经直肠超声诊断膀胱癌及术前T分期的临床评价

陈轸 彭开兵 李晓霞

(彭州市人民医院超声科, 四川 彭州 611930)

经直肠超声诊断膀胱癌及术前T分期的临床评价

陈轸 彭开兵 李晓霞

(彭州市人民医院超声科, 四川 彭州 611930)

目的 探讨经直肠彩色多普勒超声(TRUS-CDFI)在膀胱癌术前诊断及T分期中的应用价值。方法 回顾性分析我院近三年采用TRUS检查85例疑是膀胱癌患者的超声声像图特征及术前超声分期，与术后病理诊断及分期进行对照分析。结果 85例膀胱癌患者中，TRUS正确诊断82例，准确率96.47%，1例误诊为膀胱结石，误诊率1.18%，漏诊2例，漏诊率为2.35%。CDFI对膀胱癌动脉血流显示率为89.02%(73例)；TRUS术前正确T分期78例，错误T分期4例，其中2例T1期误诊为T2期，1例T2期误诊为T3期，1例T3期误诊为T2期。术前T分期诊断准确率为95.12%(78例)，其T1、T2、T3及T4分期诊断准确率分别为96.49%(55/57例)、80%(12/15例)、87.50%(7/8例)及100%(4/4例)。结论 经直肠彩色多普勒超声诊断膀胱癌及术前T分期准确率较高，临床中有重要的应用价值。

经直肠超声； 彩色多普勒； 膀胱癌； 分期； 评价

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势[1]，受到临床医师的高度关注。经 直肠超声(transrectal ultrasonography, TRUS)在前列腺癌及直肠癌诊断方面有较高的准确率且有助于肿瘤分期[2，3]，而TRUS在膀胱肿瘤术前分期方面研究较少，本文就我院85例疑是膀胱癌患者术前采用TRUS诊断及T分期评估，并与术后病理诊断及分期对照分析，旨在探讨TRUS在膀胱癌患者术前诊断及T分期中的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月～2014年3月，我院经超声检查怀疑膀胱肿瘤患者85例，其中男性51例，女性34例，年龄43 84岁，平均(58.67±10.86)岁。肿瘤大小0.6～6.3cm，平均(2.29±1.53)cm。临床表现：无痛性全程肉眼血尿49例，其中伴有膀胱刺激征23例，体检发现膀胱占位36例。合并症：肾积水11例，尿潴留7例。行经尿道膀胱肿瘤电切术70例，行膀胱全切15例，病理诊断：低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤65例，低分级尿路上皮癌11例，高分级尿路上皮癌9例。

1.2 方法 使用ALOKA SSD 4000型彩色多普勒超声诊断仪，凸弧形腔内探头，频率3.8～7.5MHz。检查前充盈膀胱，先行常规经腹盆腔超声检查，记录常规超声声像图特征，了解有无盆腔淋巴结肿大，随后，取左侧卧位，屈膝屈髋，采用凸弧形腔内探头经直肠检查，检查过程中，根据需要调整探头方向和深度，从多角度、多切面观察肿瘤的部位、大小、形态、数目、内部回声、活动度、基底部宽窄、后方有无声影、与膀胱壁层的关系及肿瘤血供情况等，并记录肿瘤内动脉血流收缩期峰值速度(PSV)及动脉阻力指数(RI)，并依据肿瘤最大径(Dmax)大小分为四组，比较各组之间超声声像图特征差异。

超声TNM分期标准 依据国际抗癌协会2009年(第七版)标准进行分期。T1期：肿瘤侵及上皮下结缔组织，超声声像图显示其基底部呈较细带蒂状，膀胱壁多呈连续高回声；T2期：肿瘤基底部膀胱壁不规则，未见明显增厚，但肌层呈连续低回声；T3期：肿瘤突出膀胱浆膜层，侵及膀胱周围组织，超声显示肿瘤基底部较宽增厚，形态不规则，与膀胱周围回声分界不清；T4期：肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道等。

2 结果

2.1 膀胱癌经直肠超声诊断及术前分期符合率 病理确诊为膀胱癌患者85例，TRUS诊断为膀胱癌82例，诊断准确率96.47%，其中低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤65例(76.47%)，低分级尿路上皮癌11例(12.94%)，高分级尿路上皮癌9例(10.59%)；误诊1例(1.18%)，误诊为膀胱结石；漏诊2例(2.35%)。在TRUS准确诊断82例膀胱癌中，术前正确T分期78例，错误T分期4例，其中2例T1误报为T2，1例T2误报为T3，1例T3误报为T2。故术前T分期诊断准确率为95.12%，误诊率为4.88%。其中T1、T2、T3、T4分期诊断准确率分别为96.49%(55/57例)、80.00%(12/15例)、87.50%(7/8例)和100%(4/4例)。可

见T1和T4分期诊断准确率较高，T2和T3分期诊断准确率低于T1和T4分期，见表1。

表1 TRUS分期及病理分期比较[n(×10-2)]

2.2 TRUS声像图表现 超声诊断肿瘤分布：85例患者中，单发52例，其中左侧壁21例，右侧壁19例，三角区14例；双发5例，多发28例，其中左侧壁或右侧壁合并顶壁13例，三角区7例，颈部受累7例及后壁3例。

2.3 声像图特征 TRUS检查可见向膀胱腔内突出的实性团块，多不规则，基底部较宽，少数肿瘤可显示钙化斑，见表2。由于肿瘤发生部位及大小形态不同，其内部回声不同，可呈高、低回声及混合回声。CDFI所示肿瘤内部及周边血流分布不尽相同，多显示为动脉血流信号，少数肿块可显示静脉血流信号。在82例患者中，CDFI对膀胱肿瘤动脉血流显示率为89.02%(73例)，其中肿瘤内部显示点状血流信号46例(56.10%)，显示分枝状血流信号16例(19.51%)，显示短棒状血流信号11例(13.41%)，无显示血流信号9例(10.98%)，部分患者肿瘤周边见血流信号环绕。随着肿瘤直径的增大，其内部动脉血流显示增多，PSV增快，而RI变化不大，见表3。

表2 82例膀胱癌TRUS声像图特征(n)

Table2 Ultrasonographic characteristics of TRUS for 82 cases of bladder cancer

肿瘤内部回声强度n形态规则不规则钙化斑有无基底部宽窄高回声57849057489等回声4040413低回声12210012210混合回声9274572合计8212704785824

表3 不同大小膀胱癌血流显示情况

3 讨论

3.1 经直肠超声诊断膀胱癌的价值 膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，在欧美国家，其在男性恶性肿瘤排第四位，在女性恶性肿瘤中排列第十位之后[4，5]，而在我国，膀胱癌在男性恶性肿瘤排第八位，女性中排第十二位之后[6]。它可发生于膀胱任何部位，尤以膀胱侧壁多见。由于膀胱肿瘤多为恶性肿瘤，且恶性程度较高，故早期诊断且及时采取有效治疗措施对患者预后有重要意义。超声检查具有价廉、简便、无创及同时检测上尿路有无梗阻、积水等优势，常作为膀胱肿瘤诊断的首选方法[7]。

膀胱癌超声检查有三种路径：经腹(TABUS)、经直肠(TRUS)和经尿道(TUUS)。TABUS是最常用的方法，但在诊断膀胱顶部及前壁肿瘤时，易受肠道积气或腹壁多重反射等伪差干扰而漏诊。TRUS能弥补TABUS的不足[7]。笔者在采用TRUS诊断膀胱癌时，认为TRUS能够清晰的显示膀胱癌部位及浸润深度及程度，可避开TABUS的弊端，对膀胱癌术前诊断有较高的准确率。本研究中，TRUS诊断准确率96.47%(82/85)，略高于文献报道(94%)[8]。然而TRUS诊断膀胱癌也存在一定的误诊和漏诊，1例膀胱后壁肿瘤(Dmax=1.5cm)，因其表面被覆钙化灶，内部回声呈强回声，后伴有声影，而被误诊为膀胱结石，后经膀胱镜活检才诊断为膀胱肿瘤伴钙化，虽然有研究表明经直肠超声能够鉴别位于膀胱三角区表面完全钙化的膀胱癌和膀胱嵌壁结石[9]，但是本例患者肿瘤较小，并非位于三角区，其超声表现与膀胱结石极其相似，且未进行改变体位检查而误诊。2例患者漏诊，其肿瘤大小分别为0.60 cm和0.62cm，均位于膀胱后壁，后经膀胱镜检查发现。此外，有研究报道膀胱顶壁小肿瘤亦容易漏诊[7]。就其误漏诊原因分析考虑主要是检查时不够仔细，在检测到类似膀胱结石时由于惯性思维而没有多切面及改变体位观察，从而提示在以后的诊断中一定要多切面及改变体位观察，以防误漏诊。

3.2 经直肠超声多普勒显像诊断膀胱癌特征 膀胱癌的生长和转移有赖于丰富的血供，准确评估肿瘤及周边血供情况，对肿瘤的诊断及治疗方案的选择有重要的临床意义。本研究中，CDFI对膀胱癌动脉血流显示率为89.02%(73/82例)，略低于文献报道(93%)[8]。膀胱癌内部血流信号主要有三种形式：点状、分枝状和短棒状血流，后两者可显示血流源于肿瘤基底部膀胱壁内。肿瘤大小与其内部血流信号存在某种相关性，Dmax<3cm的肿瘤超声多显示为点状血流(56.10%)，而较大肿瘤(Dmax≥3cm)超声多显示为分枝状或短棒状血流信号(19.51%和13.41%)，少数较小肿瘤未显示血流信号(10.98%)。叶新华等[10]研究表明，膀胱肿瘤内部多为高速高阻血流，其肿瘤大小与内部血流PSV及RI之间无相关性(P>0.05)，而在本研究中发现Dmax<3cm肿瘤PSV较低，而Dmax≥3cm肿瘤PSV较高，相比有统计学意义(P<0.01)，而肿瘤RI与肿瘤大小并无明显相关趋势。考虑可能由于二者研究样本量不同、肿瘤内部血分流分布及仪器的敏感性不同等有关。此外，张卫兵等[7]研究表明，经TRUS可以准确、清晰地显示肿瘤内血供情况，利于诊断。与相关研究不尽一致[11]。可见膀胱癌的超声多普勒血流特征的临床意义尚有待进一步深入研究。

3.3 经直肠超声对膀胱癌术前分期的评估 随着影像学的发展及健康体检的普及，早期发现膀胱肿瘤已成为可能。临床对于早期膀胱癌患者，即未侵犯肌层的浅表性膀胱癌(T1期)，往往采取经尿道膀胱肿瘤电切术，而对于肌层浸润性膀胱癌(T2T4期)患者，多采取根治性膀胱切除术，因此，术前膀胱癌分期对合理选择治疗方案及预后具有重要意义[12,13]。TRUS可更清晰地显示膀胱肿瘤部位及基底部浸润深度，对膀胱癌分期的准确率明显优于TABUS[14]。本研究中，TRUS术前T分期诊断准确率为95.12%(78/82例)，其中T1分期诊断准确率高达96.49%(55/57例)。而有研究报道TRUS对T1期膀胱癌诊断准确率高达100%[14]。而TRUS术前分期有一定的误诊率(4.88%，4/82例)，可能与该4例肿瘤生长部位有关，因其均位于膀胱顶壁，其膀胱壁和肿瘤基底部在TRUS中属于远场，图像分辨力降低致分期误诊[15]。

4 结论

经直肠彩色多普勒超声检查可以准确显示膀胱肿瘤大小、部位及浸润深度和范围，其术前T分期诊断准确率较高，可以作为膀胱癌诊断及术前T分期首选方法，对指导合理治疗方案的选择具有重要的临床应用价值。

[1]温登瑰, 单保恩, 张思维, 等. 2003-2007 年中国肿瘤登记地区膀胱癌的发病与死亡分析[J]. 肿瘤, 2012, 32(004): 256-262.

[2]罗显文, 张策. 经直肠超声诊断前列腺癌的效果评价[J]. 西部医学, 2013, 25(2): 278-279.

[3]吕斌, 王琼, 牟霜. 经直肠彩色多普勒超声诊断直肠肿瘤的临床价值[J]. 西部医学, 2013, 24(12): 2411-2413.

[4]Ferlay J, Autier P, Boniol M,etal. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006[J]. Annals of oncology,2007, 18(3): 581-592.

[5]Jemal A, Siegel R, Ward E,etal. Cancer statistics, 2008[J]. CA Cancer J Clin, 2008,58(2):71-96.

[6]虞颂庭，臧美孚，夏溟．尿路上皮肿瘤概论[M]∥吴阶平．泌尿外科学．济南：山东科学技术出版社, 2004:919-942.

[7]张卫兵, 陶晓燕, 陈建. 经直肠 (或阴道) 彩色多普勒超声对膀胱癌的诊断价值[J]. 中国临床医学影像杂志, 2009, 20(3): 220-221.

[8]徐海燕, 高勇, 张忠新. 经直肠或经阴道超声在膀胱癌诊断中的应用价值[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(34): 3848-3848.

[9]谢军. 经直肠超声对表面完全钙化的膀胱癌和膀胱嵌壁结石的鉴别诊断[J]. 临床超声医学杂志, 2011, 13(8): 550-552.

[10] 叶新华, 胡建群, 孙小林, 等. 膀胱恶性肿瘤的超声及病理对照[J]. 临床超声医学杂志, 2008, 10(1): 54-56.

[11] Karahan O I, Yikilmaz A, Ekmekcioglu O,etal. Color Doppler ultrasonography findings of bladder tumors: correlation with stage and histopathologic grade[J]. Acta Radiologica, 2004, 45(4): 481-486.

[12] 崔杰. pT1 期膀胱尿路上皮癌亚分期的研究进展及其临床意义[J]. 国际泌尿系统杂志, 2013, 33(4): 529-531.

[13] 南勇, 张爱梅, 赵景新, 等. 膀胱癌术后预后因素的 Cox 比例风险分析[J]. 西南军医, 2009, 11(5): 870-872.

[14] 吴志芳, 刘蕾. 经腹超声和经直肠超声在膀胱癌分期诊断中的价值[J]. 现代肿瘤医学, 2012, 20(10): 2102-2103.

[15] 周涛, 陈翠兰, 陈珂. 经直肠多普勒超声在膀胱小肿瘤诊断中的价值[J]. 临床超声医学杂志, 2007, 9(8): 492-497.

Value of transrectal ultrasound in diagnosis and preoperative T staging of bladder cancer

CHEN Zhen PENG Kai-bing LI Xiao-xia

(DepartmentofUltrasound,PengzhouPeople'sHospital,Pengzhou611930,Sichuan,China)

Objective To explore the clinical value of transrectal color Doppler ultrasound (TRUS-CDFI) in diagnosis and preoperative T staging of bladder cancer. Methods The clinical data of sonographic characteristics and preoperative ultrasound staging of 85 suspicious patients confirmed as bladder cancer via histopathologic examination were reviewed retrospectively, and postoperative pathological diagnosis and staging were compared. Results 82 cases of 85 patients were correctly diagnosed with TRUS-CDFI, the accuracy was 96.47% (82/85), one case was misdiagnosed as bladder stones, the misdiagnosis rate was 1.18% (1/85), two cases were missed diagnosis, the omission diagnostic rate was 2.35 % (2/85). The intratumoral artery blood flow detection rate was 89.02% (73/82) with CDFI; Preoperative T staging of 78 cases with TRUS was in accord with pathological stage, 4 cases had inaccurate preoperative T staging, in which two cases confirmed pathologically as T1staging were misdiagnosed as T2staging, one T2was misdiagnosed as T3staging, and one T3was misdiagnosed as T2staging. Preoperative T staging total diagnostic accuracy was 95.12% (78/82), in which T1, T2, T3, T4staging accuracy was 96.49% (55/57), 80% (12/15), 87.50% (7/8) and 100% (4/4), respectively. Conclusion Given the high accuracy rate in diagnosis and preoperative T staging of bladder cancer, Transrectal color Doppler ultrasound has great value in clinical application.

Transrectal ultrasound; Color doppler; Bladder cancer; Staging; Evaluation

R 737.14

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.042

2014-05-19； 编辑： 陈舟贵)