张口度的实测方法与手指估测方法在预测困难气道中的价值比较

姚卫东，李元海，吴 昊，王 斌，金孝岠，鲁卫华

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001；2.安徽医科大学第一附属医院 麻醉科，安徽 合肥 230022)

·麻醉医学·

张口度的实测方法与手指估测方法在预测困难气道中的价值比较

姚卫东1，李元海2，吴 昊1，王 斌1，金孝岠1，鲁卫华1

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001；2.安徽医科大学第一附属医院 麻醉科，安徽 合肥 230022)

目的：评价张口度的实测方法与手指估测方法在预测困难气道中的价值区别。方法：对符合纳入标准的患者全麻气管插管的择期手术患者，术前进行张口度的实测方法评估，张口度是否<2指和是否<3指的手指估测方法评估。记录患者是否困难喉镜暴露及是否困难气管插管。应用受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)来分析不同张口度的评估方法预测困难喉镜暴露及困难插管的能力。结果：共732位患者纳入研究，困难喉镜暴露患者67位，困难插管患者25位。预测困难喉镜暴露时，实测张口度的标准为<3.9 cm，AUC为0.718，张口度<2指和张口度<3指的AUC分别为0.569、0.631。低于实测张口度的预测能力(P<0.001)。预测困难插管时，实测张口度的标准为<3.8 cm，受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.821，张口度<2指和张口度<3指的AUC分别为0.669、0.646,低于实测张口度的预测能力(P<0.001)。结论：与实测评估张口度的方法相比，无论是张口度<2指还是张口度<3指的手指估测方法均降低了张口度预测困难气道的能力。

困难气道；张口度；实测；手指估测；全身麻醉

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.025

当今，困难气道仍然给全麻患者带来潜在的风险，是麻醉医生的巨大挑战[1-3]。良好的预测及预案将有助于医生更好地应对困难气道，保障患者生命安全[4]。张口度是预测困难气道的常用指标，然而不同研究采用的预测标准和方法却不尽相同。目前精确测量和手指宽度估测是常用的两种评估张口度的方法。在实测的张口度方面，Khan ZH等[5]推荐的张口度预测值为4.5 cm；易杰等[6]和Prakash S等[7]的研究应用的标准为张口度<3.5 cm预测困难气道；曾昵等[8]推荐的标准为张口度<3 cm。在手指估测方面，LENMON法则[9]中的标准为张口度<3指(约4～5 cm)； Sullivan Pa等[10]推荐的标准为张口度<2指(约3～4 cm)。用手指估测无疑使我们的评估更方便，但是否会降低张口度的预测能力尚不得而知。本研究旨在通过对相同人群同时进行精确测量的张口度和手指估测的张口度评估来预测困难喉镜暴露和困难插管，比较两种方法测量的张口度预测困难气道价值的孰优孰劣。

1 资料与方法

1.1 患者纳入及排除标准 本研究已通过皖南医学院弋矶山医院伦理委员会批准[(2013) 91]。患者纳入标准：①18～90岁的需接受全麻气管插管的择期手术患者；②ASA分级1、2或3级；③无涉及上气道解剖的畸形、创伤及肿瘤；④无困难气道病史；⑤愿意参加本研究。病例排除标准：①患者中途退出研究；②更改了麻醉方法，未接受快诱导气管插管。

1.2 评估内容 纳入研究的病例，由专门的小组进行术前的困难气道评估，并记录相关结果，项目包括：修正的Mallampati分级、甲颏距离、张口度，患者的性别、年龄、身高、体质量同时被记录，BMI由身高和体质量依公式计算。Mallampati分级测试的方法参照Mallampati SR等[11]和Samsoon GL等[12]的方法：病人坐在评估实施者的面前，用力张口伸舌至最大限度(不发音)，根据所能看到的咽部结构，给病人分级。甲颏距离的测量方法：患者处仰头嗅物位，用直尺测量下颏骨最前端至甲状软骨切迹的距离。最大张口度的评估方法包括实测的方法(直尺测量，精确到毫米)和手指宽估测的方法(包括是否<3指、是否<2指)。评估者对困难气道的发生情况不知情。

所有病例均采用快诱导全麻气管插管，全麻诱导方案为：咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。静注肌松药3 min后进行喉镜暴露气管插管。气管插管操作及评价由具有5年以上麻醉临床工作经验的主治麻醉医师实施。

应用普通喉镜片(SHUCMAN，TRUPHATEK Inc，Israel)对声门进行喉镜暴露。喉镜暴露分级参照Cormack-Lehane分级法[13]，1或2级为喉镜暴露容易，3或4级为喉镜暴露困难。

气管导管的类型及大小型号选择由实施者根据临床经验决定。

困难插管定义为有经验的麻醉医生进行了3次以上的插管尝试或大于10 min的插管时间[14]。

如果遇到患者发生困难气道或急诊气道，则立即求助于当日值班的困难气道处理小组，提供纤支镜引导气管插管、视频喉镜暴露气管插管及喉罩置入通气等帮助措施。

2 结果

2.1 患者基本资料 共732例患者成功纳入研究，其中男性为358人，女性为374人，年龄为(50.8±13.9)岁，BMI为(22.6±3.5)kg/m2，患者基本资料见表1。

在纳入患者中，困难喉镜暴露患者67例，占9.15%；困难气管插管患者25例，占3.41%。所有困难插管患者均来自于困难喉镜暴露患者。25例困难插管患者经进一步的插管尝试、视频喉镜暴露或纤支镜引导插管均成功插管；未见插管失败及面罩通气失败患者。

2.2 预测困难喉镜暴露 以是否喉镜暴露困难进行分组比较发现，性别、年龄、体质量、BMI、Mallampati分级、实测的张口度、张口度<3指的患者比例及张口度<2指的患者比例在两组间的差异均具有统计学意义。具体见表1。

对实测的张口度及估测的张口度进行预测困难喉镜暴露的ROC曲线分析发现，实测张口度的预测标准为<3.9 cm，其AUC：0.718；张口度<3指的AUC：0.631；张口度<2指的AUC：0.569(见图1及表2)。对曲线下面积进行比较发现，实测张口度大于两种估测的张口度(P<0.001)。实测张口度的最佳预测标准值及各指标预测困难喉镜暴露的特异性、敏感性见表2。

2.3 预测困难插管 以是否困难插管进行分组比较发现，年龄、Mallampati分级、实测的张口度、张口度是否<3指及张口度是否<2指在两组间的差异均具有统计学意义。具体见表3。

对实测的张口度及估测的张口度进行预测困难插管的ROC分析发现，实测张口度的预测标准为<3.8 cm，其AUC：0.821；张口度<3指的AUC：0.669；张口度<2指的AUC：0.646(见图2)。对曲线下面积进行比较发现，实测张口度大于两种估测的张口度(P<0.001)。实测张口度的最佳预测标准值及各指标预测困难插管的特异性、敏感性见表2。

表1 患者基本资料在是否困难喉镜暴露以及是否困难插管中的比较

非困难喉镜暴露患者(n=665)困难喉镜暴露患者(n=67)统计值P值非困难插管患者(n=707)困难插管患者(n=25)统计值P值性别(男/女)315/35043/24χ2=6．8840．009 341/36617/8χ2=3．7760．052年龄(岁)50．1±15．557．6±11．5t=4．904<0．001 50．5±15．358．2±12．7t=2．4600．014体质量(kg)61．1±11．264．6±13．3t=2．3620．018 61．4±11．464．7±12．6t=1．4380．151身高(cm)164．7±7．3165．1±7．9t=0．4670．641 164．1±7．3165．1±7．9t=0．2770．782BMI(kg/m2)22．5±3．423．6±3．7t=2．3990．017 22．6±3．523．6±3．6t=1．5210．129Mallampati分级(1或2级/3或4级)390/27527/40χ2=8．359<0．001 410/2977/18χ2=8．360<0．001张口度40．3±5．935．6±5．7t=6．147<0．001 40．1±5．933．2±5．3t=5．779<0．001张口度<3指(是/否)236/42946/21χ2=20．559<0．001 260/44722/3χ2∗=10．206<0．001张口度<2指(是/否)67/59816/51χ2=11．539<0．001 72/63511/14χ2=24．205<0．001

注：*修正的χ2值

表2 各参数预测困难喉镜暴露价值分析

参数及预测标准AUCP值∗敏感性(%，95%CI)特异性(%，95%CI)性别(男)0．584(0．514～0．654)0．02364．2(51．5～75．5)52．6(48．8～56．5)年龄(>49岁)0．652(0．594～0．711)<0．00179．1(67．4～88．1)50．8(47．0～54．7)BMI(>22kg/m2)0．577(0．505～0．649)0．03871．6(59．3～82．0)43．3(39．5～47．2)Mallampati分级(>2级)0．636(0．562～0．710)<0．00159．7(47．0～71．5)58．7(54．8～62．4)张口度(<39mm)0．718(0．684～0．751)<0．00168．7(56．2～79．4)66．5(60．7～68．2)张口度<2指0．569(0．532～0．605)0．01023．9(14．3～35．9)89．9(87．4～92．1)张口度<3指0．631(0．595～0．666)<0．00195．5(87．5～99．1)30．7(27．2～34．3)

注：*与AUC=0.5相比较

表3 各参数预测困难插管价值分析

参数及预测标准AUCP值∗敏感性(%，95%CI)特异性(%，95%CI)性别(男)0．599(0．562～0．635)0．04268．0(46．5～85．1)51．8(48．0～55．5)年龄(>49岁)0．654(0．619～0．689)0．00276．0(54．9～90．6)53．2(49．4～56．9)BMI(>22kg/m2)0．587(0．468～0．707)0．13776．0(54．9～90．6)43．6(39．9～47．3)Mallampati分级(>2级)0．733(0．619～0．847)<0．00172．0(50．6～87．9)58．0(54．3～61．7)张口度(<39mm)0．821(0．791～0．848)<0．00188．0(68．8～97．5)64．6(61．0～68．2)张口度<2指0．669(0．634～0．703)<0．00144．0(24．4～65．1)89．8(87．3～91．9)张口度<3指0．646(0．611～0．681)<0．001100(86．3～100)29．3(25．9～32．8)

注：*与AUC=0.5相比较

3 讨论

本研究结果显示，张口度是预测困难喉镜暴露和困难气管插管的较有效指标。与常用的Mallampati分级及甲颏距离相似，估测的张口度，即张口度<3指及张口度<2指都具有一定的预测能力。它们之间的差异较小(P>0.05)。但张口度<2指与张口度<3指相比，其预测困难气道的特异性增加了，但敏感性降低了(表1、2)。显然这是更高的诊断门槛所致；哪个更可取还难以定论，这要看麻醉医生或研究者对待困难气道的取舍。较严格的诊断门槛虽然增加了特异性，同时导致较多的漏诊；而较低的门槛显然会增加诊断的假阳性。

图1 三种评估张口度方法预测困难喉镜暴露的ROC曲线

图2 三种评估张口度方法预测困难插管的ROC曲线

与手指估测的张口度相比，实测的张口度则具有更高的预测困难气道价值。在预测困难喉镜暴露上其ROC曲线下面积达到0.718；在预测困难插管上其ROC曲线下面积达到0.821。与手指估测的张口度相比，差异均具有统计学意义。这提示用手指估测张口度的方法降低了张口度预测困难气道的能力。由于手指估测的方法方便易行，在临床应用较广。我们的研究显示，当麻醉医师想得到更准确的预测结果时最好还是采用实测张口度的方法。这点与Baker PA等[16]和Kiser M等[17]的观点较一致，他们的研究发现，应用手指评估甲颏距离可能降低了其预测价值。

实测张口度预测困难气道的标准在不同研究中的结论不尽相同，不同的研究[6-8]采用张口度的预测标准从3.0 cm到4.5 cm不等，这可能是因为他们确定标准的方案不同。Youden指数是确定诊断标准常用的方法[15]，可以兼顾诊断的敏感性和特异性，达到最佳。本研究应用Youden指数确定的张口度预测困难喉镜暴露的标准为<3.9 cm，预测困难插管的标准为<3.8 cm，两者较为相近，但与上述文献中有较大区别。值得注意的是上述文献并没有应用Youden指数来确定最佳预测标准，本研究中确定的张口度标准可能更兼顾敏感性及特异性。

综上所述，张口度是预测困难气道的有用指标，实测的张口度与手指估测的张口度相比，具有更好的预测效果。

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Comparison of the real interincisor distance measurement and finger measurement in estimating difficult airway

YAO Weidong,LI Yuanhai,WU Hao,WANG Bin,JIN Xiaoju,LU Weihua

Department of Anesthesiology,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical college,Wuhu 241001,China

Objective：To compare the outcomes of real interincisor distance measurement and finger measurement in predicting the difficult airways.Methods:Eligible patients undergone selective surgery by general endotracheal intubation anesthesia were included and preoperatively estimated on the difficult airways by real interincisor distance measurement and finger measurement.Difficult laryngoscopy and difficult intubation were documented,and receiver operating characteristic curves (ROC) and the area under the curve (AUC) were utilized to analyze the capacity of different assessment methods for estimation of difficult airways.Results: A total of 732 patients were finally included,in whom 67 had difficult laryngoscopy and 25 had difficult intubation.In predicting difficult laryngoscopy,the criterion of actually measured interincisor distance was < 3.9 cm,with AUC of 0.718.The AUC for breadth< two fingers and < three fingers was 0.569 and 0.631,respectively,which was different from the results of actually measured interincisor distance(P<0.001).In predicting difficult intubation,actually measured interincisor distance was < 3.8 cm,and breadth of finger measurement was < two fingers and < three fingers.The AUC was 0.821 for the former and 0.669 and 0.646,respectively for the latter.The difference was significant(P<0.001).Conclusion:Compared with actually measured interincisor distance,whatever mouth opening less than 2 finger breadths or 3 finger breadths may diminish the ability to predict difficult airways.

difficult airway;interincisor distance;actual measurement;finger measurement;general anesthesia

1002-0217(2015)05-0489-04

2015-02-03

姚卫东(1979-)，男，主治医师，硕士，(电话)13956159282，(电子信箱)yaowdmd@163.com； 金孝岠，男，教授，主任医师，硕士生导师，(电子信箱)jinxj@163.com，通讯作者.

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