改良口腔护理方法预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的效果研究

顾月群，殷雅琴，胡海敏，朱勤燕，周　煜

(海盐县人民医院，浙江海盐　314300)

改良口腔护理方法预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的效果研究

顾月群，殷雅琴，胡海敏，朱勤燕，周煜

(海盐县人民医院，浙江海盐314300)

摘要：目的探讨改良口腔护理方法预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的效果。方法将168例经口气管插管患者按住院号单双号分成对照组80例和观察组88例，对照组采用常规口腔护理方法，观察组采用改良口腔护理方法，即用牙膏软毛牙刷刷牙或海绵棒蘸等渗盐水擦洗加浓替硝唑含漱液冲洗，再用等渗盐水棉球擦拭口腔。观察两组患者气管插管期间或拔管后48 h内呼吸机相关性肺炎的发生率及口腔清洁度。结果呼吸机相关性肺炎发生率，观察组20.45%、对照组36.25%，经比较，差异有统计学意义；口腔清洁度，观察组优于对照组，两组比较，差异有统计学意义。结论对经口气管插管患者采用改良口腔护理方法能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生。

关键词：经口气管插管；呼吸机相关性肺炎；口腔护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.019

经口气管插管是紧急状态下改善患者通气的有效方法，是ICU常见的抢救措施之一。但由此引发的并发症，特别是呼吸机相关性肺炎(VAP)，导致患者住院时间延长，住院费用及医疗资源的使用增加，而且可使死亡风险增加1倍[1]。患者口腔卫生状况与VAP发生有直接关系[2]。因此，国内外专家作了大量临床研究，制定出一系列集束化措施。但目前的教科书上没有相关的经口气管插管口腔护理操作标准。2013年3月至2014年3月，本院通过改进口腔护理的方法对预防VAP进行了研究，实验证实改进后的口腔护理方法能有效预防VAP的发生，而且使口腔清洁度明显增加。现报告如下。

1对象与方法

1．1对象本研究通过医院伦理委员会论证。纳入标准：本院ICU住院患者，行经口气管插管机械通气治疗，预计气管插管时间>48 h；患者及家属知情同意，愿意参加本研究。排除标准:气管插管时已有肺部感染、口腔疾患、放疗化疗及使用激素患者；有半卧位禁忌证患者；对硝基咪唑类药物过敏患者及孕妇、哺乳期妇女。符合纳入标准和排除标准患者168例，按住院号单双号分成对照组80例和观察组88例。对照组：男47例，女33例；年龄16~88岁，平均59.1岁；脑血管意外22例，颅脑外伤26例，农药中毒3例，急性左心衰竭6例，休克10例，多发伤6例，CPR术后2例，中暑4例，肺癌术后1例；有牙齿56例，没有牙齿24例。观察组：男55例，女33例；年龄9~90岁，平均59.3岁；脑血管意外25例，颅脑外伤30例，农药中毒3例，急性左心衰竭8例，休克8例，多发伤5例，CPR术后3例，胆道感染3例，中暑1例，溺水1例，截肢术后1例；有牙齿63例，没有牙齿25例。两组患者性别、年龄、基础疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2口腔护理方法两组患者机械通气治疗方式基本相似，口腔护理均由2名护士共同操作完成，在口腔护理前先行有效评估，包括患者的意识、合作程度、口腔清洁度、有无牙齿、气管导管插入深度和固定的方法等；烦躁不安患者在充分镇静下进行口腔护理，清醒患者在知情同意下进行，以取得配合。口腔护理频率3次/d,直至气管插管拔除，一般7 d以内。

1.2.1对照组采用传统的止血钳夹取等渗盐水棉球擦拭法。由1位护士用血管钳夹取等渗盐水棉球，拧干后擦洗牙齿左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，再以弧形擦洗左侧颊部，同法擦右侧，最后擦洗舌面和硬腭，1个棉球擦洗1个部位，每次更换。另1位护士扶住气管插管，防止意外拔管。

1.2.2观察组采用改良的口腔护理方法。根据评估结果选择口腔护理工具，没有牙齿的患者选择海绵棒蘸等渗盐水在牙床、两侧脸颊和舌面上擦洗，有牙齿的患者选择牙膏软毛牙刷刷牙；擦洗或刷牙完毕后进行浓替硝唑含漱液(2 ml药液加50 ml温开水)冲洗，最后再用等渗盐水棉球擦去口腔内的泡沫和残留物。操作时1位护士站在患者右侧负责刷牙、吸引，另1位护士站在左侧负责扶住气管插管和用30 ml注射器抽取含漱液，从患者口角注入冲洗。漱口液保留5~10 s，再吸引，反复冲洗，共约50 ml。冲洗前必须检查气管插管气囊的压力，保证压力充足，以避免吸入性肺炎发生。

1．3评价方法观察两组患者气管插管期间或拔管后48 h内VAP的发生率；护士长或组长每天检查患者口腔清洁度1次，直至拔除气管插管。

1.3.1VAP的诊断VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h以后或撤机、拔管后48 h内发生的肺炎。根据中华医学会重症医学分会制定的VAP诊断标准[3]，临床诊断：胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影，同时满足以下至少2项即可诊断为VAP。发热，体温>38℃或<36℃；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；气管支气管内出现脓性分泌物，除急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。微生物诊断：培养出病原微生物。

1.3.2口腔清洁度分Ⅲ度[4]：Ⅰ°为口腔清洁度不够，口腔有异味，齿龈有异物；Ⅱ°为口腔清洁度较满意，口腔无异味，齿龈有异物；Ⅲ°为口腔清洁度满意，口腔无异味，齿龈无异物。

1．4统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组VAP的发生率比较见表1。

表1　两组VAP的发生率比较

x2=5.189，P<0.05

2.2两组患者气管插管期间口腔清洁度的比较见表2。

表2　两组患者气管插管期间口腔清洁度比较例次(%)

x2=1096.27，P<0.01

3讨论

3.1改良口腔护理方法能有效减少VAP的发生率正常人口腔内寄居了多种正常菌和致病菌，菌群间相互依赖，相互制约，处于动态平衡状态。人通过饮水、进食、刷牙和漱口等活动可减少和清除口腔致病菌[5]，而经口气管插管的患者因在口腔放置了气管插管及牙垫而无法顺利进行上述活动，口腔分泌物因不能下咽而存留于口腔，成为细菌的培养基。机械通气的患者病情多危重，机体抵抗力下降，长期应用抗生素使机体菌群失调，机会致病菌增多。对于危重患者，误吸是普遍存在的现象，机械通气患者口咽部的细菌常通过误吸进入肺内，若肺部防御机制较弱，不能清除病原菌，则细菌在肺内定植而引起感染[6]。因此，有效的口腔护理对预防VAP具有重要的意义。传统的口腔护理方法是应用止血钳夹取等渗盐水棉球按一定的顺序擦拭口腔，由于棉球的摩擦力小，又有气管插管的阻挡，很难对粘附在牙齿上的痰痂、血痂及舌下、舌面、舌后根等死角部位进行彻底清洁，导致口腔内的细菌不断生长繁殖，移位至下呼吸道造成感染。本研究改良口腔护理方法，在对经口气管插管行机械通气治疗患者口腔护理前，评估患者情况后再选择合适口腔护理方法，有利于落实口腔护理；在实施改良口腔护理时，采用牙膏牙刷刷牙或海绵棒蘸等渗盐水擦洗和冲洗，是基于牙刷的软毛可以彻底地清除粘附在牙齿上、牙缝里的痰痂和血痂以及舌面上的舌苔(海绵棒去除牙床、两侧脸颊上的痰液和舌面的舌苔)，然后通过反复冲洗将被刷洗出来的残留物随着冲洗液被吸出，最后用等渗盐水棉球擦洗剩余的泡沫和残留物，使口腔内的细菌数量和密度大大降低，从而使误吸到肺部的细菌数量也相应减少。表1显示，VAP发生率观察组低于对照组，经比较，差异有统计学意义。

3.2改良口腔护理方法有效改善口腔清洁度由于细菌大量繁殖分解产生吲哚、硫羟基及胺类等，可发生口臭[7]；范亚贤等[8]研究认为，微生物代谢产生VSCs等异味物质的腐败作用是口臭产生的主要原因，其中革兰阴性厌氧菌如产黑色素菌群、核梭杆菌属、福赛类杆菌等在口臭发生过程中起着重要作用。尽管每天3次传统口腔护理作为常规护理措施，但仍得不到有效改善。通过牙膏刷牙，再用浓替硝唑含漱液冲洗，从表2可以看出，观察组患者口臭、口腔清洁度较对照组有了明显改善。分析原因：牙膏具有偏碱性，内含丁香酚和丁香油，有洁齿、去污、清新等特点；浓替硝唑含漱液有抗厌氧菌作用，而且可治疗牙龈炎、牙周炎，为口腔科非处方药品，对以厌氧菌为主要致病菌的牙周疾病的预防治疗有一定的积极意义[9]，另外，此产品辅料中加有薄荷油、桂花香精等，使口腔清洁，口气清新，增加了患者的舒适度；同时牙刷刷牙、海绵棒蘸等渗盐水擦洗及冲洗等行为如上述所说能清除痰痂、血痂及舌苔，亦提高了口腔清洁度。

参考文献：

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[9] 朱敏闻，徐东升.浓替硝唑含漱液治疗牙龈炎和牙周炎疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11(18)：1491-1492.

2013年海盐县卫生系统科技计划项目，编号：2013wsyb019

中图分类号：R473.56

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)01-0053-03

收稿日期：2014-09-08

作者简介：顾月群(1976-)，女，本科，副主任护师.