业地点可以参照医师的工作实际情况按比例承担医师的相关薪酬福利，或者一次性支付给第一执业地点一定费用。

5.3 构建多点执业医师团队

在临床开展难度大、涉及专业较多的复杂性外科手术，往往涉及多名执业医师、多个学科的合作，并非一名“主刀”医师就能独立完成[9]。只有一个医疗团队互相配合，相关的辅助医疗设备正常运行，才能保证一个手术的成功。因此，在医师多点执业中，医疗机构应该鼓励医师团队化、诊疗项目化，充分发挥团队作用，才能保障诊疗工作优质高效。

[1] 卫生部.卫生部关于医师多点执业有关问题的通知[EB/OL].2009－ 09－ 16.http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s2908/200909/42823.shtml.

[2] 国家卫生计生委办公厅关于征求医师多点执业的若干意见(征求意见稿)意见的函[EB/OL].(2014－01－22).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3577/201401/c5823303c4524fe9 aedc07b052927830.shtml.

[3] 周琳，殷群，连斌.医师多点执业国内外发展状况比较研究[J].中国卫生质量管理，2014，21(1):54－56.

[4] 费菲.医生多点执业，“冰川”正在移动?[J].中国医药科学，2014，4(16):4－6.

[5] 周菊香，方谦谦.医生多点执业存在的问题及建议[J].医院管理论坛，2014，31(1):6－7.

[6] 周琳，刘溢春，连斌.利益相关者理论视角下的医师多点执业利弊分析[J].中国卫生质量管理，2014，21(1):60－63.

[7] 张元宇.社会资源优化配置理论下医师多点执业的法律规制[D].吉林:吉林大学，2013.

[8] 多点执业，是走向自由职业的一条路吗?[EB/OL].(2013－07－ 26).http://news.medlive.cn/gi/info－ news/show－50800_97.html.

[9] 马文建.从医疗损害赔偿责任层面破解我国医师多点执业困境[J].中国医院管理，2014，34(10):54－56.