后腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术4例报道

余闫宏,肖民辉,李 伟,杨晓华,张 科,齐书武,黄 杰,邹 岷,徐万超,章卓睿,肖 龙,杨俊峰

(云南省第一人民医院泌尿外科，昆明 650032)

·经验交流·

后腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术4例报道

余闫宏,肖民辉△,李 伟,杨晓华,张 科,齐书武,黄 杰,邹 岷,徐万超,章卓睿,肖 龙,杨俊峰

(云南省第一人民医院泌尿外科，昆明 650032)

目的 初步探讨后腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术的手术方法及临床疗效。方法 4例临床Ⅰb期睾丸非精原细胞瘤患者，行根治性睾丸切除术后，经4通道按Innsbruck大学改良模板行后腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术。观察手术时间、术中出血量、围术期并发症、术后恢复情况及所清除淋巴结病理结果，随访瘤控情况及性功能。结果 4例手术均成功完成，手术早期腹膜破裂1例，暴露不佳，手术较困难。手术时间分别为150、310、290、250 min，术中出血分别为120、250、200、50 mL。术中下腔静脉和腰静脉、腹主动脉损伤各1例，均镜下成功止血。术后24～48 h恢复通气，术后4～7 d拔出引流，无明显术后并发症。病理提示：淋巴结阳性分别为0/10，1/17,0/13,0/9枚，淋巴结阳性1例予术后辅助化疗2个疗程。随访6月4例均可顺行射精，腹膜后和肺CT及瘤标检查正常。结论 初步观察，后腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术，瘤控效果好，勃起和射精满意，术后并发症少。但对术者技术要求较高。

腹膜后淋巴结清扫术；睾丸非精原细胞肿瘤；后腹腔镜

临床Ⅰ期睾丸非精原细胞瘤(non-seminomatous germ cell testicular tumor，NSGCT)患者，行根治性睾丸切除术后，需早期行腹膜后淋巴结清扫术(retroperitoneal lymph node dissection，RPLND)。近年，腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，L-RPLND)因精细微创，淋巴清扫满意，在部分大型医院已取代开放的RPLND。有部分学者探索开展了经腹膜后途径的后腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(extraperitoneal laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，EL-RPLND)，腹内脏器骚扰更小，腹膜后大血管及周围结构暴露更为清晰。2011年3月至2013年6月，作者成功开展了4例EL-RPLND，经初步观察，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例(1～4号)均为右侧病变，年龄分别为32岁、17岁、28岁、32岁，已婚育2例，已婚未育1例，未婚育1例。甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)及乳酸脱氧酶(LDH)均正常，术前CT均未见腹膜后淋巴结肿大，均行右侧睾丸根治性切除术。右侧睾丸小细胞神经内分泌癌、胚胎性横纹肌肉瘤，畸胎癌及低度恶性间质细胞瘤各1例，均有小血管及小淋巴管浸润。临床诊断NSGCT Ⅰb期。患者术后均不愿意接受化疗，分别于术后22、24、36、21 d行EL-RPLND。

1.2 方法 参考文献[1]方法，全身麻醉插管，右侧高15°卧位，4通道经后腹腔入路。在麦氏点外下1 cm处，取2 cm切口钝性分离右髂部腹膜外间隙，置自制气囊注气约1 000 mL初步制备操作空间，另置10 mm套管并放入30°腹腔镜，气腹压力小于或等于14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。分别在内环口外1 cm，腋前线肋下2 cm，腹直肌外缘脐水平各置入12、12、5 mm套管。主要手术器械：超声刀、Hem-o-lok钳、钛夹钳、5爪拉钩等。按Innsbruck大学模板[2-3]，右侧清扫范围：输尿管右缘以内；肾静脉上缘以下，肠系膜下动脉以上的腹主动脉左缘以内；右髂总动脉及部分髂外动脉左缘与输尿管右缘交叉处以上。

在右髂部腹膜外间隙打开Gerota′s筋膜，暴露输尿管跨越髂血管处，并以之为起点，打开髂血管鞘，沿血管表面向内上超声刀钝锐结合游离，进一步暴露下腔静脉、性腺静脉、左右肾静脉、腰静脉，腹主动脉及左右肾动脉、性腺动脉、肠系膜下动脉、腰动脉等大血管及重要属支，分离并清除腰肌表面，大血管鞘外的腹膜后淋巴脂肪组织。清扫范围内2～3对腰静脉预先离断后，清扫下腔静脉后的淋巴组织，显露并保护交感链及节后神经纤维；沿离断的生殖动静脉近端，游离至内环口处的精索残端，用自制标本袋取出清除的所有淋巴脂肪组织及完整精索标本。术毕于下腔静脉腹主动脉间及右髂窝各置负压引流管1根。

观察手术时间、术中出血量、围术期并发症、术后恢复情况及所清除淋巴结病理结果，随访瘤控情况及性功能。

2 结果

4例(1～4号)EL-RPLND均成功完成，无中转开放。第2例手术早期发生腹膜破裂，术野暴露不佳，术中并发下腔静脉损伤及腰静脉损伤，用5-0普里林线镜下缝合及Hem-o-lok钳夹成功止血；第3例手术并发腹主动脉损伤，用5-0普里林线镜下缝合成功止血，术中发现肿大淋巴结1枚(2.2 cm×2.0 cm×1.6 cm)，并与生殖血管和下腔静脉粘连。手术时间分别为150、310、290、250 min，术中出血分别为120、250、200、50 mL，均未输血。病理结果：阳性淋巴结分别为0/10，1/17,0/13,0/9枚。术后24～48 h恢复通气，术后4～7 d拔出引流，均未发生围术期并发症。术后1月均恢复阴茎勃起及顺行射精。第2例胚胎性横纹肌肉瘤EL-RPLND术毕加行右阴囊切除术，行辅助化疗2个疗程。4例术后6月均获访，未发现肿瘤远转移病灶，腹膜后CT、胸片及瘤标检查正常，阴茎勃起无异常，可顺行射精。

3 讨论

早期行RPLND是临床Ⅰ期NSGCT的重要治疗和诊断手段[4]。传统开放的RPLND创伤大，并发症多，其开展应用受到较大的制约，随着腹腔镜技术的进步，精细微创的L-RPLND现已可完全模仿并超越开放手术，成为了一些医疗中心的重要诊治方法。L-RPLND更利于应用神经保留技术和彻底清扫淋巴组织，其瘤控和神经保留效果等同于开放手术，患者和医生的接受度更高[5-6]。

开展L-RPLND，必须熟练掌握腹膜后大血管的腔镜下解剖和腹腔镜手术技能，特别是腔镜下大血管损伤的缝合止血技能。L-RPLND是泌尿外科腹腔镜手术中的高难度高风险手术之一，适合手术的病例数量少，技术发展相对较慢，学习曲线较长[6]。国内近年仅数家大型医院报道，最多病例数在10例左右[1,7-10]。

NSGCT好发于中青年男性[4,11]，如何平衡好瘤控效果和保留正常勃起及射精功能，是RPLND的难点和热点。传统双侧RPLND，因手术骚扰大，性功能障碍发生率高，仅用于晚期NSGCT[12]。而对于Ⅰ期NSGCT患者，多数学者是基于淋巴转移范围和勃起射精相关神经解剖的系统研究上总结的，不同清扫范围的单侧RPLND模板。但至今，淋巴清扫模板范围尚有争议。

Eggener等[3]总结应用较广泛的5种不同改良清扫模板RPLND，其中用Innsbruck大学改良淋巴清扫模板行RPLND，范围较小，保留了对侧交感链和节后纤维，仅5%存在模板外病灶，90%术后性功能恢复。本组4例,近期随访无复发,性功能正常,作者初步认为，该模板较适宜于临床Ⅰ期患者。

文献报道[2-3,5-9,11-13]L-RPLND多经腹腔途径进行，易发生肠道并发症，肥胖或有腹部手术史者操作较为困难，下腔静脉与腹主动脉后方较难暴露，易残留淋巴组织，也易发生腰血管损伤导致大出血，误伤交感神经链导致术后勃起射精障碍。

LeBlanc等[14]于2001年首先描述了仰卧位3通道的EL-RPLND，25例患者均获得较好暴露，平均手术时间230 min，平均失血小于50 mL，术后射精障碍1例。Calestroupat等[15]用“4孔法”行EL-RPLND成功治疗2例化疗后的残留腹膜后淋巴结。韩辉等[10]报道5例患者侧卧位在腰、髂分别用2个气囊制备后腹腔空间，自上而下行EL-RPLND，暴露满意，其中2例患者用LeBlanc法，因腹膜早期穿孔而中转开放手术。秦超等[1]报道对9例患者用“4孔法”成功行EL-RPLND,无中转开放，平均清扫14枚淋巴结，除1例术中腔静脉损伤镜下成功缝合止血，无围术期并发症，随访(18±8)月，勃起射精正常，无复发转移。

结合本组4例经验,作者初步认为，EL-RPLND可较清晰地暴露腹膜后大血管及周围结构，更利于彻底清扫淋巴组织和神经保留，且手术完全在腹膜外施行，可最大限度地减少腹腔脏器并发症的发生。

在多年后腹腔镜工作经验和多例开放RPLND的基础上，作者尝试开展右侧EL-RPLND 4例，有几点初步经验和体会：(1)髂窝单水囊扩张，加上适当的体位和气腹压力，辅以5爪拉钩牵引腹膜，进一步游离后所制造的手术空间，已足够满足手术视野的充分解剖暴露。覆盖清扫范围的设计合理近似于“平行四边形”的4个通道，保证了EL-RPLND的操作，包括血管缝合的顺利进行。(2)暴露出输尿管跨越髂血管处这个重要解剖标志，即可确定清扫模板范围的外界和下角。从该处沿髂动静脉向内上解剖，即可暴露下腔静脉、腹主动脉及它们的重要属支，确定清扫范围的其他边界。(3)靠近乳糜池方向的清扫范围上界的组织，及增粗的淋巴管，应予Hem-o-lok或钛夹钳夹后再离断，减少术后淋巴漏的发生。术后的低脂饮食也有助于避免发生淋巴漏。(4)如术中发生大血管损伤，不能慌乱，予充分吸引、纱布轻轻局部压迫暴露。较小损伤以钛夹止血，较大损伤则用血管缝合线“8”字或连续缝合，即可止血，无需马上中转开放。(5)后腹腔镜在暴露腰静脉上有一定优势，当发现L3～5区域腰静脉后，应主动预先离断，否则易拉断引起较大出血，也利于下腔静脉、腹主动脉后方组织的充分暴露，完成“分离和翻卷”的彻底清扫技术，暴露并保留神经。

总之，虽EL-RPLND手术难度大，风险高，对术者操作技术要求较高，但手术空间和术野暴露满意，技术完全可行。经初步随访观察，瘤控效果好，射精功能保留佳，术后并发症少。因本组病例少、随访时间短，尚需更多病例积累及远期进一步随访总结。

[1]秦超,殷长军,孟小鑫,等.经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术:附9例报告[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版,2011,5(2):100-103.

[2]Neyer M,Peschel R,Akkad T,et al.Long-term results of laparoscopic retro-peritoneal lymph-node dissection for clinical stage Ⅰ nonseminomatous germ-cell testicular cancer[J].J Endourol,2007,21(1):180-183.

[3]Eggener SE,Carver BS,Sharp DS,et al.Incidence of disease outside modified retroperitoneal lymph node dissection templates in clinical stage Ⅰ or ⅡA non-seminomatous germ cell testicular cancer[J].J Urol,2007，177(3):937-943.

[4]那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011：80-104.

[5]Rassweiler JJ,Scheitlin W,Heidenreich A,et al.Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection:does it still have a role in the management of clinical stage Ⅰ nonseminomatous testis cancer? A European perspective[J].Eur Urol,2008,54(5):1004-1019.

[6]Schwartz MJ,Kavoussi LR.Controversial technology:the Chunnel and the laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection(RPLND)[J].BJU Int,2010,106(6):950-959.

[7]胡强,王志荣,徐卓群,等.腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术11 例报告[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2011,5(3):189-192.

[8]袁建林,张运涛,秦卫军,等.腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术七例报告[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(2):130-132.

[9]马鑫,张旭,李宏昭,等.腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术9例报告[J].中国微创外科杂志,2005,5(6):421-423．

[10]韩辉,周芳坚,陈晓峰，等.后腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术7例报告[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(4):266-270.

[11]Correa JJ,Politis C,Rodriguez AR,et al.Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in the management of testis cancer[J].Cancer Control,2007,14(3):258-264.

[12]Steiner H,Zangerl F,Stöhr B,et al.Results of bilateral nerve sparing laparo-scopic retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer[J].J Urol,2008,180(4):1348-1352.

[13]Pizzocaro G,Guarneri A.Consequences of missed nodes during retroperitoneal lymph node dissection and how to avoid them[J].Eur Urol,2009,8(5):470-477.

[14]LeBlanc E,Caty A,Dargent D,et al.Extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymph node dissection for early stage nonseminomatous germ cell tumors of the testis with introduction of a nerve sparing technique:description and results[J].J Urol,2001,165(1):89-92.

[15]Calestroupat JP,Salas RS,Cathelineau X,et al.Postchemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in nonseminomatous germ-cell tumor[J].J Endourol,2009,23(4):645-650.

余闫宏(1964-)，主任医师，本科，主要从事泌尿外科微创技术，泌尿外科肿瘤研究。△

,E-mail：xm6409@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.041

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1671-8348(2015)06-0832-03

2014-09-15

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