经皮肾镜双导管Cyberwand碎石术的麻醉方式选择

皮名芳 陈春 胡敬祖 林雷

(三峡大学第一临床医学院·宜昌市中心人民医院 1.麻醉科;2.泌尿外科， 湖北 宜昌 443003)

经皮肾镜双导管Cyberwand碎石术的麻醉方式选择

皮名芳1陈春1胡敬祖2林雷1

(三峡大学第一临床医学院·宜昌市中心人民医院 1.麻醉科;2.泌尿外科， 湖北 宜昌 443003)

目的 探讨经皮肾镜双导管Cyberwand碎石术更合适的麻醉方法及其安全性。方法 回顾性分析2012年11月至2013年10月择期行经皮肾镜双导管Cyberwand碎石术68例肾结石患者的麻醉临床资料，随机分为硬膜外组和气管插管全麻组，各34例。观察两组麻醉前、麻醉后15分钟、俯卧位后、灌注碎石30min、灌注碎石60min、术毕几个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)的变化及不良反应与处理。结果 全麻组MAP、HR显得相对稳定，而硬膜外组俯卧位后MAP明显下降(P<0.05)，灌注碎石30min、60min时HR明显增快，与麻醉前和全麻组比较有统计学意义(P<0.05)，两组术毕时CVP较麻醉前明显上升(P<0.05)；不良反应硬膜外组高于全麻组(P<0.05)。结论 经皮肾镜Cyberwand碎石术患者选择气管插管全麻比硬膜外麻更为稳定、安全、舒适，是一种理想的麻醉方式。

经皮肾镜碎石术； 双导管Cyberwand； 麻醉

经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗肾脏、输尿管上段结石的一种新的有效微创手术方式[1]，适用于直径较大的结石、鹿角结石或体外冲击波难以击碎的结石[2]。现将2012年11月至2013年10月择期行经皮肾镜双导管Cyberwand 碎石术68例肾结石患者麻醉临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例择期行PCNL的住院患者，年龄23～72岁，体重41～78kg, ASAI～II级。其中男性42例，女性26例，随机分为全麻组(I组)和硬膜外组(II组)，各34例。两组在性别、年龄、体重方面无明显差异。术前排除心肺肝肾功能异常、泌尿系感染未控制、凝血功能异常、严重电解质失衡者。

1.2 麻醉方法 为了节省麻醉手术时间，PCNL患者都是手术当天在病房膀胱镜室膀胱镜局麻下(2%的利多卡因10ml尿道表面麻醉)插好输尿管导管，且术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1，阿托品0.5mg。入室开放静脉通道，局麻下行健侧桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，持续监测有创动脉压、中心静脉压、心率、脉搏氧饱和度。硬膜外麻组经常以T10-11或T11-12椎间隙为麻醉穿刺点，穿刺成功后，先向下注入2%的利多卡因3～5ml,然后再向头置硬膜外导管，5min后再分次注入1%利多卡因和0.5%罗派卡因的混合液10～12ml，调整平面在T6以下，待麻醉平面有效固定后再行俯卧位，术中酌情追加硬膜用药。全麻组依次缓慢静注咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺0.15～0.2mg/kg诱导插管，插管成功后接麻醉机行持续机械通气，术中适时调整潮气量及呼吸频率，使呼气末二氧化碳(PETCO2)维持在35～45mmHg左右。术中以4～8mg·kg-1·h-1的丙泊酚和1～2μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼静脉持续泵注、持续吸入1～2%七氟醚和间断追加顺苯磺酸阿曲库胺麻醉维持，在手术结束前30min停止追加肌松药并关闭七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼直至手术结束前5min停止泵注。

1.3 监测指标 接Datex-Ohmeda多功能监护仪观察麻醉前(T0)、麻醉后15min(T1)、俯卧位后(T2)、灌注碎石30min (T3)、灌注碎石60min (T4)、术毕(T5)几个时点MAP、HR、SPO2、CVP的变化及不良反应与处理。

2 结果

2.1 两组患者MAP、HR、 SpO2、CVP比较 全麻组MAP、HR显得相对稳定，而硬膜外组俯卧位后MAP明显下降(P<0.05)，灌注碎石30min、60min时HR明显增快，与麻醉前和全麻组比较有统计学意义(P<0.05)，两组SpO2比较无统计学意义(P>0.05)，随着手术时长两组CVP都逐渐上升，以术毕时CVP上升明显，与麻醉前比较有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者MAP、HR、 SpO2、CVP的比较

注：与麻醉前比较，①P<0.05；组间比较，②P<0.05

2.2 不良反应及处理 不良反应及处理：硬膜外组因变换体位血压明显下降者9例(26%)，给与麻黄碱并快速扩容后，及时得到纠正；术中因体位不适、寒战、高灌注压引起的腰部胀痛而躁动不安者6例(18%)，静注小剂量曲马多后也迅速得以改善；术中因出血改全麻者2(0.6%)例。全麻组因出血、灌洗液的吸收、低温导致麻醉苏醒延迟者3例(0.9%)，经给予脱水、利尿、纠正电解质酸碱紊乱等对症处理后也苏醒拔管，安返病房监护室。由此可见硬膜外组不良反应发生率高于全麻组(P<0.05)。

3 讨论

美国双导管Cyberwand碎石清石系统是采用单一超声能源的碎石系统。其排石空间大，碎石和清石能同时进行，不仅可以缩短手术时间、清石率高，而且手术中为负压吸引，不容易堵塞管腔，能有效抽粘稠脓性尿液和脓苔，从而减少感染的发生[3，4]。但通道大，一般为F22或以上，可能会增加手术出血的风险[5]。PCNL虽为微创手术，但术中及术后所带来的并发症不可忽视，如出血、感染、因灌洗液的吸收引起的循环超负荷、CVP逐渐升高、电解质紊乱、低温等并发症[6～8]。麻醉医生在术前必须要有超前的风险意识，无论是全麻还是硬膜外麻醉，都要注意手术间温度不能太低、灌注液给予加温；术前都常规行有创动静穿刺置管测压，除了关注患者的生命体征外，还要定时的监测患者的动脉血气情况：了解血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)有无进行性下降，有无电解质紊乱和酸碱度的失衡[9]，同时需严密监测中心静脉压，以了解患者血容量情况或有无肺水肿发生，以便及时发现问题及时处理[10]。

根据肾区和输尿管上段的神经支配，肾交感神经是来自T10-12脊神经，肾上腺的交感神经来自T5～ L1脊神经，两者的副交感神经来自迷走神经的分支，而输尿管上段的神经支配与肾区相同，因此T10-12椎间隙硬膜外阻滞麻醉能满足手术区域需要。硬膜外麻醉虽能满足手术需要，但常会遇到以下几种问题困扰：①麻醉状态下因从仰卧改为俯卧位时，局麻药可能会重新分布和广泛扩散而出现麻醉平面过高，从而导致呼吸困难、血压和心率的下降。②患者因术中保持清醒，可能会因过高的灌注压导致腰部胀痛不适。③随着俯卧时间的延长，患者胸部压痛不适，对俯卧位的耐受越来越差，欲抬头和改变体位等。④发生意外情况时很被动，不便于抢救[11]。在本研究中因出血改全麻者2例，虽经及时对症处理未影响手术继续进行，但在麻醉管理方面麻醉医生还是显得非常被动。气管插管全麻正好避免了硬膜外麻醉的这些困扰，不仅为术者提供了优良的手术条件，也方便了我们术中的麻醉管理，不必担心术中因各种原因或意外情况的发生而更改麻醉方式，呼吸循环也显得相对稳定。

4 结论

经皮肾镜双导管Cyberwand碎石术患者选择气管插管全麻比硬膜外麻醉更为稳定、舒适、安全，是一种较理想的麻醉方式。

[1]华庆生，龙兆麟，吴世浩，等.斜卧截石位联合体位行经皮肾镜取石术的可行性与疗效[J]. 广东医学，2012，33(3)：629-630.

[2]李声宏，邢念增. 经皮肾镜碎石术并发症及其预防[J].临床泌尿外科杂志，2012，27(2)：156-158.

[3]Kim S C,Matlaga B R,Tinmouth W W,etal. In vitro assessment of a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter[J].J Urol,2007,177(4):1363-1365.

[4]潘铁军，刘伟，沈国球，等. 腰肋悬空仰卧位经皮肾镜标准通道双导管碎石清石系统与微通道钬激光治疗复杂性输尿管上段结石效果比较[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(6)：445-448.

[5]Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz NP,etal. Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a comparison of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study[J]. J Endourol. 2011,25(6):933-939.

[6]de la Rosette J, Assimos D, Desai M,etal. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients[J]. J Endourol. 2011,25(1):11-17.

[7]谢红，张晓东，杨天德. 72例经皮肾镜气压弹道碎石术的麻醉管理[J].重庆医学，2012，41(1)：71-73.

[8]叶军明，谢海玉，单热爱，等. 经皮肾穿刺微通道输尿管镜取石术的麻醉处理[J].广东医学，2005，26(12)1699-1700.

[9]姜蕰晖. 经皮肾镜碎石术的麻醉管理[J].麻醉与镇痛，2012，19(20)：101-102.

[10] 吴立新，梁敬柱，张志刚，等. 中心静脉压和气道压监测在经皮肾镜碎石术中的应用[J].医学信息，2010，8：2069-2070.

[11] 雷晚红，杨洁，陈娟，等. 两种麻醉方案用于经皮肾镜取石术的利弊分析和临床抉择[J].医学与哲学，2011，32(4)：44-46.

The clinical analysis of anesthesia for percutaneous nephroscopic lithotripsy with novel dual probe Cyberwand

PI Ming-fang CHEN Chun HU Jing-zu

(DepartmentofAnesthesiology,TheFirstCollegeofClinicalMedicalScience,ThreeGorgesUniversity,Yichang443003,Hubei,China)

Objective To evaluate appropriate anesthesia methods and safety for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy with novel dual probe Cyberwand. Methods Retrospective analysis of the clinical anesthesia data of patients suffered percutaneous nephroscopic lithotripsy with novel dual probe Cyberwand patients. The patients were divided into epidural anesthesia group and general anesthesia group randomly, 34 cases in each. MAP, HR, SpO2,CVP at the time of preanesthesia, after anesthesia 15 minutes, the prone position, perfusion 30 min, perfusion 60 min and finish were recorded, and operation time, intraoperative lavage total, adverse reactions were compared respectively. Results The MAP and HR of General anesthesia group was relatively stable, while the MAP of epidural group decreased significantly at the time of prone position, the HR increased obviously at the time of 30min,60min after perfusion, compared with preanesthesia and general anesthesia group (P<0.05), the CVP of two group after operation was significantly increased than preanesthesia (P<0.05); adverse reactions of epidural group was higher than that of general anesthesia group (P<0.05). Conclusion Tracheal intubation anesthesia for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy with novel dual probe Cyberwand is more stable, safe and comfort than epidural anesthesia.

Percutaneous nephrolithotomy; Novel dual probe Cyberwand; Anesthesia

陈春，E-mail:haohaoma-6@163.com

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.033

2014-07-24； 编辑： 张文秀)