重型颅脑外伤院前急救研究进展

伦庆义

广西桂平市中医医院外二科　537200

重型颅脑外伤院前急救研究进展

伦庆义

广西桂平市中医医院外二科537200

摘要重型颅脑外科损伤是脑外科较为常见的重症疾病，由于容易致颅内血肿、颅内高压等，若不及时抢救，致残率和死亡率极高，一直是急症抢救的重点和难点。及时有效的院前急救对后期治疗和预后改善起着至关重要的基础性作用，与此同时关于院前急救的措施也不断在改进。本文从分析当前院前急救治疗重型颅脑外伤的现状和进展入手，提出基于院前急救阶段的创伤治疗措施，为提高院前急救治疗重型颅脑损伤患者治疗有效性和预后提供参考。

关键词重型颅脑损伤院前急救研究进展

重型颅脑外伤多系外部高能量冲击所致，是脑外科较为常见的疾病，死亡率和致残率高[1, 2]。近年来，随着建筑、交通业的快速发展，因高空坠落、交通事故等引起的重型颅脑损伤事件呈快速上升趋势，已成为导致中青年死亡的主要原因，引起政府和社会广泛关注。实践证实，及时、有效的院前急救是确保患者获得良好预后的重要前提条件，不断丰富和完善院前急救措施，对提高重型颅脑外伤患者抢救效果，进而改善预后有着极其重要的临床意义[3]。本文重点分析了院前急救的现状及进展，并提出了创伤治疗的步骤措施，现综述如下。

1重型颅脑损伤的院前急救现状

所谓的重型颅脑外伤，即格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8分的颅脑外伤患者，具体分为继发性脑损伤和原发性脑损伤。自上世纪90年代起，关于重型颅脑损伤的生理性研究取得突破性的进展，一致明确认为，相比原发性脑损伤而言，继发性脑损伤往往严重程度更明显，远期危害更大，更容易导致更高的死亡率和致残率[4]。据经验观察，许多继发性脑损伤并不出现在创伤当时，而是发生在伤后急救过程中，如常见的低氧、颅内出血、脑水肿等。从这个角度说，对于重型颅脑损伤患者的急救，应从受伤当时起即开始，抓住最佳时机，以尽可能减轻颅脑损伤，改善预后。

按照时间和地点的区别，笔者将重型颅脑损伤急救分为院前和院内两个时间前后的阶段，关于院内救治，由于一直占据着抢救治疗的大部分时间和主要地点，因此院内治疗涉及的急诊室、重症监护病房(ICU)等阶段，以及神经外科及其他相关学科的发展已趋于成熟，关于颅脑损伤的一些救治指南、诊治规范也比较完备，对规范我国颅脑创伤外科手术指征、手术方法起到重要的指导意义，特别是《颅脑损伤临床救治指南》制定，标志着我国重型颅脑损伤救治的规范化，成为神经外科重要的进展之一[5]。然而，由于历史原因、资源和阶段认识等问题，关于院前急救的研究和资源配置还相对滞后，远远落后于医疗水平高的西方发达国家，已成为急需提高重型颅脑损伤抢救成功率的重要制约因素[6]。

2重型颅脑损伤的急救内容及进展

关于院前急救的研究，一直以来主要集中在两大方面，一是针对患者处理措施的改进；一是急救医疗服务体系的搭建和完善，其中对患者急救措施的改进一直是研究的重点。从报道来看，院前急救对于患者的处理，主要集中在前期评估、具体治疗和后期转运三个主要阶段，针对三个先后性的处理阶段近年来取得了积极的进展[7]。

2.1病情评估评估是针对重型颅脑损伤患者急救最先启动的工作，对接下来的救治具有指导价值。对急救人员而言，必须在最短的时间内最大限度地作出评估。不过，在实践中，由于病情的复杂，且患者随时存在生命危险，很难在最短时间内开展详细全面的检查，因此往往选择简单关键的评估指标，以尽可能较全面准确地判断伤情[8]。

2.1.1血氧、血压。大量数据证明，重型颅脑损伤患者低氧和低血压是导致继发性脑损伤的重要原因，此时患者脑组织中氧含量、灌注压、细胞能量代谢等下降，脑细胞死亡，并且在早期表现愈加明显，提示早期的低氧和低血压对脑组织的损伤更大[9,10]。当收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)时，其病死率和致残率将会明显升高[11，12]。由此可以说明，低氧、低血压当是重型颅脑损伤患者预后的独立指标，其发生率越高，持续时间越长，预后便越差。

2.1.2 GCS评分。GCS评分是评价重型颅脑损伤患者伤情严重程度最直接、准确的指标，特别是通过反复评分更能确切地反映患者的真实状况，一般GCS<4分基本可判定预后不良。GCS具体涵盖运动、语言和睁眼反应等三大指标，三大指标与预后均存在直接的关系，是研究颅脑损伤患者预后的重要切入点[13]。若三大指标中每一个指标均与预后存在直接的相关性，那么利用其中一个指标对患者进行预后评估，可以明显缩短评估时间，直接对其病情做出较为准确的评估[14]。有进一步研究发现，GCS中的运动反应评分最接近GCS评分，其价值值得进一步探讨。

2.1.3 瞳孔异常。瞳孔检查主要涉及大小、对称、对光反射等，对重型颅脑损伤患者而言，瞳孔异常改变也是预后不良的重要参考指标，当患者瞳孔发生不等大现象时，应判断为脑疝，必须加以紧急处理[15]。

2.2 创伤的处理

2.2.1通气和给氧。通畅气道是抢救治疗重型颅脑损伤患者首要原则，院前处理措施较多，常见的气管插管，优点是操作简单，并发症少[16]。美国2007年《重型颅脑损伤治疗指南》中规定，重型颅脑损伤患者有气管插管指征，保持通畅气道是首选措施。一项关于院前和院内气管插管的随机对照试验表明，与院内插管相比，院前迅速插管可以提高患者伤后6个月的GOS评分，明显改善预后。

2.2.2 液体复苏。纠正体内平衡的目的是避免或缩短低血压时间，改善预后，常用方法是补液，急救现场及时补液或增加补液量对降低死亡率有不容低估的意义。不过，问题是补液会延迟停留至事故现场的时间，对抢救的意义和患者的负面影响尚待观察。

2.2.3 脑损伤的临时处理。脑损伤处理最重要、最常见的就是预防脑疝形成，主要采用甘露醇[17]。不过，甘露醇易导致体液丢失，诱发低血压或延长低血压的持续时间。因此，近年来医学界建议当收缩压<90mmHg时慎用或不用甘露醇。降低脑疝发生率的另一个有效措施是持续通气，不过过度通气虽可减少脑血流量，但临床争议颇多，多认为不应长时间使用，原因是避免不必要的并发症和感染发生。2.3 患者转运一个地区应该建立创伤处理系统，对重型颅脑损伤患者转运进行统一规定。对于GCS<9分的颅脑损伤患者，应直接转运到具备下列条件的医院，包括：能够立即做CT检查、尽快得到神经外科处理、能够进行颅内压监测、能够治疗颅高压等。直接转运与间接转运相比较，病死率明显下降约50%。虽然国际上从事创伤救治研究的部分学者不支持创伤的院前急救过程中应用“高级生命支持(ALS)技术”，从而提出“迅速转运”的观点，但笔者认为这并不适合我国的重型颅脑外伤患者，因为此类患者因意识障碍无自救能力，部分夜间自伤患者因跌落于“路旁、桥下”无人发现而导致伤后“无急救反应”时问较长，且我国普遍存在因“急救半径长、路况差及运输工具落后”而导致的应急反应时间较长问题，因此，建立直接转运至邻近现场最近的重型颅脑损伤的抢救中心，这也代表了未来公共卫生应急机制建立的发展方向[18]。

3 规范化院前急救对提高重型颅脑损伤治疗效果的意义

院前急救是重型颅脑损伤治疗的重要部分，直接影响到患者的预后[19,20]。在院前急救措施方面，由于涉及到许多神经外科专业领域的知识，比如GCS评估、针对颅高压治疗等，对于救护人员而言，能够熟练掌握并加以运用的通常比较困难。从国外来看，解决专业性难题可以通过对急救人员进行神经外科知识培训得到部分解决。更为重要的是，逐渐推广运用循证医学的方法，明确各种院前急救措施对重型颅脑损伤患者预后的影响程度，筛选出最为有效的方法，这样既可以保证患者能够得到正确的处理，又节省抢救时间。因此，有关院前急救各项措施对预后的影响将是院前急救领域未来一段时期研究的方向。

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(编辑落落)

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收稿日期2015-03-18

中图分类号：R651.1+5

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)20-2746-03