子宫腺肌病联合治疗进展

2015-02-23儒综述松审校

现代医药卫生 2015年6期

关键词：腺肌病消融内膜

乐儒综述，彭松审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

子宫腺肌病联合治疗进展

乐儒综述，彭松审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

子宫腺肌病；综合疗法；子宫内膜异位症；综述

子宫腺肌病是一种子宫内膜腺体及间质细胞向子宫肌层良性浸润性疾病，好发于育龄期女性，普遍认为其发生与高雌孕激素水平及子宫内膜基底层损伤相关[1]。子宫腺肌病主要临床表现为痛经、经量增多及不孕。经阴道超声是初步筛查的理想方法[2]，磁共振成像（MRI）是国内外公认无创检查子宫腺肌病的“金标准”。有研究表明，其敏感性约为94.5%，特异性为100%[3]。

子宫腺肌病的治疗方法中公认有效的是子宫切除，但子宫切除后因性激素靶器官缺失，导致一系列生理及心理变化，使患者生活质量下降。刘晓鹏等[4]报道，子宫切除后会导致生育功能丧失、围绝经期症状提前、盆底功能障碍等，严重影响患者心理及身体健康。所以子宫切除术适用于无生育要求、病变广泛而保守治疗无效的患者。目前，临床上主要采用保留子宫的治疗方法[5]，主要包括病灶切除、超声消融、介入治疗、射频消融及药物治疗等。虽然各种治疗方式均能取得一定疗效，但均有一定的局限性，如手术治疗创伤较大，超声消融血供丰富病灶其疗效不确定，药物治疗容易反弹及出现不良反应等，同时，各种保守治疗方法均有治疗后复发的可能。面对上述情况，联合治疗以其疗效显著、不良反应小受到广泛关注。现对联合治疗综述如下。

1 联合手术治疗

子宫腺肌病病灶切除术主要适用于病变局限、有生育需求的年轻患者。子宫动脉阻断术可减少子宫血供[6-7]，从而使腺肌病灶萎缩，减小子宫体积，缓解痛经症状，但单纯行子宫动脉阻断术疗效不如子宫动脉栓塞术[8]。近年来研究表明，腹腔镜下腺肌病灶切除术联合子宫动脉阻断术的临床效果优于单纯病灶切除术[9]。成九梅等[9]对98例经腹腔镜下腺肌病灶切除术联合子宫动脉阻断术患者平均随访（26.3±8.6）个月后证实，患者术后经量均显著减少，贫血及痛经症状明显改善，子宫体积较术前明显缩小；CA125水平显著下降。但由于子宫动脉上行支为卵巢提供部分血供，可能会导致卵巢功能下降，影响生育功能；并且术后子宫侧支循环容易重建，子宫血供逐渐恢复，其远期疗效还有待进一步研究。

彭存旭等[10]将80例子宫腺肌病患者随机分为两组，观察组38例行腺肌病灶切除术、子宫动脉阻断术联合子宫神经去除术，对照组42例行腹腔镜腺肌病灶切除术，术后两组患者36个月痛经缓解率分别为90.9%及69.4%，复发率分别为9.1%及30.6%。盆腔去神经支配术后可能出现副交感神经功能障碍，主要表现为腹泻、便秘、泌尿系统症状、阴道干燥、性交不快或极度兴奋等不良反应，无需特殊处理或经用药后均可明显改善[11]。但采用子宫动脉阻断术联合腺肌病灶切除术治疗子宫腺肌病已能取得较满意治疗效果，再次扩大手术后疗效是否明显提高还有待进一步对比研究。

2 手术联合药物治疗

2.1 病灶切除术联合左炔诺孕酮缓释系统皮下埋植

左炔诺孕酮可以使宫颈黏液黏稠，明显抑制子宫内膜生长，从而抑制性腺轴，导致雌孕激素水平降低，缓解痛经、经量增多等症状[12]，但不能明显缩小子宫体积[13]。赵彩霞等[14]通过对210例经病灶切除术联合左炔诺孕酮缓释系统皮下埋植治疗患者与单纯行病灶切除术患者的对照研究得出：经病灶切除术联合LNG-IUS皮下埋植治疗对缓解患者痛经、经量增多等症状及缩小子宫体积、减少复发率等明显优于单纯行病灶切除术，同时还适用于有生育需求的年轻患者，并且其成本较左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）及口服促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）更低，手术简单，远期疗效肯定。

2.2 病灶切除术联合GnRH-a GnRH-a为人工合成的促性腺激素释放激素的结构类似物，其主要通过长期应用消耗下丘脑-垂体系统的促性腺激素释放激素受体达到降调作用，降低垂体释放黄体生成激素（LH）及卵泡刺激素（FSH），从而显著降低卵巢分泌的激素，造成体内低雌激素状态，起到暂时性闭经的作用。

朱军义[15]的研究表明，采用单纯病灶切除术的患者，其痛经缓解率及经量减少率分别为47.5%及57.5%，而病灶切除术联合GnRH-a的患者痛经缓解率及经量减少率分别为100.0%及87.5%，后者明显优于单纯病灶切除术。并且2种治疗方式2年复发率分别为40.0%及12.5%。另外，目前临床上对病灶较大的患者术前使用GnRH-a类药物3个月，可以明显缩小病灶，减轻子宫充血，对手术有利[16]。

2.3 内膜电切术联合LNG-IUS 子宫内膜电切术通过热效应破坏内膜的功能层、基底层及部分浅肌层，使病灶组织的雌激素受体及神经失活，同时减少病灶局部组织张力，达到治疗的目的。特别是术后宫腔内安放LNGIUS，可使闭经率达90%以上[17]，同时解决安置LNG-IUS后引起的阴道不规则流血，适用于年龄较大，无生育需求的患者。

3 高强度聚焦超声（HIFU）联合药物治疗

HIFU即超声消融，为近年来新兴的一种非侵入性、三维适行的治疗方法。其原理为高能超声透过皮肤聚焦于体内病灶，主要通过热效应使焦点位置产生瞬间高温，使靶区组织产生不可逆性凝固性坏死，坏死病灶逐渐吸收、缩小，从而达到治疗目的。目前已广泛应用于治疗子宫腺肌病[18]。张昕等[19]回顾性分析了经HIFU的子宫腺肌病患者111例，具有完整资料的103例中局限型67例，弥漫型36例，两组在年龄、子宫大小及消融率方面无明显差异的情况下，术后1年痛经症状缓解的临床有效率分别为89.7%及78.1%，经量过多的临床缓解率分别为90.7%及88.0%。说明HIFU可以在一定程度上起到改善子宫环境、帮助怀孕的作用。罗爽等[20]对38例有生育需求的子宫腺肌病患者采用HIFU，结果15例成功妊娠，7例足月分娩（阴道分娩4例，剖宫产3例），妊娠期无先兆子宫破裂或子宫破裂发生。而对于腺肌病病灶血供丰富或因患者术中耐受差而不能达到有效消融率的患者，虽然临床症状可能缓解不明显，但因其部分病灶出现凝固性坏死，术后子宫体积有所缩小，宫腔形态改善，此时联合LNG-IUS治疗有其临床意义，但目前相关方面的报道较少，其有效性有待进一步研究。

4 物理治疗联合药物治疗

4.1 动脉栓塞术联合LNG-IUS LNG-IUS经证实为一种治疗子宫腺肌病的有效方法[21]，其通过宫腔内局部缓慢地释放左炔诺孕酮引起子宫内膜蜕膜样变、上皮萎缩及血管改变，从而减少月经，缓解痛经症状[22]。

武继平等[23]回顾性分析了86例子宫腺肌病，其中24例行子宫动脉栓塞术联合LNG-IUS治疗，32例宫腔放置LNG-IUS，30例口服达那唑治疗，随访治疗后3、6、12个月患者痛经缓解情况、月经周期和量的变化及子宫大小变化，结论如下：子宫动脉栓塞术联合LNG-IUS治疗效果优于单纯口服达那唑或宫腔放置LNG-IUS，但该组大部分患者术后均出现不同程度下腹胀痛，并放射至会阴及腰骶部，部分患者出现恶心、呕吐等症状，经对症处理后症状均消失，故其安全性还有待进一步观察，且其远期疗效尚缺乏足够证据，需进一步随访。

4.2 射频消融联合米非司酮超声引导下射频消融是一种利用高频电磁波在病变组织内导致凝固性坏死，阻断病变组织的血供，达到减轻或缓解临床症状，保全子宫的微创治疗方法。毛卉等[24]研究显示，单纯射频消融治疗缓解痛经症状的有效率为76.9%，而超声引导下射频消融联合米非司酮治疗缓解痛经症状的有效率为94.1%，并且子宫体积缩小程度及经量减少情况均显著优于单纯射频消融术。

5 联合药物治疗

5.1 LNG-IUS联合GnRH-a 郑峥等[25]对12例宫腔深度超过11 cm的大腺肌病患者予以皮下注射亮丙瑞林3.6 mg，4周1次，当宫腔深度缩小至小于10 cm以下时，宫腔内再放置LNG-IUS，随访发现此治疗方式可明显减少月经量，减轻痛经症状，同时子宫体积较治疗前有所缩小。此研究也证实，LNG-IUS一次放置可持续作用5年，可以改善长期使用GnRH-a带来的骨痛及低雌激素所致的症状，但其远期疗效还有待进一步追踪观察。

5.2 LNG-IUS联合屈螺酮炔雌醇片 LNG-IUS不稳定释放左炔诺孕酮，使子宫腔局部药物增高，导致子宫内膜脆性增高，单纯高浓度孕激素导致宫内膜不完全同步剥脱，引起早期阴道不规则出血及月经间期不规则出血。邹党华等[26]研究表明，放置LNG-IUS初期同时加服用屈螺酮炔雌醇片，可以解除子宫内膜不完全同步增生与分泌，有效控制痛经症状，并且明显减少阴道不规则流血概率，同时对肝肾功能不产生明显影响，是一种较安全、有效的方法。

5.3 LNG-IUS联合诊断性刮宫及口服米非司酮治疗赵倩等[27]研究表明，通过诊断性刮宫、口服米非司酮或二者联用均可预防LNG-IUS应用后的阴道不规则流血，特别是三者联用效果最好，但治疗操作相对复杂，医疗费用也相应增加，同时因样本量少，结果误差可能较大。

6 中西医结合治疗

近年来，中药治疗子宫腺肌病以其疗效显著、无明显不良反应受到重视，特别是中西医联合治疗[28]使疗效明显提高，同时最大限度地减少了西药产生的不良反应。

苏玲[29]研究表明，口服米非司酮联合中药灌肠疗效优于单纯口服米非司酮组，其有效率分别为91.43%及82.85%，复发率分别为37.14%及62.85%。姜慧君等[30]研究表明，消异汤联合低剂量达那唑可以起到与常规剂量达那唑相同的作用，并能减轻达那唑引起的不良反应，保护肝脏功能，但其远期疗效还有待进一步随访证实。

此外，米非司酮联合桂枝茯苓胶囊[31]，孕三烯酮胶囊联合痛经1号方[32]，安宫黄体酮、甲基睾丸素片联合丹莪妇康煎膏[33]等均能起到缩小子宫体积、缓解痛经症状的作用，且较其单独服用西药组疗效显著。

7 小结

子宫腺肌病虽为妇科良性疾病，但其症状严重影响患者的身心健康，给其生活、工作等带来诸多不便，对于无腹腔内子宫内膜异位的患者，其根治方法为子宫切除术，但子宫切除术后患者生活质量及健康状态明显下降。目前临床上均以保守治疗为主，非药物治疗包括病灶切除、动脉栓塞及HIFU，药物以LNG-IUS、GnRH-a及孕激素受体拮抗剂等为主。近年来，采用联合治疗的方法不仅提高了治疗效果，同时降低了不良反应的发生率，明显提高了患者的生活质量。

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