经直肠耻骨直肌部分切断纵切横缝术治疗耻骨直肠肌综合征的临床疗效观察

袁恩 谢飞 罗青

(恩施州中心医院肛肠科，湖北 恩施 445000)

经直肠耻骨直肌部分切断纵切横缝术治疗耻骨直肠肌综合征的临床疗效观察

袁恩 谢飞 罗青

(恩施州中心医院肛肠科，湖北 恩施 445000)

目的 探讨经直肠采用耻骨直肌部分切断、纵切横缝的方法治疗耻骨直肠肌综合征(PMS)的临床效果。方法 68例PMS患者随机分为观察组(n=34)与对照组(n=34)，观察组给予经直肠耻骨直肌部分切断、纵切横缝术治疗，对照组仅给予经肛门耻骨直肌部分切断术治疗，对比两组临床效果。结果 两组患者总有效率比较无统计学差异(均P>0.05)；观察组切口愈合时间及总住院时间均显著短于对照组(P<0.01)；观察组术后疼痛程度显著低于对照组(P<0.01)；观察组术后局部感染发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 经直肠耻骨直肌部分切断、纵切横缝术能够有效缓解PMS患者便秘症状，创伤小，术后愈合快，患者痛苦小，术后并发症少，值得临床推广应用。

经直肠； 耻骨直肌； 纵切横缝； 耻骨直肠肌综合征

耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome，PMS)属于导致出口梗阻所致便秘较为常见的原因，该病以耻骨直肠肌痉挛性肥大造成盆底出口梗阻为特征，进而导致排便障碍造成便秘[1]。该病在临床多表现为缓慢进行性的排便困难，排便时间延长，排便用力过度，排出的大便分块细小，排便次数频繁，同时伴有排便不尽感等，部分患者排便时可伴有肛门或骶部疼痛[2]。导泻剂保守治疗效果不理想，且长期服用导泻剂副作用较多。近年来外科手术在该病中得到了越来越广泛的应用，其中后位耻骨直肌部分切断术应用较多，但由于切口较深，耻骨直肌切断不充分，导致术后疼痛程度较重，且感染几率较高[3]。笔者采用经直肠耻骨直肌部分切断、纵切横缝术对34例PMS患者进行治疗，取得了较为理想的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院肛肠外科于2011年11月～2012年10月期间收治的PMS患者68例，其中男性33例，女性35例，年龄41～56岁，平均年龄(48.7±6.8)岁，病程1～23年，平均病程(14.6±11.3)年。所有患者均表现为进行性加重的排便困难、排便时间延长、排便过度用力等症状，其中14例排便时伴有肛门或骶部疼痛。所有患者均经排便造影检查诊断为力排时肛直角减小，搁架征阳性，均符合全国第七次肛肠病学术会议制定的关于PMS的诊断标准，且均经至少3个月的保守治疗，疗效欠佳。所有患者均无其他慢性系统性疾病病史，无严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍性疾病，无出凝血障碍，无神经精神系统疾病病史，对于本次研究均知情同意，且签署知情同意书。将68例患者根据入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组34例，两组患者性别、年龄、临床表现、病程等方面比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用经直肠耻骨直肌部分切断、纵切横缝术治疗：采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后患者取截石位，常规消毒铺巾后，采用双叶肛门镜将肛门扩开，约10ml含有肾上腺素的生理盐水注射于后位直肠粘膜以减少出血。触诊扪及耻骨直肠肌肥厚处之后，于粘膜上自肛直环平面至齿状线上方约0.5cm处行纵形切口，将直肠壁全层及耻骨直肠肌肥厚处切开，切割过程中使用双叶肛门镜继续扩开以分离切断的肌束。之后采用带有2.0号长线的圆针将切口上下缘自上而下缝合，使之形成一个横行切口，术中同时处理其他导致排便困难的梗阻性问题。

1.2.2 对照组 麻醉方法及患者体位与观察组相同，麻醉成功、摆好体位后，于肛缘向尾骨尖正中处做一长约4cm的纵形切口，之后将耻骨直肠肌进行分离，并用弯钳挑起，同时将已分离的耻骨直肠肌肌束(除外中间宽约1.5cm部分)两侧进行钳夹，行断端止血，之后将皮肤及皮下组织逐层缝合关闭，手术切口置橡皮片进行引流，术中同时处理其他导致排便困难的梗阻性问题。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价 于术后随访6个月时采用1992年全国第七次肛肠疾病学术会议中制定的耻骨直肠肌愈合疗效标准进行疗效评价：①排便通畅，自觉症状消失，排粪造影阴性为治愈。②排便较为顺畅或可分次排出，部分自觉症状消失为有效。③排便仍困难，自觉症状未见明显改善，排粪造影仍表现阳性为无效。有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

1.3.2 手术情况 详细记录患者伤口愈合时间、住院时间及术后并发症发生率，并行组间对比分析。

1.3.3 术后并发症 详细记录患者术后肛门疼痛情况[4]：①需杜冷丁肌注方可止痛者为重度疼痛；②口服止痛药可止痛者为中度疼痛。③无需止痛药物即可忍受的疼痛为轻度疼痛。同时记录患者术后局部感染发生率，对比两组患者中、重度疼痛发生率及局部感染发生率。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组治愈22例，有效12例，总有效率为100.0%(34/34例)；对照组治愈20例，有效11例，无效3例，总有效率为91.2%(31/34例)，两组患者总有效率比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(×10-2)]

2.2 两组患者切口愈合时间及住院时间比较 观察组切口愈合时间及总住院时间均显著短于对照组(P<0.01)，见表2。

Table2 Comparison of wound healing time and hospital stay between the two groups

组别n切口愈合时间(d)住院时间(d)观察组348.4±3.111.6±3.8对照组3412.2±3.315.1±4.1t4.89383.6508P0.00000.0005

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组术后中重度疼痛13例(38.2%)，显著少于对照组的24例(70.6%，P<0.01)；同时观察组术后无局部感染病例，对照组术后5例患者发生局部感染，发生率为14.7%，经抗感染及对症治疗后切口良好愈合，观察组术后局部感染发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(×10-2)]

Table3 Comparison of postoperative complications between the two groups

组别n术后疼痛轻度中度重度中重度感染观察组3421(61.8)12(35.3)1(2.9)13(38.2)0(0.0)对照组3410(29.4)19(55.9)5(14.7)24(70.6)5(14.7)χ27.17352.90502.92477.17355.3968P0.00740.08830.08720.00740.0202

3 讨论

便秘是由多种因素导致的一种以排便困难为主要表现的较为复杂的疾病,该病患者主要表现为排便次数减少及排便困难等。近年来，便秘发病率有所增高，但随着排粪造影、结肠传输试验、盆腔造影、肛管直肠压力测定、球囊逼出实验以及盆底肌电图等盆底动力学检查技术的不断进展，临床对于便秘有了较深入的认识[5，6]。便秘在临床根据其发病因素可分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘。出口梗阻型便秘顾名思义即为因直肠肛管出口处受阻塞导致，其中耻骨直肠肌综合征、直肠内脱垂、直肠前突、内括约肌失弛缓症、盆底痉挛综合征、会阴下降综合征以及孤立性直肠溃疡综合征等均为出口梗阻型便秘的原因[7]。耻骨直肠肌综合征指的是因耻骨直肠肌痉挛性肥大导致盆底出口梗阻，进而导致便秘。该病的确切病因及发生机制目前尚无定论，但多数专家学者认为导致该病发生的原因主要有感染、导泻剂滥用、先天性耻骨直肠肌痉挛以及医源性损伤等导致耻骨直肠肌的痉挛性肥大，心理因素可成为该病的诱发因素。该病可导致患者排便困难、不规则、肛门坠胀、不适、疼痛等，给患者的日常生活带来极大不便及痛苦，严重影响患者的生活质量[8]。

关于该病的治疗，目前病因、病理等均未完全明确，故治疗方法尚无统一认识。但对于耻骨直肠肌肥厚、排便时难以松弛患者，可给予耻骨直肠肌部分切除以缓解症状[9]。但该手术的手术方式各家医院报道不一，虽然手术方式不同，但均将肥厚的耻骨直肌进行了松解，达到了改善便秘症状的目的。经直肠耻骨直肌部分切断纵切横缝术的切口距离耻骨直肌较近，对于切断程度较容易把握，能够对肥厚肌肉进行充分松解，经纵切横缝，肛管上口撗径扩大，进一步缓解了出口的狭窄；同时手术切口较小，故术后愈合时间及住院时间显著短于对照组(P<0.01)；同时因切口在直肠内，其粘膜具有较强的免疫功能，使之抗感染能力增强，从而使术后感染发生率显著低于对照组(P<0.05)。另外，该术式切口位置位于齿状线以上，故患者疼痛程度显著差于对照组(P<0.01)。虽然该手术方式具有上述优势，但在临床操作中应注意以下几点[10]：①手术开始直肠壁全层及肥厚的耻骨直肠肌切开过程中，应在切开的同时使用双叶肛门镜对切断的肌束进行分离，并将所有变硬肌束切断，使手指于直肠环处感觉到明显凹陷形成。②术毕缝合时务必穿过耻骨直肌的断端以保证止血效果及避免断端回缩粘连。③术中应密切注意其他导致梗阻的因素，并给予适当处理。

4 结论

经直肠耻骨直肌部分切断、纵切横缝术能够较好的缓解PMS患者便秘症状，同时创伤相对较小，术后愈合较快，患者痛苦较小，术后并发症较少，值得临床推广应用。

[1]魏志强,孔斌.耻骨直肠肌挂线治疗耻骨直肠肌综合征56例临床分析[J].山西医药杂志,2011,40(2):151.

[2]郝润春,陈俊,方鹏,等.耻骨直肠肌综合征手术前后肛管直肠动力学55例分析[J].武警后勤学院学报(医学版),2012,21(10):802-803.

[3]吴青眉,张爱群.耻骨直肠肌部分切除联合肛门内括约肌侧切除术治疗盆底失弛缓综合征临床研究[J].中国初级卫生保健,2010,24(8):120-121.

[4]马富明,张俊玲,王桂荣,等.耻骨直肠肌综合征改良手术方法的探讨[J].内蒙古中医药,2009,28(3):95-96.

[5]唐佳新,王爱明.生物反馈治疗盆底肌功能失调型便秘的临床观察[J].临床医药实践,2009,18(3):233-234.

[6]戴志毅,易文全.直肠肛门测压与生物反馈治疗功能性便秘在临床中的应用[J].西部医学,2012,24(7):1282-1283,1285.

[7]于杰,龚治林,周启昌,等.痔上黏膜环切钉合术+直肠前壁修补术+直肠黏膜柱状缝合治疗老年出口梗阻型便秘的前瞻性研究[J].实用医学杂志,2013,29(5):771-773.

[8]彭艳飞,王慧玲.后方横切口切除部分耻骨直肠肌及掩埋断端治疗耻骨直肠肌综合征15例[J].云南中医中药杂志,2012,33(2):30.

[9]蔡建,魏东,葛雪燕,等.耻骨直肠肌综合征两种手术方法疗效比较[J].实用医药杂志,2010,27(5):396-397.

[10] 程跃,郭玉琨.经直肠耻骨直肌部分切断、纵切横缝术治疗耻骨直肠肌综合征的临床疗效评价[J].结直肠肛门外科,2007,13(6):370-371.

Clinical observation of transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints in patients with puborectal muscle syndrome

YUAN En，XIE Fei，LUO Qing

(EnshiCentralHospital,Enshi445000,Hubei)

Objective To discuss the clinical effects of transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints in patients with PMS. Methods 68 patients with PMS were randomly divided into the observation group(n=34) and the control group(n=34). The observation group was treated with transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints. The control group was treated with pubic rectus partial amputation through anus. The clinical effects were contrasted between the two groups. Results There was no significantly difference in the total efficacy between the two groups(P>0.05); Wound healing time and total hospitalization time in the observation group were significantly shorter than the control group(P<0.01); Postoperative pain in the observation group was significantly less than the control group(P<0.01); The incidence of postoperative local infection in the observation group was significantly lower than the control group(P<0.05). Conclusion Transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints can effectively relieve constipation status in patients with PMS, with smaller trauma, faster healing after surgery, less pain, and fewer complications, it's worthy of promotion.

Transrectal; Pubic Rectus; Longitudinal Contraction Joints; PMS

R 657.1+2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.039

2014-05-12； 编辑： 张文秀)