法舒地尔对急性冠状动脉综合征患者心肌保护作用



法舒地尔对急性冠状动脉综合征患者心肌保护作用

鲁硕，侯凤霞， 张丹，王超， 靳朝辉，刘俊新，李秀荣

(长春市中心医院 心内科，吉林 长春130051)

急性冠状动脉综合征(ACS) 再灌注心肌治疗有效治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，患者术后易出现无复流现象[1]，其发生率5%-50%，患者心外膜冠状动脉灌注良好，心肌灌注不良，存在早期梗死后并发症风险[2]。目前对微循环无复流防治缺乏有效治疗药物，法舒地尔为临床应用的Rho激酶抑制剂，研究证实对包括冠状动脉痉挛、冠脉再通手术后的再狭窄、PCI术中发生无复流均具有很好的治疗作用和安全性[3,4]，本研究旨在对ACS患者 PCI 治疗中出现无复流后应用法舒地尔与传统药物硝酸甘油及合心爽对比，观察对患者的心肌组织保护及临床预后的作用。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2009年01月至2013年12月期间接受急诊或择期PCI治疗中出现无复流的患者81例，年龄在34-87岁之间，急性ST段抬高心肌梗死发病时间均小于12小时内，冠脉内应用硝酸甘油或合心爽治疗42例患者为常规治疗组，冠脉内应用法舒地尔治疗39例患者为法舒地尔组，两组间基本特征的比较两组间高血压病、2型糖尿病、病变部位等方面差异均无统计学意义(P>0．05)，见表1。

表1　两组基本临床特征[n(%)]

p>0．05

1.2入选标准须符合下列条件：①按照ACS临床诊断和治疗指南标准选择患者。②冠脉病变符合以下条件：a病变梗死相关血管直径I>2.5 mm；b病变部位为完全闭塞或次全闭塞；③术中支架置入后出现心肌梗死溶栓实验(TIMI)血流分级<2级或TIMI 3级伴心肌染色(MBG)分级0-1级为无复流[2]。

1.3治疗方法入院后即予阿司匹林300 mg、氯吡咯雷300 mg、阿托伐他汀40 mg口服；桡动脉入路行冠状动脉造影确认梗死相关动脉；按50-70 U/kg静脉普通肝素以及负荷量与维持量的血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；指引导管到位0.014″导丝跨越病变至远段血管；造影应用QCA系统测量靶血管病变处的最小管腔直径、病变长度及参考血管段的管腔直径，直接支架置入或支架成功释放后根据病情行高压球囊后扩张，造影显示TIMI血流分级<2级或TIMI3级伴心肌染色(MBG)分级0-1级为无复流，冠脉内注射硝酸甘油100-200 μg/次，合心爽0.5-2.5 mg/次总量10 mg，两者可以交替应用，冠脉内注射法舒地尔(天津红日药业有限公司)300 μg/min 15分钟，根据 5 min 后造影结果评定冠脉血流速度。造影显示残余狭窄<10%且血流达到TIMI3级伴MBG分级2级以上视为手术成功。术后计数冠状动脉血管从造影剂开始着色至标准化的血管远端标记显影所需的帧数[5]，所测得的TFC值取两名心血管介入医师观察者的平均值，校正为电影摄片速度为30帧/秒时的帧数，LAD(LAD、LCx计帧数时通常在右前斜足位，RCA计帧数时通常在左前斜位)的帧数除以1.7进行校正后得到校正的TFC(corrected TIMI flame count，CTFC)，术后继续冠心病二级预防药物治疗，长期口服阿司匹林100 mg/日，氯吡咯雷100mg/日至少口服12个月。

1.4研究指标术后心肌呈色分级[6](Myocardial Blush Grade，MBG) (0级：无心肌显影；1级：极少的心肌显影；2级：中度的心肌显影，小于同侧或对侧血管支配区域；3级：正常心肌显影)；冠脉血流TIMI分级[7](0级：无血流通过；1级：少量的血流，狭窄远端无造影剂充盈；2级：狭窄远端造影剂充盈速度缓慢；3级：正常灌注)；校正的TIMI帧数(CTFC)；术后12h心肌坏死标志物CTnI；心脏超声心功能EF测定；术后3个月内两组发生主要心脏不良事件(包括心衰、再梗死、致命性心律失常、机械性并发症)发生率。

2结果

两组术后心肌呈色分级；冠脉血流TIMI分级；校正的TIMI帧数(CTFC)；术后12h心肌坏死标志物CTnI；心脏超声心功能EF测定指标差异均有统计学意义(P<0．05)，术后3个月内心脏不良事件(主要为心源性死亡、急性左心衰)差异无统计学意义(P>0．05)，见表2。

表2　两组实验数据分析

＊与常规治疗组比较P<0.05，△与常规治疗组比较P>0.05

3讨论

ACS患者PCI治疗中出现心肌无复流发生与心肌缺血/再灌注损伤(MI/IR)[8]有关，Zhi-hui Jiang[9]研究表明心肌中Rho蛋白/ROCK(ROCK)通路蛋白表达上调并活化参与调控MI/IR。多项基础[10,11]研究中证实临床应用的Rho激酶抑制剂-法舒地尔能够使Bax表达减少，Bc-l2表达增多，保护心肌细胞，减少细胞凋亡，改善心功能。Masahiro Mohri[12]等在2002年验证法舒地尔在冠状动脉内应用药物剂量，并在研究中证实冠状微血管痉挛性心绞痛安全性。

目前临床上能够改善PCI术中冠脉无复流方法有血栓抽吸[13]血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、硝普钠、内皮素-1和血栓素A2 拮抗剂等，对微循环无复流防治有作用，但有效方法有限。最近研究证实[14]冠状动脉内注射法舒地尔5 mg与替罗非班比较对ACS介入术中无复流的改善均安全有效，两组无显著差异。

本研究中应用经典冠状动脉内注射法舒地尔4.5 mg观察剂量，与常规硝酸甘油或合心爽比较，两组间校正的TIMI帧数、即刻TIMI 3级血流、心肌呈色3级血流、术后12 h心肌坏死标志物CTnI、心脏功能EF测定均明显优于常规治疗组，可有效的缓解冠状动脉微血管痉挛，改善无复流的发生，减轻缺血再灌注损伤，不增加心衰、致命性心律失常、死亡、机械性并发症等严重不良心血管事件的发生率，具有良好的安全性，为有效治疗无复流提供新的方法。

参考文献：

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[12]Masahiro Mohri，Hiroaki Shimokawa，Yoji Hirakawa.Rho-Kinase Inhibition With Intracoronary Fasudil Prevents Myocardial Ischemia in Patients With Coronary Microvascular Spasm[J].JACC,2003,41(1):15.

[13]鲁硕,郑晓群,李秀荣.联合应用Zeek血栓抽吸导管和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对急诊经皮冠状动脉介入治疗患者心肌保护作用[J].中国老年学杂志,2011,31(5)：701.

[14]周静，高峰，高小泽,等.法舒地尔治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的疗效[J].心血管康复医学杂志,2014,23(5)526.

(收稿日期：2014-06-17)

基金项目：长春市科委资助项目(12SF70)

文章编号：1007-4287(2015)07-1160-03