完全胸腔镜下与开胸肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的临床比较

杨　扬, 李　喆, 许瑞彬, 曹　强

(延安大学附属医院 胸外科, 陕西 延安, 716000)

完全胸腔镜下与开胸肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的临床比较

杨扬, 李喆, 许瑞彬, 曹强

(延安大学附属医院 胸外科, 陕西 延安, 716000)

摘要:目的探讨完全胸腔镜下(c-VATS)与开胸肺癌根治术治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的手术情况及5年生存情况。方法选取接受手术治疗的NSCLC患者122例，c-VATS组患者66例，行c-VATS肺癌根治术；开胸组患者56例，行开胸手术。术后随访5年。结果2组患者均顺利完成手术，2组手术时间及清扫淋巴结数差异无统计学意义(P>0.05)，c-VATS组置管时间、住院时间、术后并发症发生率均低于开胸组，差异有统计学意义(P<0.01)。c-VATS组5年总生存率为43.9%(29/66), 开胸组5年总生存率为41.1% (23/56)，2组患者生存率差异无统计学意义(P>0.05)。结论与开胸手术比较，c-VATS肺癌根治术治疗NSCLC可以缩短置管和住院时间，减少术后并发症，且5年生存率不低于开胸手术。

关键词:非小细胞肺癌; 电视胸腔镜手术; 肺癌根治术; 5年生存率; 淋巴结清扫

Clinical comparison between complete video-assisted

肺癌是全世界范围内癌症死亡的首要原因，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占80%。据2012年的中国肿瘤年报报道，中国的肺癌发病率高达57.63/10万，死亡率达48.9%, 并仍在呈现不断攀升的趋势[1]。由于缺乏典型的临床症状，多数患者不能够察觉，早期就诊率较低，是其5年生存率较低的主要原因之一。肺癌根治性手术是目前早中期患者能够明显获益的主要手段。标准的肺癌根治性手术包括肺切除和局部及纵膈淋巴结清扫[2]。传统的开胸手术创伤大，术后疼痛明显，对患者的呼吸功能影响大，患者术后生活质量低，而随着微创外科的发展，电视胸腔镜手术(VATS)已在肺癌的手术治疗中的应用已较为广泛和成熟[3-4]。本研究探讨完全电视胸腔镜下(c-VATS)肺癌根治术的疗效及5年生存情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2008年4月—2009年7月在延安大学附属医院接受手术治疗的NSCLC患者122例。入选患者均经影像学检查及术后病理证实为NSCLC，且均接受了系统的淋巴结清扫术。术前完善常规检查(包括血生化、尿常规、凝血常规和免疫学检查等)，胸部CT、心电图、肺通气功能检查等，部分患者进行了PET-CT检查。检查结果显示所有患者均有手术指征，无严重肝、肾及其他功能障碍，无合并其他恶性肿瘤。其中行c-VATS肺癌根治术患者66例，设为c-VATS组，行开胸手术治疗患者56例，设为开胸组。c-VATS组男28例，女38例；年龄47～74岁，中位年龄68岁；鳞癌19例，腺癌42例，其他5例；Ⅰ期18例，Ⅱ期23例，ⅢA期20例，ⅢB期5例；右侧肺癌41例，左侧肺癌25例。开胸组男31例，女25例；年龄48～75岁，中位年龄68岁；鳞癌16例，腺癌37例，其他3例；Ⅰ期17例，Ⅱ期22例，ⅢA期14例，ⅢB期3例；右侧肺癌36例，左侧肺癌20例。2组患者年龄、性别、分期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1c-VATS肺癌根治术：采用双腔支气管内插管静脉复合全身麻醉，健侧单肺通气。取健侧卧位。于第7或8肋间腋中后线取长约1.0 cm的切口，为腔镜观察孔，置入胸腔镜探查胸腔有无积水、胸膜有无结节、粘连、积液等，确定肿瘤病灶情况。在胸腔镜引导下于腋前线与锁骨中线之间第4或5肋间取长约3.0 cm的切口为主操作孔，于腋后线与肩脚下线之间第7或8肋间取长约1.5 cm的切口为辅助操作孔。操作过程完全在胸腔镜下进行，如术前未有明确诊断，即将肺外周的肿物楔形全部切除，术中快速冰冻病理检查。手术操作遵循直视原则。游离肺动脉各分支和肺静脉，经叶间裂分别处理支气管和血管。如叶间裂分化不全则按肺静脉、支气管、肺动脉各分支的顺序依次处理，然后将肺叶放回适当位置，沿分裂不全的肺叶裂处用内镜直线缝合切开器将肺叶切除，沿主操作孔取出。切除后进行系统的纵膈和肺门淋巴结清扫，右侧清扫2R、3、4R、7、8、9、10R、11组淋巴结，左侧清扫5、6、7、8、9、10L、11组淋巴结，达到了完全性切除的标准[5]。术毕，灭菌纯化水冲洗胸腔，使用生物蛋白胶喷涂包埋支气管残端及叶间裂创面，并覆盖加厚树脂止血纱止血。改为双肺通气，膨胀肺，检查无漏气及活动性出血后置入胸腔闭式引流管，如上叶切除，于进镜孔和辅助操作孔置入2枚，如中、下叶切除，则于进镜孔置入1枚。

1.2.2开胸手术：采用双腔支气管内插管静脉复合全身麻醉，健侧单肺通气。取健侧卧位。于第5或6肋间隙取长约18～25 cm的切口，开胸后探查病灶情况，确定肿瘤位置、大小、边界及与周围重要结构的关系，游离肺静脉、支气管、肺动脉各分支，丝线结扎和缝扎，切断。切除后进行系统的纵膈和肺门淋巴结清扫，清扫范围同c-VATS。术毕，置入胸腔闭式引流管，常规关胸。

1.3　观察指标

观察2组患者的手术情况，及术后5年生存情况。

2结果

2.1　手术情况

2组患者均顺利完成手术，2组手术时间及清扫淋巴结数差异无统计学意义(P>0.05)，c-VATS组置管时间及住院时间均短于开胸组，差异有统计学意义(P<0.01), c-VATS组术后活动性出血2例、重度低氧血症1例、肺感染2例、切口感染1例，并发症发生率为9.1%(6/66), 开胸组术后活动性出血4例、重度低氧血症3例、肺感染4例、心率失常1例、切口感染4例、肺栓塞1例，并发症发生率为30.4(17/56)，2组差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1　2组患者各项手术及住院情况比较

与开胸组比较，**P<0.01。

2.2　5年生存情况比较

c-VATS组5年总生存率为43.9%(29/66), 开胸组5年总生存率为41.1%(23/56), 2组患者生存率差异无统计学意义(P>0.05), 同时，2组相同TNM分期的患者5年生存率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。Kaplan-Meier生存曲线见图1。

表2　2组患者不同TNM分期5年总生存率比较　%

图1 2组患者5年生存曲线

3讨论

肺癌是来源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，其发生率及死亡率一直居高不下。近年来，随着抗癌药物的研发及各种放射治疗技术的不断进步，肺癌的治疗已经进入了综合治疗的时代，但对于早中期的肺癌患者，外科手术仍是能使患者普遍获益的首要选择。在保证外科手术疗效的前提下，尽可能地减少手术创伤，提高患者生存质量是胸外科发展的主要方向[6]。

腔镜外科的出现为胸外科的治疗带了新的启示和开始。1994年Mckenna等[7]报道了在原发性肺癌患者中，应用胸腔镜手术进行了包括纵隔淋巴结清扫在内的全肺和肺叶切除。和传统的开胸手术比较，VATS具有手术切口小、术后疼痛轻、对肺功能损伤小、提高机体免疫监督等优势[8]。在2006年的美国NCCN肺癌诊疗指南中，首次将VATS手术正式列入NSCLC肺癌根治性手术方式之一。不可否认的是，仍有部分胸外科医师仍然认为VATS手术易造成切口和胸膜的种植性转移，不能进行完全系统的淋巴结清扫，无法达到根治性手术的目的。但随着腔镜手术的不断发展和成熟，VATS肺癌根治术已经可以实现近距离观察到胸腔中每个角落的放大图像，配合熟练精细的内镜操作技巧，其淋巴结的清扫不逊于传统的开胸手术，甚至在某些部位的清扫更为彻底和安全[9]。在5年生存率方面，一项Meta分析，纳入2例随机研究，19例非随机研究，内容涉及发病率、死亡率、复发率及5年生存率的比较，结果都提示，在早期NSCLC的治疗中，腔镜手术和开放性手术并无显著差异[10]。赵文鹏等[11]研究报道, 178例胸腔镜下肺癌根治术患者术后5年生存率与195例开胸手术患者比较(53.9%、56.4%), 差异无统计学意义，并在术后拔除引流管及住院时间上显著短于开胸手术患者。本研究结果显示，行c-VATS肺癌根治术患者的术后5年生存率与开胸手术患者并无显著差异，且在相同的TNM分期患者中，术后5年生存率同样无显著差异，而术后置管时间、住院时间、并发症的发生率方面低于开胸组。提示c-VATS肺癌根治术与开胸手术在NSCLC患者的远期生存情况方面差异并无统计学意义，此外，还可以减少住院时间、减轻患者痛苦。

在c-VATS肺癌根治术手术过程中要注意以下几点: ① 把握手术适应证及禁忌证：凡同时符合周围型病变、未侵犯胸壁或支气管、纵膈和肺门无明显肿大、无转移及钙化淋巴结，胸膜腔无致密粘连的肺部疾病均可实施c-VATS。而中央型肺癌，既往有胸部手术史、胸膜感染史、肺门放疗史者，凝血功能异常，不能耐受单肺通气者及无法满足上述适应证患者均不可实施c-VATS[12]; ② 灵活把握操作顺序：通常的处理顺序为肺静脉、支气管、肺动脉、叶间裂，或按“单向式法”处理。但在术中不可拘泥于形式，应以手术安全、方便为重[13-15]。本研究中有2例患者在术中发现肺门部淋巴结较多，部分淋巴结与支气管粘连严重，术中采取了肺静脉、叶间裂、肺动脉处理后，再暴露支气管、清扫淋巴结，最后处理支气管的顺序; ③ 巧妙处理肺血管和支气管：肺血管的处理在手术中相当重要，稍有不慎可能导致大出血而被迫中转开胸[16-18]。术中要注意: ① 在肺动脉主干旁及分之间淋巴结较多，镜下处理难度大的情况下，要首先摘除淋巴结，再游离动脉; ② 充分打开血管鞘膜游离肺血管分支; ③ 应尽量充分游离血管，以能通过卵圆钳前端为标准，避免缝合切开器置入困难导致血管撕裂; ④ 如肺静脉较短或游离困难，可用硅胶管套入爱惜龙(白色钉仓)头上以引导其通过。如肺动脉较细小、分支多，可选用超声刀切断。在支气管的处理过程中要注意辨明支气管位置，在直线切割缝合器夹闭后膨肺，确定余肺膨张良好后再切断支气管，避免主支气管损伤[19]; ⑤ 叶裂分化不全的处理：部分患者存在叶间裂分化不全或未分化的情况，这种情况并不是VATS的限制性因素[20], 施术者可以根据患者情况改变操作顺序，可沿肺门平面自下向上、自前向后先处理血管和支气管，最后用内镜切割缝合器处理叶间裂，避免直接分离叶间裂给手术造成的不便。

综上所述，与开胸手术相比, c-VATS肺癌根治术用于治疗NSCLC能够缩短置管和住院时间，减少术后并发症，减轻患者痛苦，且5年生存率并未降低，且值得临床推广。

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thoracoscopic surgery and thoracotomy radical

resection of pulmonary carcinoma in the treatment

of non-small cell lung cancer

YANG Yang, LI Zhe, XU Ruibin, CAO Qiang

(DepartmentofChestSurgery,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan′an,Shaanxi, 716000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the operation situation and 5-year survival rate of complete video-assisted thoracoscopic surgery and thoracotomy radical resection of pulmonary carcinoma in the treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC). MethodsA total of 122 patients with NSCLC undergoing surgery were divided into two groups. C-VATS group (n=66) was performed with radical resection of pulmonary carcinoma while thoracotomy group (n=56) was treated with thoracotomy. The patients were followed up for 5 years. ResultsThe patietns in two groups completed operations smoothly. There were no significant differences in time of operation and lymph nodes dissection between two groups (P>0.05). The indwelling catheter time, hospital stay and the incidence of postoperative complications in c-VATS group were significantly lower than those in the thoracotomy group (P<0.01). The overall 5-year survival rate was 43.9% (29/66) in c-VATS group and 41.1% (23/56) in the thoracotomy group, but there was no significant difference (P>0.05). ConclusionCompared with thoracotomy, c-VATS radical resection of pulmonary carcinoma can shorten the indwelling catheter time and hospital stay for the treatment of NSCLC, reduce the postoperative complications, and 5-year survival rate of patients was not shorter than those performed with thoracotomy.

KEYWORDS:non-small cell lung cancer; video-assisted thoracoscopic surgery; radical resection of pulmonary carcinoma; 5-year survival rate; lymph nodes dissection

通信作者:曹强, E-mail: ibicf.cq_13@163.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11520554)

收稿日期:2015-03-05

中图分类号:R 734.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-046-04

DOI:10.7619/jcmp.201511014