术中血压对同种异体肾移植患者术后肾功能恢复的影响

吴　婕，庞　磊，李艳辉，王　丹，麻海春

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

术中血压对同种异体肾移植患者术后肾功能恢复的影响

吴婕，庞磊，李艳辉，王丹，麻海春*

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0067)

移植肾功能延迟恢复(delayed graft function，DGF)是肾移植术后严重并发症，临床表现包括急性肾功能不全、少尿、甚至无尿，血清肌酐下降缓慢或是不降[1]。DGF的发生增加了急性排斥反应发生率、缩短了移植肾存活期[2]，严重影响患者生存质量[3]。在不同地区移植中心，DGF发生率为2%-50%[4]。活体肾移植术后DGF发生率为4%-10%[1]，尸肾移植术后DGF发生率更是高达20%-30%[5]。已有文献研究了与术后发生DGF相关的临床因素以及DGF的不良影响[6]。由美国肾脏数据系统(United States Renal Data System，USRDS)注册表数据分析得到的风险指数量表可以用来分析与DGF发生相关的术前风险因素[7]。但是，对于各项影响DGF发生率的术中因素很少有研究。而对于肾动脉开放后受者动脉血压水平的维持一直存在争议，有研究发现术中肾动脉开放时平均动脉压维持在80~130 mmHg时，移植肾充盈良好，排尿时间短[8]；也有作者认为不以动脉压绝对值衡量，而应该不低于术前基础平均动脉压90%，利于术后移植肾功能恢复[9]。本文主要探讨肾移植术中动脉开放后血压水平与术后DGF发生是否有关，以期进一步优化肾移植手术麻醉管理模式，减少围术期并发症。

1资料与方法

1.1　一般资料

本研究获得吉林大学第一医院伦理委员会批准。选取2008年1月—2013年8月期间行同种异体肾移植术患者54例纳入此项回顾性研究，数据来源于吉林大学第一医院病案查询系统及麻醉记录系统。患者肾功能衰竭原发病为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高于血压肾病、多囊肾等。所有患者术前24 h内透析超滤1次，淋巴毒实验<0.10,群体反应性抗体(PRA)<20%,HLA配型良好。供肾热缺血时间2 min，冷缺血时间3-8 h。根据术后移植肾功能恢复情况分为两组，即DGF和肾功能立即恢复组(immediate graft function，IGF)。肾功能延迟恢复定义为术后第1周需要行透析治疗。肾功能立即恢复定义为术后血清肌酐水平迅速下降，术后第五天血清肌酐值小于3 mg/dL。DGF组为2009年1月—2014年9月期间明确诊断为肾功能延迟恢复患者，共27例。IGF组根据DGF患者手术年份在同年肾功能立即恢复者(共753例)中分层随机抽取27例。排除标准为无法获得统计项目数据者。

1.2　麻醉方法

患者入手术室后开放下肢外周静脉，常规监测ECG，SpO2，BIS，无创血压，麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,依托咪酯0.15-0.3 mg/kg。根据体重置入合适型号喉罩，机械通气，调整呼吸频率8-15次/min，潮气量8-12 ml/kg，使呼气末二氧化碳分压维持在35-45 cmH2O。麻醉维持采用丙泊酚4-12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05-2 μg/(kg·min)静脉持续泵注，维持BIS值在40-60之间。诱导完成后行足背或桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，超声引导下行颈内或锁骨下中心静脉穿刺并置管，以建立快速静脉给药通路及监测中心静脉压。术中经中心静脉泵注多巴胺1-10 μg(/kg·min)调整血压，控制血压波动在术前基础值的±30%以内。肾动脉开放前20 min静脉输注甲强龙500 mg,20%甘露醇250 ml，肾动脉开放即刻静脉注射地塞米松50 mg,静脉滴注呋塞米200 mg。手术结束前20 min静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg，帕瑞昔布钠40 mg术后镇痛，昂丹司琼4 mg或雷莫司琼0.3 mg预防术后恶心、呕吐。手术结束，患者意识清醒、自主呼吸恢复后拔出喉罩， 转入泌尿外科移植监护病房。

1.3　观察指标

分别比较两组患者术前基础状态(T0)；入室平静后(T1)；肾动脉开放(T2)、出室(T3)四个时间点收缩压、舒张压、平均动脉压、心率。其中T0：患者平时基础血压；T1：入手术室平静20 min后，取第21 min至第35 min期间血压和心率的平均数；T2：肾动脉开放即刻至随后15 min内血压和心率的平均数；T3：清醒出手术室之前15 min内血压和心率的平均数。分别比较两组患者术中输液量，手术时间和麻醉时间。

1.4　统计学方法

2结果

2.1　一般情况

两组患者术前一般情况比较，年龄、性别、身高、透析类型相比差异无统计学意义；DGF组透析时间与IGF组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　患者的一般情况的比较

*P<0.05，compared with group IGF.

2.2　两组各时间点血压、心率的比较

两组各时间点血压、心率比较差异均无统计学意义(P>0.05),两组患者T1时间点血压、心率数值较T0时间点有所增大，但两组在同一时间点血压心率比较差异无统计学意义，见表2。

±s)

2.3　两组患者术中输液量、手术时间和麻醉时间的比较

两组患者术中输液量、手术时间和麻醉时间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　两组患者术中输液量、手术时间、麻醉时间的比较

3讨论

传统观点认为，在肾移植手术中，肾动脉开放后，麻醉医生需要把受者动脉血压维持在较高水平以保证移植肾灌注。多巴胺应用小剂量时，理论上有肾保护作用，1-3 μg/(kg·min) 可激动多巴胺受体，产生肾血管扩张作用； 4-10 μg/(kg·min) 可激动β1肾上腺素能受体，使心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，从而增加肾血流量[10]。在我们临床工作中也经常使用多巴胺提升患者动脉血压，尽管使用了较大剂量多巴胺，也有少部分患者在肾动脉开放后动脉血压无法达到传统观点的理想血压，由于我们此前的研究也表明，静脉输注去甲肾上腺素0.03-0.3 μg/(kg·h)对移植肾功能无不良影响,可用于肾移植手术患者[11]；肾移植术中输注6%羟乙基淀粉130/0.4较4%琥珀酰明胶更利于患者术后移植肾功能的恢复[12]，因此在临床工作中我们结合以上三种方法来维持患者动脉血压。

然而，在强调保护移植肾灌注而维持较高动脉血压的同时却也给患者带来更多风险。围术期高血压会造成很多不良结果[13,14]。肾功能衰竭患者因肾脏调节机体液体容量、电解质和酸碱平衡以及血红蛋白浓度的功能有限，而使得机体多个器官系统功能受影响。其中心血管疾病是引起终末期肾病患者死亡的首要原因，甚至在行肾移植术后，仍是患者主要死因之一。急性心肌梗死、不明原因的心搏骤停、心律失常和心肌病占透析患者死亡率的50%以上[15]。终末期肾病患者血容量和后负荷增加可以引起扩张性心肌病和心脏向心性肥大。高肾素血症导致外周血管阻力增大，使得心脏后负荷增加。肾功衰竭会加速动脉粥样硬化进程，特别是冠状动脉粥样硬化。尿毒症引起脂代谢变化，如血清甘油三酯浓度增高和具有保护作用的高密度脂蛋白减少[16]。最终导致心脏克服增高的外周阻力而增加做功，但心脏的供血和供氧却受限。如果术中过度对血压进行干预以达到较高的动脉血压必定会使心脏做功和心肌耗氧量增加，发生心血管并发症风险也相应增加。本文在比较了DGF组和IGF组患者术中血压后发现两组血压无统计学意义，这提示我们，血压波动在术前基础值的±30%以内是允许的，并且对移植肾功能恢复无不良影响，只要肾动脉开放后血压能够维持在这允许范围内，并且循环系统稳定，我们无需为了达到较高血压而对循环系统进行干预。

不同于自体肾，移植肾缺乏自主调节血流的能力，因而循环系统血压直接作用在移植肾血管内皮细胞。过高的血压使得移植肾血管内皮细胞暴露于这种高的剪切力，使得白细胞粘附力增强、内皮细胞产生趋化因子表达同种异型抗原。过低的血压又必然会加重移植肾缺血性损伤。基于以上原因，结合本文研究结果，这提示我们术中在血压允许范围内保持循环系统的稳定可能比追求较高血压对患者更有利。

另外，在本研究中，DGF组有1名患者在麻醉苏醒过程中发生急性左心衰竭，表现为血压大幅度下降，心率突然上升。经过积极有效治疗后心衰得到纠正，出室时循环趋于稳定。但是在积极治疗心衰过程中，尽管我们努力维持患者动脉血压，但是患者持续45 min平均动脉压为70 mmHg，该患者术前基础动脉血压为120 mmHg,降低幅度为42%。因此，在这45 min内，该患者平均动脉压波动超出基础值30%，未达到预期血压控制标准。所以该例患者有可能因低血压导致术后肾功能延迟恢复。

在这项回顾性研究中，我们对比了两组患者的基本数据，发现DGF组透析时间比IGF组长，差异有统计学意义，这与Gianluigi Zaza[17]等人研究结果一致，认为透析时间越长，DGF发生的可能性越大。

本文有一些不足之处，首先，研究样本例数有限，需要更多病例来对研究结果加以确认。其次，本文未细化这30%基础血压波动范围，只是将这一范围作为整体来探讨与术后肾功能恢复的关系，假如将血压上下波动范围具体分组细化至±10%、±20%、±30%来探讨比较或许能得到更加精确的血压控制方案。

参考文献：

[1]程东瑞，王金泉.移植肾功能延迟恢复[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2005,14(5):460.

[2]Zeraati A,Naghibi M,Kianoush S,et al.Impact of slow and delayed graft function on kidney graft survival between various subgroups among renal transplant patients[J].Transplantat Proc,2009,41(7):2777.

[3]Mallon DH,Summers DM,Bradley JA,et al.Defining delayed graft function after renal transplantation: simplest is best[J].Transplantation.2013,96 (10):885.

[4]Sola R,Alarcón A,Jiménez C,et al.The influence of delayed graft function[J].Nephrol Dial Transplant，2004,19(3):32.

[5]Sandid S,Assi A,Hall S.Intraoperative hypotension and prolonged operative time as risk factors for slow graft function in kidney transplant recipients [J].Clinl Transpl，2006,20 (6):762.

[6]Bacchi G,Buscaroli A,Fusari M,et al.The influence of intraoperative central venous pressure on delayed graft function in renal transplantation: a single-center experience[J].Transplantat Proc,2010,42(9):3387.

[7]Irish D,McCollum A,Tesi J,et al.Nomogram for predicting the likelihood of delayed graft function in adult cadaveric renal transplant recipients[J]. J Am Soc Nephrol，2003,14 (11):2967.

[8]陈荣山，纵斌，等.肾移植术中受者血压对移植肾的影响[J].锦州医学院学报，2001,22(3):32.

[9]谷欣权，孔祥波，傅耀文，等.肾移植术中血压对早期移植肾功能的影响[J].临床泌尿外科杂志，2002,17(3):102.

[10]Sorbello M,Morello G,Paratore A,et al.Fenoldopam vs dopamine as a nephroprotective strategy during living donor kidney transplantation: preliminary data[J].Transplant Proc.2007,39(6):1794.

[11]杜晶慧，庞磊，麻海春，等.去甲肾上腺素对肾移植术患者肾功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2010,30(6):658.

[12]朴美花，冯春生，麻海春，等.肾移植术中输注6%羟乙基淀粉130/0.4或琥珀酰明胶患者术后肾功能的比较[J].中华麻醉学杂志，2008,28(2):131.

[13]李刚，杜磊，芶大明，等.对围术期高血压管理的一些看法[J].临床麻醉学杂志，2009,25(2):182.

[14]Howell J,Sear W,Foex P.Hypertension,hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk[J].Br J Anaesth，2004,92(4):570.

[15]Rigatto C.Clinical epidemiology of cardiac disease in renal transplant recipients [J].Semin Dial，2003,16 (2): 106.

[16]周凡力,卢岚,许力,等.血液透析患者脂质紊乱相关因素的研究[J].临床荟萃，2012,27(22):1940.

[17]Zaza G,Ferraro M,Tessari G,et al.Predictive model for delayed graft function based on easily available pre-renal transplant variables[J].Intern Emerg Med.2014，[Epub ahead of print].

摘要：目的探讨术中血压对行同种异体肾移植患者术后肾功能恢复的影响,以期进一步优化肾移植手术麻醉管理模式，减少围术期并发症。方法本回顾性研究纳入2008年1月至2013年8月期间行同种异体肾移植手术患者54例，根据术后肾功能恢复情况分为肾功能延迟恢复组(DGF组)与肾功能立即恢复组(IFG组)，每组27例，其中DGF组排除2例，余25例。对两组患者在术前基础状态(T0)、入室平静后(T1)、肾动脉开放(T2)、出室(T3)四个时间点收缩压、舒张压、平均动脉压、心率，进行比较。结果两组患者术前一般情况比较，年龄、性别、身高、透析类型相比，差异无统计学意义(P>0.05)； DGF组患者透析时间较IGF组长(P<0.05)。两组患者术前基础状态(T0)、入室平静后(T1)、肾动脉开放(T2)、出室(T3)四个时间点收缩压、舒张压、平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论按照现行血压控制方案，即术中将血压波动控制在术前基础值的±30%以内，管理同种异体肾移植手术麻醉是安全合理的，术后肾功能恢复情况与术中血压无必然联系。

关键词：肾移植；麻醉；血压；肾功能；术后并发症

The influence of intraoperative blood pressure on graft function in allograft renal transplantationWUJie,PANGLei,LIYan-hui,etal.(DepartmentofAnesthesiology,FirstHospital,JilinUniversity,Changchun130021,China)

Abstract:ObjectiveWe investigated the influence of intraoperative blood pressure on graft function in allograft renal transplantation in order to further optimize the anesthetic management of renal transplantation and reduce the incidence of postoperative complications.MethodsThis retrospective study included 54 cases of allograft renal transplantation patients in January 2008 to August 2013. The functional recovery of renal transplants can be divided into two groups (n=27): delayed graft function (DGF) and immediate graft function (IGF),two patients were excluded in DGF group.The systolic pressure,diastolic pressure and mean arterial pressure,heart rate were compared between two groups in four time points: preoperative status,the time of into operating room,the time of reperfusion,and the time of leaving the operating room.ResultsThere is no significant difference between two groups in age,sex,height and type of dialysis (P>0.05);however,the duration of dialysis of the patients with DGF is longer than those with IGF(P<0.05).The comparison of systolic pressure,diastolic pressure and mean arterial pressure,heart rate were not significant between two groups in four time points:preoperative status,the time of into operating room,the time of reperfusion and the time of leaving the operating room(P>0.05).ConclusionBased on the current blood pressure management plan that intraoperative blood pressure fluctuates less than 30% of the preoperative value,the anesthesia management of allograft renal transplantation surgery is safe and reasonable.There was no connection between postoperative renal function recovery and intraoperative blood pressure.

Key words:renal transplantation;anesthesia;blood pressure;graft function;postoperative complications

收稿日期：(2013-12-29)

作者简介：吴婕(1990-)，女，云南省曲靖市人，在读医学硕士，主要从事器官移植手术麻醉及围术期并发症的研究。

文献标识码：A

中图分类号：R614.2;R692.5

文章编号：1007-4287(2015)01-0067-04

通讯作者*

基金项目：吉林省科学技术厅科研基金资助课题(20110759)