腹腔镜治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的应用研究

郭　霞, 刘　明, 吴　静, 刘便利

(1. 西安交通大学西安医学院附属汉江医院 妇产科, 陕西 西安, 723000;

2. 西安交通大学第二附属医院 妇产科，陕西 西安，710003)

腹腔镜治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的应用研究

郭霞1, 刘明2, 吴静2, 刘便利2

(1. 西安交通大学西安医学院附属汉江医院 妇产科, 陕西 西安, 723000;

2. 西安交通大学第二附属医院 妇产科，陕西 西安，710003)

摘要:目的分析腹腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的应用价值。方法选取本科CSP患者52例，按照手术方法分为腹腔镜组和开腹组，比较2组患者手术时间、术中出血量、住院天数、血清β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间、阴道停止异常出血时间和超声包块消失时间；比较2组患者手术前后不同时间点的血清β-HCG水平，术后不良反应发生率。结果腹腔镜组的手术时间、术中出血量和住院天数显著低于开腹组(P<0.05); 腹腔镜组血清β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间、阴道停止异常出血时间和超声包块消失时间显著短于开腹组(P<0.05); 腹腔镜组术后24 h、7 d、14 d和3个月的血清β-HCG水平显著低于开腹组(P<0.05); 腹腔镜组术后不良反应发生率显著低于开腹组(P<0.05)。结论腹腔镜治疗CSP较开腹手术创伤小，患者术后恢复快，不良反应发生率低，值得临床推广应用。

关键词:腹腔镜; 剖宫产术后; 子宫瘢痕妊娠; 护理

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是妇科中较为罕见的异位妊娠，主要是指孕囊、受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕部位的子宫肌层上，发病率极低，约为0.449%[1]。患者妊娠早期会出现经停、阴道不规则出血且伴有腹痛。临床中盲目使用开腹清宫术会因血供丰富的子宫峡部缺乏正常肌纤维而引发大出血、子宫破裂，严重危及患者生命健康。腹腔镜术与开腹术相比具有创口小、疼痛小且对患者盆/腹腔脏器损伤较小[2]。针对腹腔镜术在剖宫产后CSP临床治疗效果的分析，本院2010年1月—2014年1月收治52例CSP患者为研究对象，进行相关研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

回顾性选取本科2010年1月—2014年1月CSP患者共52例，按照手术方法分为腹腔镜组和开腹组。所有患者均有停经史和子宫下段横切口剖宫产史，经阴道多普勒超声提示宫腔、宫颈管内及附件区未见妊娠囊或混合性包块，既往子宫下段剖宫产切口处发现妊娠囊或混合性包块，同时该处子宫肌层变薄或连续性中断[3]。腹腔镜组27例，年龄24～33岁，平均年龄(29.9±1.6)岁；本次妊娠距上次剖宫产时间1～6年，平均(3.4±1.1)年；停经时间39～64 d, 平均(51.3±4.7) d。开腹组25例，年龄26～34岁，平均年龄(30.1±1.4)岁；本次妊娠距上次剖宫产时间2～7年，平均(3.2±1.4)年；停经时间35～61 d, 平均(50.6±4.9) d。本院伦理委员会批准该项研究，所有患者入组前均签署知情同意书。2组患者年龄、停经时间、本次妊娠距上次剖宫产时间无显著统计学差异(P>0.05)。

1.2　手术方法

腹腔镜组：患者取截石位，充入二氧化碳形成气腹，置入腹腔镜，其平面与患者保持15°倾斜，在腹部两侧置入2个5 mm trocar套管。检查子宫峡部，确定异位妊娠范围，在剖宫产瘢痕周组织注入451垂体后叶素，防止大出血。使用单极电凝刀切开妊娠囊，切除子宫切口滋养层组织。开腹组实施开腹手术，不置入腹腔镜，直接切除病灶楔形与子宫修复术。

1.3　观察指标

1.3.1手术一般情况：记录对比2组患者手术时间、术中出血量和住院天数。

1.3.2术后情况：记录对比2组患者血清β-HCG恢复正常、月经恢复、阴道停止异常出血、超声包块消失时间。其中血清β-HCG术后24 h、术后3 d进行复查，之后每2d复查1次，1月后改为每周复查1次。经阴道多普勒超声术后3 d复查，之后每周复查1次，1月后改为每2周复查1次。

1.3.3血清β-HCG水平：记录对比2组患者术前、术后24 h、7 d、14 d和3个月的血清β-HCG水平。采用化学发光法检测血清β-HCG水平，全自动化学发光仪为德国罗氏cobase411，试剂采用配套试剂。

1.3.4术后不良反应：记录2组患者术后常见不良反应，包括胃肠道反应、腹痛、发热和切口出血。

2结果

2.1　2组患者手术时间、术中出血量、住院天数对比

腹腔镜组的手术时间、术中出血量和住院天数显著低于开腹组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者手术时间、术中出血量、住院天数对比(±s)

表1　2组患者手术时间、术中出血量、住院天数对比(±s)

组别手术时间/min术中出血量/mL住院天数/d腹腔镜组(n=27)86.78±16.27*209.69±48.24*6.02±1.14*开腹组(n=25)118.35±20.41344.16±56.879.38±1.32

与开腹组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者血清β-HCG恢复正常、月经恢复、阴道停止异常出血、超声包块消失时间对比

腹腔镜组血清β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间、阴道停止异常出血时间和超声包块消失时间显著短于开腹组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3　2组患者手术前后不同时间点的血清β-HCG水平对比

腹腔镜组术后24 h、7 d、14 d和3个月的血清β-HCG水平显著低于开腹组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　2组患者血清β-HCG恢复正常、月经恢复、阴道停止异常出血、超声包块消失时间对比(±s)

表2　2组患者血清β-HCG恢复正常、月经恢复、阴道停止异常出血、超声包块消失时间对比(±s)

组别血清β-HCG恢复正常/d月经恢复/d阴道停止异常出血/d超声包块消失/d腹腔镜组(n=27)17.19±3.36*60.41±4.52*42.38±5.64*47.62±10.13*开腹组(n=25)24.56±5.8867.64±5.2348.86±6.3753.35±11.77

与开腹组比较，*P<0.05。

表3两组患者手术前后不同时间点的血清β-HCG水平对比(±s)　mIU/mL

表3两组患者手术前后不同时间点的血清β-HCG水平对比(±s)　mIU/mL

组别术前术后24h术后7d术后14d术后3月腹腔镜组(n=27)35445.29±1726.454536.95±897.49*1319.34±452.17*394.24±103.35*56.36±10.33*开腹组(n=25)35468.01±1738.206284.33±924.031698.24±546.38537.35±98.8679.28±11.49

与开腹组比较，*P<0.05。

2.4　2组患者术后不良反应对比

腹腔镜组术后不良反应发生率显著低于开腹组，比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4　2组患者术后不良反应对比[n(%)]

与开腹组比较，*P<0.05。

3讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种较为特殊的异位妊娠，好发于既往有剖宫产史的孕妇，其特点为妊娠囊或胚囊种植在前次剖宫产后子宫切口的瘢痕处[4]。患者会出现妊娠反应，阴道出现不规则出血症状。但由于瘢痕薄弱、纤维组织多，若处理不当则会导致子宫破裂与大出血，引发出血性休克，直接威胁患者的生命健康。临床治疗剖宫产术后CSP的原则为保留生育能力、终止妊娠且预防大出血与子宫破裂[5]。

由于妊娠部位不在患者宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，开腹术刮宫时无法刮到滋养层组织，不可能完全清除包块[6]。且此处瘢痕组织处多为肉芽纤维，可以滋养细胞，侵入患者子宫肌层进行种植，子宫肌层甚至会被穿透，发生粘连植入，当分娩或胚胎与宫壁分离时，会出现危及患者生命的大出血[7]。因此，本文尝试使用腹腔镜手术治疗剖宫产后CSP，以控制术中出血量，提高治愈率。腹腔镜手术可以彻底清除妊娠组织，缝合修补子宫缺损，局部注射垂体后叶素，可以减少术中出血量。腹腔镜术中阻断了双侧子宫动脉，可以减少包块处的供血，且保存了其分支血管网，术后能灌注恢复子宫内膜的供血，恢复月经，促进子宫功能恢复[8]。腹腔镜术还可以降低血管破裂发生率与异位妊娠死亡率，减少对患者盆/腹腔脏器损伤，减少创口面积，有效改善输卵管的生育机能，提高了患者保留生育能力的概率[9]。本文实验研究显示，腹腔镜组血清β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间、阴道停止异常出血时间和超声包块消失时间显著短于开腹组(P<0.05)。这说明了，腹腔镜手术时间短，且对患者损伤小，有效切除子宫瘢痕病灶，清除胚胎残留，恢复血清β-HCG水平，彻底清除瘢痕部位，利于患者术后正常妊娠的恢复。

参考文献

[1]骆亚平, 王彦龙, 杨丽. 宫腹腔镜联合诊治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(12): 1070.

[2]陈滢, 王晶, 童明. 腹腔镜子宫动脉阻断术在子宫瘢痕妊娠手术中的应用[J]. 海南医学, 2013, 24(11): 1599.

[3]林安平, 杨竹, 蒋兴伟, 等. 剖宫产瘢痕妊娠临床分型与腹腔镜手术方式的探讨[J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(04): 266.

[4]夏一丹, 梅立, 谢兰, 等. 子宫动脉化疗栓塞术联合宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠18例分析[J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(6): 472.

[5]曹莉莉, 王延洲, 李宇迪, 等. 腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 1(4): 293.

[6]易卫芳. 不同手术方式对剖宫产术后疤痕妊娠的临床效果对比分析[J]. 中国中医药科技, 2014, 1(1): 185.

[7]王光伟, 刘晓菲, 萨日娜, 等. 腹腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床分析[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(1): 6.

[8]李源, 向阳, 万希润, 等. 包块型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠39例临床分析[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(1): 10.

[9]曹莉莉, 王延洲, 李宇迪, 等. 腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 1(4): 293.

Study on the application of laparoscopy in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

GUO Xia1, LIU Ming2, WU Jing2, LIU Bianli2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,HanjingHospitalAffiliatedtoXi′an

MedicalUniversityofXi′anJiaoTongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 723000;

2.DepartmentofObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalof

Xi′anJiaoTongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710003)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the application value of laparoscopy for cesarean scar pregnancy (CSP) women.MethodsA total of 52 patients with CSP were divided into the laparoscopic group and laparotomy group according to the laparoscopic surgical method.The operative time, blood loss, hospital stay, serum β-HCG recovery time, recovery time of menstruation, stopping time of abnormal vaginal bleeding and ultrasound mass disappeared time were compared in two groups. The serum β-HCG levels at different time points and postoperative incidence of adverse reactions were compared in two groups before and after surgery.ResultsThe operative time, blood loss and length of hospital stay in the laparoscopic group was significantly lower than that in the laparotomy group(P<0.05).Serum β-HCG returned to normal time, recovery time of menstruation, stopping time of abnormal vaginal bleeding and ultrasound mass disappeared time were significantly shorter than that in the laparotomy group(P<0.05).The serum β-HCG levels in 24 h, 7 d, 14 d and 3 months after surgery in the laparoscopy group was significantly lower than the laparotomy group(P<0.05). The incidence of adverse reactions in the laparoscopy group was significantly lower than that in the laparotomy group(P<0.05).ConclusionLaparoscopy in the treatment of CSP has less trauma, faster postoperative recovery and lower incidence of adverse reactions, which is worthy of clinical application.

KEYWORDS:laparoscopy; after caesarean section operation; uterine scar pregnancy; nursing

通信作者：吴静, E-mail: doctorwujing@163.com

收稿日期:2015-06-10

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-085-03

DOI:10.7619/jcmp.201522028