农村医疗服务体系中医生纵向交流现状的调查研究

魏 来



·调查研究·

农村医疗服务体系中医生纵向交流现状的调查研究

魏 来

目的 了解农村医疗服务体系中医生的纵向交流现状，为促进医疗服务纵向整合提供依据。方法 于2012年7月11—26日，采用自行设计的调查表在重庆市黔江区进行现场调查。调查对象为建立了合作关系的县、乡级医疗机构中的门诊和住院医生，以及实行了乡村卫生服务一体化的村卫生室中的乡村医生。共发放问卷510份，回收510份，剔除不合格问卷30份，最终获得有效问卷480份。其中县级医院215份，乡镇卫生院129份，村卫生室136份。结果 (1)村卫生室与乡镇卫生院、县级医院间医生1年内业务交流情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；乡镇卫生院与村卫生室、县级医院医生间1年内业务交流情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；县级医院与村卫生室、乡镇卫生院医生间1年内业务交流情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)村卫生室与乡镇卫生院、县级医院医生间近3个月业务交流次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；乡镇卫生院与村卫生室、县级医院医生间近3个月业务交流次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；县级医院与村卫生室、乡镇卫生院医生间近3个月业务交流次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(3)村卫生室与乡镇卫生院和县级医院医生间采用面对面、电话或传真、QQ或E-mail方式进行交流的比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)；乡镇卫生院与村卫生室和县级医院医生间采用面对面、电话或传真方式进行交流的比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(4)村卫生室、乡镇卫生院中有向上级医疗机构医生咨询经历的医生数分别为111名(占81.6%)、102名(占79.1%)，乡镇卫生院、县级医院中有为下级医疗机构医生提供疾病诊疗知识经历的医生数分别为102名(占79.1%)、139名(占64.7%)。(5)针对纵向交流的主要障碍，村卫生室医生选择技术合作缺乏长效机制、缺少激励机制、上下级医疗机构缺少信息沟通平台的医生数分别为99名(占72.8%)、91名(占66.9%)、68名(占50.0%)；乡镇卫生院中选择上述条目的医生数分别为101名(占78.3%)、97名(占75.2%)、103名(占79.8%)；县级医院中选择上述条目的医生数分别为101名(占47.0%)、136名(占63.3%)、31名(占14.4%)。结论 农村医疗服务体系中医生的纵向交流程度较低，乡、村两级好于乡、县两级和村、县两级。医生纵向交流面临诸多障碍，建议优化卫生资源配置、建立有效激励机制、加强信息交流平台建设。

农村卫生；医务人员；纵向交流；卫生保健调查

魏来.农村医疗服务体系中医生纵向交流现状的调查研究[J].中国全科医学，2015，18(25)：3084-3088.[www.chinagp.net]

Wei L.Vertical communication among doctors in rural health service system[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3084-3088.

随着农村老年人、慢性病患者的增加，罹患1种以上疾病的患者数越来越多，导致因同一种疾病或并发症到农村基本医疗服务网络中就诊的人次数增加，因而对不同层级医生间通过交流协作提供协调性、连续性服务的需求日渐迫切。重庆市黔江区从21世纪初开始在农村各级医疗机构间探索合作和整合模式，较早地开展了卫生服务一体化试点和县乡对口支援工作[1]。截至2012年3月，30家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)中已经有27家与县级医疗机构达成了合作或对口帮扶协议，乡镇卫生院和村卫生室也基本实现了卫生服务一体化管理。不同医疗机构间的合作和整合，必将对医务人员的纵向交流和互动产生影响。本研究对该地区三级医疗机构间医生的纵向交流现状进行研究，以期为促进各级医疗机构间纵向合作和医务人员间纵向交流提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2012年7月11—26日，在重庆市黔江区进行现场调查。调查对象为建立了合作关系(托管、协议或技术指导等)的县、乡级医疗机构中的门诊和住院医生，以及实行了乡村卫生服务一体化的村卫生室中的乡村医生。县级医疗机构主要抽取区医院、中医院及民族医院(民办非营利性医院)，根据医院规模，区医院和民族医院至少抽取90名医生，中医院抽取30名，门诊和临床医生比例约为1∶1；27家建立了合作关系的乡镇卫生院中，每家至少抽取4名医生；实行了乡村卫生服务一体化的村卫生室中，纳入全部符合标准的医生。纳入标准：(1)在本单位从事医疗服务工作两年及以上；(2)在岗职工。排除不愿意参加本调查的医生。

1.2 调查方法 采用自行设计的调查表对纳入医生进行调查，调查员由经过培训的卫生管理专业学生组成，由调查员将调查表分发至医生手中，由医生独立自行填写问卷。调查内容包括人口学特征、1年内业务交流情况、近3个月业务交流次数、交流方式、合作经历及主要交流障碍等。业务交流指上、下级机构的医生因疾病诊疗、病历讨论、咨询等发生的与临床相关的交流行为或活动。共发放问卷510份，回收510份，剔除不合格问卷30份，最终获得有效问卷480份(县级医院215份，乡镇卫生院129份，村卫生室136份)，问卷有效回收率为94.1%。

1.3 统计学方法 采用Excel 2003软件进行数据双录入，采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。主要采用描述性统计学分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 480名医生的人口学特征 (1)性别：男327名(占68.1%)，女153名(占31.9%)。(2)平均年龄：村卫生室医生的平均年龄为(42.7±10.6)岁，乡镇卫生院医生的平均年龄为(36.1±7.5)岁，县级医院医生的平均年龄为(29.7±6.9)岁。(3)婚姻状况：已婚372名(占77.5%)，未婚102名(占21.3%)，离异或丧偶6名(占1.2%)。(4)文化程度：村卫生室医生高中和中专文化程度分别为50名(占36.8%)、82名(占60.3%)；乡镇卫生院医生中专和大专文化程度分别为29名(占22.5%)、84名(占65.1%)；县级医院医生大专和本科文化程度分别为50名(占23.3%)和142名(占66.0%)，另外有研究生11名(占5.1%)。(5)工作年限：村卫生室和乡镇卫生院中，工作年限>6年的医生数分别为116名(占85.3%)和102名(占79.1%)，县级医院中工作年限2～5年的医生数为141名(占65.6%)。

2.2 不同等级医疗机构医生间1年内业务交流情况比较 (1)在调查的136名乡村医生中，两名医生共同执业的为29名(21.3%)；129名乡镇卫生院医生中，两名及以上医生共同执业的为107名(82.9%)。(2)村卫生室与乡镇卫生院、县级医院医生间1年内业务交流情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；乡镇卫生院与村卫生室、县级医院医生间1年内业务交流情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；县级医院与村卫生室、乡镇卫生院医生间1年内业务交流情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 不同等级医疗机构医生间近3个月业务交流次数比较 村卫生室与乡镇卫生院、县级医院医生间近3个月业务交流次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；乡镇卫生院与村卫生室、县级医院医生间近3个月业务交流次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；县级医院与村卫生室、乡镇卫生院医生间近3个月业务交流次数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.4 不同等级医疗机构医生间交流方式比较 村卫生室与乡镇卫生院和县级医院医生间采用面对面、电话或传真、QQ或E-mail方式进行交流的比例比较，差异有统计学意义(χ2值分别为30.38、7.80、6.12，P<0.05)；乡镇卫生院与村卫生室和县级医院医生间采用面对面、电话或传真方式进行交流的比例比较，差异有统计学意义(χ2值分别为28.83、13.12，P<0.05)；不同等级医疗机构医生间其他交流方式比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5 不同等级医疗机构医生间合作经历 村卫生室、乡镇医院中有向上级医疗机构医生咨询经历的医生数分别为111名(占81.6%)、102名(占79.1%)，乡镇卫生院、县级医院中有为下级医疗机构医生提供疾病诊疗知识经历的医生数分别为102名(占79.1%)、139名(占64.7%)。不同等级医疗机构其他合作经历见表4。

表1 不同等级医疗机构医生间1年内业务交流情况比较〔n(%)〕

表2 不同等级医疗机构医生间近3个月业务交流次数比较〔n(%)〕

注：县级医院数据存在部分缺失

表3 不同等级医疗机构医生间交流方式比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of communication mode among doctors of medical settings of different levels

医疗机构例数面对面电话或传真QQ或E-mail其他村卫生室136 与乡镇卫生院115(84.6)76(55.9)19(14.0)1(0.7) 与县级医院73(53.7)53(39.0)7(5.1)1(0.7)乡镇卫生院129 与村卫生室105(81.4)55(42.6)11(8.5)6(4.7) 与县级医院64(49.6)84(65.1)9(7.0)7(5.4)县级医院215 与村卫生室94(43.7)113(52.6)7(3.3)35(16.3) 与乡镇卫生院112(52.1)106(49.3)8(3.7)32(14.9)

表4 不同等级医疗机构医生间合作经历〔n(%)〕

Table 4 Comparison of cooperation experiences among doctors of medical settings of different levels

合作经历例数有无村卫生室136 因诊疗需求向乡、县级医院医生咨询111(81.6)25(18.4) 协同乡、县级医院医生在本科室为患者提供诊疗服务57(41.9)79(58.1) 协同乡、县级医院医生在上级机构为本科室转诊患者提供诊疗服务52(38.2)84(61.8)乡镇卫生院129 因诊疗需求向县级医院医生咨询102(79.1)27(20.9) 为村卫生室医生提供疾病诊疗知识102(79.1)27(20.9) 同县级医生在本科室为患者提供诊疗服务66(51.2)63(48.8) 协同县级医生在上级机构为本科室转诊患者提供诊疗服务18(14.0)111(86.0)县级医院215 为村、乡级医生提供疾病诊疗知识139(64.7)76(35.3) 协同村、乡级医生在本科室为患者提供诊疗服务29(13.5)186(86.5) 协同村、乡级医生在下级机构为患者提供诊疗服务61(28.4)154(71.6)

2.6 不同等级医疗机构医生间纵向交流的主要障碍 针对纵向交流的主要障碍，村卫生室中选择技术合作缺乏长效机制、多点执业存在体制障碍、缺少激励机制、各级机构诊疗规范有差异、两级机构相应科室医生缺少定期交流制度、上下级医疗机构缺少信息沟通平台的医生数分别为99名(72.8%)、35名(25.7%)、91名(66.9%)、57名(41.9%)、46名(33.8%)、68名(50.0%)。乡镇卫生院中选择上述条目的医生数分别为101名(78.3%)、40名(31.0%)、97名(75.2%)、36名(27.9%)、74名(57.4%)、103名(79.8%)。县级医院中选择上述条目的医生数分别为101名(47.0%)、104名(48.4%)、136名(63.3%)、70名(32.6%)、34名(15.8%)、31名(14.4%)。

3 讨论

3.1 村、乡级医疗机构医生的横向交流较好，可推动不同等级医疗机构医生的纵向交流 从村、乡两级的调查结果来看，村卫生室医生中两名医生共同执业的比例为21.3%，乡镇卫生院中两名及以上医生在一起工作的比例为82.9%。表明政府已经开始重视基层医生的团队建设，以面对疾病模式转变后医疗服务防治模式的改变。据统计，英国平均每个诊所的全科医生数约为3名，63%的诊所由4名以上医生共同执业，单独行医者的比例从1952年的50%降到1967年的30%左右，到1993年已不足10%[2]。加强基层卫生服务团队的建设有利于提高综合性卫生服务的质量，提高患者的转诊协调性和适宜性。尽管现有证据还不够充分，但在患者转诊前，如果主治医生能够和其他科室医生协同做出转诊评估和倾向性治疗意见，则不但可以提高患者在多机构间就诊的适宜性，也可以有效提高患者的满意度[3]。同时，加强基层医生团队建设，还可以为医生间的纵向交流提供更多机会，为建立纵向服务连续体做好人力资源准备。

3.2 医生纵向交流程度较低，跨等级机构医生的交流程度更低 业务交流程度和次数是反映不同等级医疗机构医生间信息联系强度和频度的重要指标，也是纵向医疗连续体无缝连接的程度指标。整体来看，目前农村医疗服务体系中的三级医疗机构间纵向交流程度较低、合作经历较少。上下两级医疗机构医生间的交流情况好于跨等级医生间的交流，因为村卫生室和县级医院间跨越了1个等级，阻碍了有效的业务沟通，导致两级医生间纵向交流程度较低。但在目前信息系统支持不完善和激励措施不健全的背景下，无论是单个机构内部的团队建设，还是不同机构医生间的业务交流都很难实现。

3.3 不同等级医疗机构医生间存在协同工作经历，村、乡两级间好于乡、县和村、县两级 本调查结果显示，村、乡两级医疗机构的医生有因诊疗需求向上级医院医生咨询经历的比例较高，分别为81.6%和79.1%；有与上级医疗机构医生在本科室协同为患者提供诊疗服务的比例也较高，分别为41.9%和51.2%；但有协同上级医疗机构医生在上级机构为本科室转诊患者提供诊疗服务的比例较低。在不同等级医疗机构医生间开展针对同一领域疾病的咨询沟通和协同诊疗，不仅有助于医生间治疗经验的分享，也有助于医生在相互磨合和磋商的基础上制定出更好的治疗路径和指南，从而加强不同等级医疗机构及其医生信任关系的建立。不同等级医疗机构医生根据临床资料开展协同服务，可以保证患者在治疗和用药上的连续性，提高其诊疗后转回社区的可能性[4]。按照当地规定，县级医院的医生在评定职称以前必须到乡镇卫生院服务半年以上，但目前县级医院、特别是区医院的病患较多，向下级派驻的医生数较少，派驻下去的医生能力贡献有限。派驻医生不能保证每天按时去乡镇卫生院坐诊，尽管制定了派驻医生考核表，并由乡镇卫生院对其进行评定，但碍于维持与上级医院及其下派医生的关系，部分乡镇卫生院未按实情对派驻医生进行评价，在一定程度上影响了乡、县医院间的纵向交流[5]。3.4 不同等级医生间的纵向交流面临诸多障碍，建议采取针对

性措施 目前，不同等级医疗机构医生间的纵向交流，至少还面临着技术合作缺乏长效机制、多点执业存在体制障碍、缺少激励机制、各级机构间诊疗规范有差异、两级机构相应科室医生缺少定期交流制度、上下级医疗机构间缺少信息沟通平台等的限制。以激励制度为例，该地区目前的基层医生薪酬制度采取以基础工资加绩效工资的方案。在分配方案中，上级医生参与下级医疗工作所占用的时间和经历均未能科学、合理地纳入到职称和绩效考核中，降低了医生下乡开展工作的动力[6]。同样，薪酬制度的设计也很少考虑到医生在纵向交流协作中的权重，不利于纵向学科团队的形成。事实上，无论是科室内部医生的合作，还是不同等级医疗机构医生间的协作，都是纵向整合医疗服务系统必不可少的性质和特点。医生的重要性在于其有权决定患者是否应转诊和控制临床治疗决策[7]，因此想要增强不同等级医疗机构医生间的协调与互动，必须加快医疗服务网络从组织合作向业务技术整合拓展的速度，积极开展试点多点执业制度，尽快建立互通性信息系统，完善协作激励制度，并以患者为中心开展纵向服务整合，形成基于患者需求的纵向医疗服务网络。

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(本文编辑：王凤微)

Vertical Communication Among Doctors in Rural Health Service System

WEILai.

CenterforHealthPolicyandDevelopmentResearch,ZunyiMedicalUniversity,Zunyi563003,China

Objective To investigate the status of vertical communication among doctors in rural medical service system and to provide references for the vertical integration of medical services.Methods From July 11 to July 26 in 2012,self-designed questionnaire was employed in the field investigation conducted in Qinjiang District of Chonqing.The respondents included doctors of outpatient department and resident doctors in county-level and township medical settings that had established cooperative relationship and rural doctors in village health centers where the integration of rural health service was implemented.We distributed 510 questionnaires,and 510 questionnaires were all returned.After the exclusion of 30 unqualified questionnaires,we at last included 480 effective questionnaires in the research,among which 215 were from county-level hospitals,129 were from township health centers and 136 were from village health centers.Results (1)The one-year practice communication between village health centers and township hospitals was significantly different from that between village health centers and county-level hospitals(P<0.05);the one-year practice communication between township health centers and village health centers was significantly different from that between township health centers and county-level hospitals(P<0.05);the one-year practice communication between county-level hospitals and village health centers was not significantly different from that between county-level hospitals and township health centers(P>0.05).(2)The times of practice communication between village health centers and township hospitals within nearly three months was significantly different from that between village health centers and county-level hospitals(P<0.05);the times of practice communication between township health centers and village health centers within nearly three months was significantly different from that between township health centers and county-level hospitals(P<0.05);the times of practice communication between county-level hospitals and village health centers within nearly three months was not significantly different from that between county-level hospitals and township health centers(P>0.05).(3)Village health service centers were significantly different from township health service centers and county-level hospitals in the proportions of face-to-face communication and communication by telephone,fax,QQ or E-mail among doctors (P<0.05);township health service centers were significantly different from village health service centers and county-level hospitals in the proportions of face-to-face communication and communication by telephone or fax among doctors(P<0.05).(4)The numbers of doctors who had consulted to doctors in superior medical settings were 111(81.6%) and 102(79.1%) for village health centers and township hospitals,and the numbers of doctors who had provided knowledge and experiences to doctors in lower-level medical settings were 102(79.1%) and 139(64.7%) for township health centers and county-level hospitals.(5)Pertaining to the primary obstacles for vertical communication,the number of doctors who chose a lack of long-term mechanism in technical cooperation,a lack of incentive mechanism and a lack of platform for the information communication among medical settings of different levels were 99(72.8%),91(66.9%) and 68(50.0%) in village health centers,101(78.3%),97(75.2%),103(79.8%) in township health centers and 101(47.0%),136(63.3%),31(14.4%) in county-level hospitals.Conclusion The vertical communication among doctors in rural medical service system is at a low level.The communication between medical settings of township level and village level is better than that between township level and county level and between village level and county level.Doctors face with many obstacles in vertical communication.We suggest the health resources should be better allocated,effective incentive mechanism should be established and information communication platforms should be improved.

Rural health;Medical staff;Vertical communication;Health care surveys

563003 贵州省遵义市，遵义医学院卫生政策与发展研究中心

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.020

2015-06-30；

2015-08-05)