预测评分与护理干预对降低自然分娩产后出血率的影响

陈　春

(重庆市云阳县妇幼保健院 妇产科, 重庆, 404500)

预测评分与护理干预对降低自然分娩产后出血率的影响

陈春

(重庆市云阳县妇幼保健院 妇产科, 重庆, 404500)

摘要:目的探讨产后出血预测评分联合护理干预在降低自然分娩产妇产后出血的影响。方法将本院自然分娩的200例产妇采用病例随机表分为观察组和对照组。对照组采用常规护理，观察组采用预测评分对中、高危产妇实施护理干预，比较2组的会阴损伤、产后出血、住院时间以及护理满意度。结果观察组Ⅰ度裂伤率高于对照组，会阴侧切率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产后出血率低于对照组，产后出血量、住院时间少于对照组，护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论预测评分可提高产后出血预测的准确性，联合护理干预能够有效降低产后出血率，减少自然分娩带给产妇的损伤。

关键词:预测评分; 护理干预; 产后出血; 自然分娩

产后出血是指胎儿娩出后24 h内产妇的失血量超过500 mL[1]，是产科常见病情非常严重的并发症，也是导致中国产妇预后不良的首要原因。产后出血一旦发生，预后严重，持续时间较长者，及时获救，仍可能面临不可弥补的机能损伤。预防、早期鉴别和及时恰当的干预是减少产后出血、降低产妇病死率，提高产科护理质量的关键。产后出血的预测评分是对产后出血的高危因素进行量化评分，可准确地评估产妇产后出血危险性，并根据量化评分进行规范防治，对预防和控制产后出血的发生有积极作用。为减少产后出血的发生，本院产科于2013年10—12月对100例产妇采用产后预测评分产后出血情况，并采用联合护理，以降低产后出血量和出血率，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本研究纳入200例产妇，其中初产妇185例，经产妇15例。年龄18～32岁，平均(28.7±5.2)岁；妊娠34～41 周，平均 (37.5±4.5) 周。产妇体质量67～80 kg，平均(64.9±10.5) kg；身高153～170 cm，平均(159.2±6.2) cm；孕次1～4次，平均(1.8±1.1)次；预计新生儿体重2200～4580 g，平均(3490.9±425.5) g；单胎190例，双胎10例，巨大儿14例。患者采用DOLL′S临床病历随机表的办法分为观察组和对照组，每组100例。纳入标准: ① 自然阴道分娩; ② 愿意配合此项调查研究; ③ 身体健康，无妊娠合并症及并发症无严重产科并发症; ④ 无盆腔、腹腔发育缺陷; ⑤ 无精神障碍，无脑部疾病; ⑥ 新生儿指标正常，无畸形及先天性疾病; ⑦ 无理疗禁忌证。排除标准: ① 合并有心、肝、肾和造血系统、免疫系统严重疾病意者; ② 存在沟通障碍，精神疾病; ③ 死胎或新生儿有先天性疾病。2组产妇在年龄、孕周、身高、体重、产后出血危险因素等一般资料方面差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

护理方法：对照组仅开展产科常规护理，不进行产后出血的预测评分评估。观察组采用改良产后出血预测评分表对产妇进行产后出血的危险度评估，其中≤4分为低危产妇，≥5分为中高危产妇(5～7分为中危产妇，>7分为高危产妇)，对高危产妇实施护理干预。

评估方法: ① 0 分项：无妊娠高血压疾病、人工流产史、分娩史、贫血、瘢痕子宫手术史及晚期产前出血，宫底高度<32 cm, 血小板计数≥80×109/L, 预测胎儿体重≤4 000 g。产程图正常，自然分娩，产妇精神状态较好，第3 产程<10 min; ② 1 分项：轻度妊娠高血压疾病、人工流产1 次、分娩1次、合并有轻度贫血、宫底高度≥32 cm、血小板计数<50～79×109/L，潜伏期或活跃期延长、阴道助产，第3产程时间10～14 min; ③ 2分项：轻度妊娠期高血压、人工流产2 次、宫底高度≥35 cm、瘢痕子宫手术史(术后第1次手术)、血小板计数<20～39×109/L，产次2次、中度贫血史、预测胎儿体重4 000 g以上，活跃期停滞、活跃期停滞、剖宫产、第3产程≥15 min、产妇的精神状态较差; ④ 3分项：重度妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、绒妊娠合并肝病、毛膜羊膜炎、甲亢等。人工流产史≥3 次、分娩3次、瘢痕子宫手术史(术后第2次手术)、宫底高度≥40 cm、合并中重度贫血、有孕晚期出血、血小板计数<20×109/L，第3产程≥20 min[2]。

干预方法: ① 认知及行为干预：进行产后预测评分评估后，告知产妇评估结果告知家属，进行相关解释，结合家属的意见根据产妇的心理状态，决定告知产妇。常规讲解分娩知识，对部分接受能力较好、心理状态较好的产妇讲解产后出血的危害、预防护理方法以及预期效果，消除疑虑及增加配合度。所有产妇进行一对一导乐分娩，中、高危产妇重点干预，给予心理上的安慰、技术上的支持(呼吸、用力、体位等)，严密观察胎儿心音的变化及产程进展、胎盘剥离征兆和产后出血情况。当产妇进入二、三产程时，于宫缩间歇用拇指和食指、中指向外牵拉乳头并行掐、捏、拉等，中强度刺激(以产妇能耐受为准)，每侧1～2 min，刺激次数视宫缩强度而定[3]; ② 预防性使用药物：在宫口全开时静脉推注10%葡萄糖酸钙10 mL+10%葡萄糖20 mL, 胎儿娩出后，在宫底下2横指子宫体肌内注射10 U缩宫素。胎盘娩出后, 20 U缩宫素+500 mL补液中静脉滴注，速度为10 mL/min。对照组仅在胎儿娩出后肌肉注射缩宫素20 U; ③ 助娩胎盘：助产者左手掌尺侧，轻压固定子宫(耻骨联合上缘)，另一手在宫缩时，有控制地牵拉脐带以协助胎盘娩出，牵拉30～40 s后胎盘未娩出，停止牵拉。当胎盘脱离子宫壁后，嘱产妇向下用力，胎盘自阴道达到会阴时，抬高脐带，顺一个方向沿脐带双手握住胎盘，旋转着向外牵引，直到胎膜旋转卷曲; ④ 按摩：在产妇胎盘娩出后，护理人员将一手放置于产妇腹部触摸子宫底部，拇指与其余4指分别放置于子宫前、后壁，对子宫进行均匀而有节律的按摩，促进子宫的收缩。也可一手放置于产妇耻骨联合的上缘，轻轻按压下腹部，将子宫上托，另一首握住宫体，抬高至超过盆腔，对子宫底部有节律的按摩，同时间断性的挤压子宫，及时排出积存的血块，直至子宫变硬，有清晰的轮廓[4]。

1.3　观察指标

① 会阴裂伤程度：参见《妇产科学》(第6版)的诊断标准，会阴完整：会阴部皮肤及阴道黏膜完整无裂伤。Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，但未达肌层。Ⅱ度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口黏膜有裂伤，裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜。Ⅲ度裂伤：裂伤向下扩展，肛门外括约肌断裂; ② 产后出血：包括产后出血率和产后出血量。胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL者，采用称量法测得产妇产后出血; ③ 新生儿窒息率：新生儿Apgar评分，是指出生后1、5、10 min评分。Apgar评分≤7分判定为新生儿窒息; ④ 护理满意度：采用本科室自制的护理满意度调查问卷，对患者的分娩过程的护理满意度进行无记名方式的调查; ⑤ 住院时间。

1.4　统计学处理

2结果

2.1　2组产妇会阴裂伤及切开的情况比较

2组产妇的会阴完整率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组Ⅰ度裂伤率高于对照组，会阴侧切率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组产妇会阴裂伤及切开的情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组产妇产后出血、新生儿窒息及护理满意度比较

观察组的产后出血率低于对照组，产后出血量、住院时间少于对照组，护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组的新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

±s)[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

产后出血是孕产妇的严重并发症，居于中国产妇死亡原因的首位。临床上为了挽救患者的生命常需要切除子宫，这势必给产妇带来了生理和心理上的创伤。对于没有威胁到产妇生命的产后出血，因容易引发各种并发症困扰着产妇日后的生活。宫缩乏力是引起产后出血的最主要原因，其引起的产后出血占90%。此外，胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍也是导致产后出血的重要原因。寻找一种安全、有效的产后出血的防治方法一直以来都是产科医护人员研究的焦点。对具有产妇出血危险因素的产妇进行早期评估并尽早采取有效的措施对预防产妇产后出血，降低产妇死亡率具有重要意义。以产后出血的主要原因作为产后出血预测评分内容，可准确地对产妇产后出血危险性进行评估，筛查出产后出血的高危人群。

研究[5]显示，产后出血预测评分是必要的，该评分机制能有效的筛查出产后出血的高危孕妇，建议可在基层医院进一步推广。目前普遍认为，对产后出血除了积极的常规性治疗外，应用产后出血预测评分进行评估，是切实可行的。目前大部分研究都显示，预测评分对产妇产后出血有较高的预测价值。邓华艳等[6]利用改良产后出血预测评分表对孕妇进行产后出血预测评分，筛查出高危人群，并采取针对危险因素开展积极的治疗和控制。结果显示，试验组的产后出血率和产后出血量较对照组降低。临床实践证明采用产后出血预测评分联合护理干预，能够有效降低阴道分娩产后出血的发生，减少产后出血量。吴仕元等[7]研究还认为，产后出血预测评分对于剖宫

产产后出血也有很好的评估价值，能有效预测产妇的病情，对改善宫缩乏力，预防产后出血具有重要作用。应用产后出血预测评分表对待产妇进行预测评分，应当在医务人员中进行普及。

本研究对产妇进行预测评分并对中、高危产妇进行护理干预的临床观察结果表明，该方式不仅能够减少产后出血，而且有效降低产妇的会阴损伤情况。对于减轻会阴的损伤情况，考虑到可能与所采取的认知行为干预中的全程导乐分娩，帮助正确运用腹压和呼吸，对产妇分娩动作、方式的指导，加快了产程的进展，有利于胎儿的娩出有关[8]。牵拉乳头的刺激促进内源性缩宫素的释放，可缩短第二三产程时间，减少产后出血量[9]。此外，钙剂和缩宫素的使用、助娩胎盘、按摩护理三项措施的应用也对降低产后出血大有裨益。钙剂和宫缩的使用是一种简单、安全、方便的方法。补充钙剂可提高子宫对宫缩剂的敏感性[10], 助娩胎盘把被动等待胎盘剥离变为主动干预胎盘剥离，及时娩出已剥离的胎盘，缩短等待的时间，有效缩短第三产程[11]。在产妇胎盘娩出后对子宫进行按摩，直接刺激子宫肌肉，增强了其兴奋性，促进宫缩，加快宫内淤血、坏死蜕膜组织排除，促进子宫复旧和血液循环，减少了宫缩痛，达到调节阴阳、气血的作用[12]。子宫按摩可以有效帮助产妇缓解紧张情绪，使激素内水平保持在良好的水平。

参考文献

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The effect of predictive grading and nursing intervention on reducing postpartum hemorrhage of natural childbirth

CHEN Chun

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,YunyangCountyMaternityandChild

HealthcareHospital,Chongqing, 404500)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy of the postpartum hemorrhage predictive grading and nursing intervention on reducing postpartum hemorrhage of natural childbirth. MethodsA total of 200 puerpera with natural childbirth maternal were randomly divided into observation group and control group according to random cases table method. The control group received routine nursing, and the observation group was given nursing intervention for moderate and severe puerpera by predictive grading. Perineal trauma, postpartum bleeding, hospitalization time and nursing satisfaction of two groups were compared. Results Ⅰ degree laceration rate in the observation group was higher than that in the control group, the lateral episiotomy rate was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Postpartum hemorrhage rate in the observation group was lower than that in the control group, the amount of postpartum hemorrhage and the hospitalization time was less than that in the control group, nursing satisfaction was higher than the control group, which showed statistically significant differences (P<0.05). ConclusionPredictive grading can improve the forecasting accuracy of postpartum hemorrhage. Predictive grading combined with nursing intervention can effectively reduce the rate of postpartum hemorrhage and injury of natural childbirth of puerpera.

KEYWORDS:predictive grading; nursing intervention; postpartum hemorrhage; natural childbirth

收稿日期:2014-11-03

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-094-03DOI: 10.7619/jcmp.201508030