妊娠合并巨大胎盘绒毛膜血管瘤1例

2015-02-24屈艳芳,谷潇逸,刘倩倩等

中国实验诊断学 2015年1期

妊娠合并巨大胎盘绒毛膜血管瘤1例

屈艳芳,谷潇逸，刘倩倩，柳杨，滕红*

(吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130041)

1临床资料

患者王某，住院号：00795986,23岁，1胎0产，末次月经2013年06月12日，预产期2014年03月19日。停经早期自测尿妊娠试验(+)，随后于当地医院行超声诊断为“宫内妊娠” 。2014-01-10日孕检时查彩超(如图1和2)：胎位：头位，胎心:142次/分，胎动：可及；BPD:7.3 cm，HC:27.2 cm，AC:25.7 cm，FL:5.5 cm；胎盘:前壁I级，下部见低回声，大小约8.7 cm×6.4 cm,界限尚清，CDFI其内可见血流信号；羊水：AFI=12.3 cm，脐动脉S/D:3.0。胎儿描述未见明显异常，孕妇情况：双附件区未及明显包块。超声提示：宫内单活胎，胎盘内异常回声，血管瘤可能，胎儿超声孕龄约29周4天，请结合临床。患者未治疗，告知定期孕检。2014-02-11日无明显诱因出现阴道流血症状，急诊入长春某医院，行彩超检查回示：宫内单胎：胎位：头位；胎心：131次/分；双顶径：8.6 cm；HC：29.7 cm，AC：30.0 cm，股骨长：6.0 cm；胎盘：位于子宫前壁I级；脐动脉S/D：1.87；胎盘胎儿面略偏左侧缘可见范围约11.7 cm×9.3 cm低回声区，内见细密点状强回声及粗大的分隔.超声提示：宫内单活胎，胎盘肿物，请结合临床。并给予口服保胎药物对症治疗，具体药物名称及计量不详。于2014-02-11日晚间出现不规律腹痛症状，2014-02-12凌晨急诊入院，体温36.3℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mmHg。孕妇情况：宫高30 cm，腹围96 cm，胎心142次/分，无明显变异，胎动未及，胎位：LOA。骨盆外侧量：髂棘间径：23 cm，髂嵴间径：26 cm，骶耻外径：18 cm，坐骨结节间径：9 cm，耻骨弓角度：900。内诊：宫颈管未消退，宫口未开，胎头高浮，胎膜未破。02月11日外院超声：宫内单胎：胎位：头位；胎心：131次/分；双顶径：8.6 cm；HC：29.7 cm，AC：30.0 cm，股骨长：6.0 cm；胎盘：位于子宫前壁Ⅰ级；脐动脉S/D：1.87；胎盘胎儿面略偏左侧缘可见范围约11.7 cm×9.3 cm低回声区，内见细密点状强回声及粗大的分隔.超声提示：宫内单活胎，胎盘肿物，请结合临床。胎心监护NST评分：3分。血常规：红细胞计数：3.43×10^12/L,血红蛋白：119g/L,红细胞压积：34%。诊断：1胎0产孕35周纵产式 LOA 先兆早产胎盘肿物。结合患者情况应行剖宫产术终止妊娠，于2014年2月12日行急诊剖宫产，新生儿出生后一分钟Apgar评分3分，出生后五分钟Apgar评分5分。由新生儿科抢救插管后，转入新生儿科治疗。胎儿娩出后宫壁注射催产素20u后，胎盘娩出，检查胎盘，质地糟脆，其内可见一12 cm×8 cm大小肾形髓样肿物，突出于胎盘母面，有完整包膜包膜完整，表面光滑，可见丰富血管，质软，呈分叶状，有沟回样改变(如图3和4)。术中出血约1 000 ml，术后给予输入红悬和血浆等对症治疗。术后病理回示：胎盘：绒毛局部有纤维素样坏死，有钙化，局部见绒毛膜血管瘤(直径约1 cm)，脐带间质内有粘液变，(胎盘内肿物)绒毛膜血管瘤，局部有粘液变及钙化。免疫组化染色结果：CK(AE1/AE3)(局灶+)、SMA(+)、Desmin(-)、Ki(阳性率10%)、CD34(+)(如图5和6)。于2月18日复查血HCG 101.96mIU/ml。血常规:白细胞计数：8.1×10^9/L，中性粒百分比：71.8%。红细胞计数：3.81×10^12/L,血红蛋白：121 g/L,红细胞压积：37.84%，现患者无明显不适,监测血HCG 正常，血常规正常。已痊愈,目前仍在随访中。

2讨论

胎盘绒毛膜血管瘤系发生于绒毛血管的肿瘤，可能系早期胎盘的原始形成血管组织发育异常所致，属于少见的胎盘病变，但又是胎盘原发性血管瘤中最常见的良性肿瘤。需要依据超声检查及术后病理确诊，因此容易漏诊及误诊[1]。胎盘绒毛膜血管瘤可出现坏死、钙化及粘液变等继发性改变。较大胎盘绒毛血管瘤可改变胎盘血流，破坏正常血液供应，因胎盘与母体之间血气交换有效面积减少，导致胎儿血液供应降低、可导致胎儿生长受阻、早产、贫血等。直径≧5 cm者可引起压迫症状，胎儿生长受限和羊水过多，胎盘血管瘤破裂出血可致胎死宫内、产前以及产后出血等。故多数学者认为直径》5 cm血管瘤一经诊断应考虑终止妊娠，根据肿瘤体积大小以及有无并发症选择分娩方式，肿瘤大或合并并发症可选择剖宫产，肿瘤小或无并发症可选择经阴道分娩。患者肿瘤体积较大、阴道出血、胎心监护NST评分：3分，于2014年2月12日急诊剖宫产终止妊娠，新生儿送入新生儿科继续治疗。胎儿出生后急查血常规：Hb:83 g/L，存在明显贫血，给予对症治疗，患儿于2014年2月24日康复出院[2]。因胎盘绒毛膜血管瘤可伴有不同程度滋养细胞增生，患者产后监测血HCG、术后病理未见异常，同时胎儿预后良好产后应追踪血HCG，注意阴道出血以及早发现是否伴有滋养细胞增生[3]。此病历也提示我们彩色多普勒超声是胎盘绒毛膜血管瘤唯一有效的产前检出手段，超声常见声像特点为胎盘实质内圆形或椭圆形实性回声低于胎盘的中低回声，CDFI可探到大小不等的血流信号，特殊类型声像特点为胎盘实质内圆形或椭圆形实性回声低于胎盘的中低等回声，CDFI仅探到一条粗大的血流信号[4]。瘤体大小影响围产儿结局，一旦超声检查发现胎盘绒毛膜血管瘤，必须定期追踪复查彩超。在妊娠过程中应持续观察瘤体大小以及胚胎发育状况。综合考虑是否终止妊娠。