早期限制性液体复苏联合无痛胃镜治疗肝硬化上消化道大出血临床分析

王晓梅，赵 蕊，吴云海，张明香，张丽瑶，孙 丽，牟 峰

早期限制性液体复苏联合无痛胃镜治疗肝硬化上消化道大出血临床分析

王晓梅，赵 蕊，吴云海，张明香，张丽瑶，孙 丽，牟 峰

目的总结肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血并失血性休克患者的抢救治疗和预后情况。方法回顾性分析我院2013年4月—2014年4月收入ICU的肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血并失血性休克患者56例，采取多学科协作，在ICU床旁通过监测中心静脉压、平均动脉压和动脉血乳酸等指标进行早期限制性液体复苏联合急诊无痛胃镜下止血治疗，治疗后随访6个月。结果54例（96.4％）止血成功，2例（3.6％）止血后24 h内再次大量出血，液体复苏未成功至临床死亡。存活54例3个月随访时有5例（9.3％）再出血，3例行二次胃镜下止血治疗，均为新发部位，2例药物止血治疗稳定后行经颈静脉肝内门体分流术治疗。6个月随访时另有3例（5.6％）再发出血，行二次胃镜下止血治疗，均为新发部位出血。结论肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血并失血性休克患者在普通病房以传统单一药物治疗效果欠佳，须在ICU监护，采取限制性液体复苏，同时联合急诊无痛胃镜下止血治疗，效果显著，复苏成功率高，确保了患者镜下治疗的有效性及可实施性，是急诊抢救这类患者的可选手段之一。

肝硬化；胃肠出血；胃镜

肝硬化食道胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血是肝硬化的严重合并症，危及生命，出血早期病死率高达30％，部分医院开展药物联合急诊胃镜下止血治疗[1-3]。而对于大出血伴失血性休克患者，因生命体征不稳定是否立即内镜止血一直是比较棘手的问题，影响到急诊胃镜实施。我院以ICU为依托，在ICU床旁以多学科协作方式，采用限制性液体复苏联合急诊无痛胃镜下止血治疗，提高了患者抢救成功率和短期生存率，现总结如下。

1对象与方法

1.1对象56例为我院ICU 2013年4月—2014年4月收治患者，入ICU时均为肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，符合我国《内科学》[4]中肝硬化和《肝衰竭诊治指南（2012年版）》[5]诊断标准，同时符合上消化道大出血并失血性休克诊断标准[6]。

1.1.1一般资料56例中男48例（85.7％），女8例（14.3％），年龄35～68（57.0±6.9）岁。入ICU诊断：乙型肝炎肝硬化26例（46.4％），酒精性肝硬化19例（33.9％），丙型肝炎肝硬化6例（10.7％），原发性胆汁淤积性肝硬化3例（5.4％），乙/丙型肝炎重叠2例（3.6％）。

1.1.2治疗前病情Child-Pugh评分：C级49例（87.5％），其中10分27例，11分14例，12分7例，13分1例；B级7例（12.5％），其中9分6例，8分1例。终末期肝病模型(model for end-stageliver disease,MELD)评分：20～25分15例（26.8％），26～30分19例（33.9％），30～35分9例（16.1％），＞35分13例（23.2％）。急性生理及慢性健康评分Ⅱ评分为13～30（19.1±5.3）分。

1.1.3休克表现选择呕血伴或不伴便血患者，胃镜治疗前出血时间为1.0～36.9（16.5±5.9）h，出血量1000～6200（2700±378）ml。8例神志不清，12例一过性晕厥，36例明显乏力、头晕。中心静脉压（CVP）0～8（4.0±2.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压26/ 10～90/60 mmHg，平均动脉压（MAP）（50.0±6.1）mmHg，心率58～140（105.0±5.6）次/min，呼吸频率10～32（21.0±8.5）次/min，动脉血乳酸指标3.0～18.4（6.6±2.4）mol/L。休克轻度（休克指数＜1.0）7例（12.5％），中度（1.0＜休克指数≤1.5）15例（26.8％），重度（1.5＜休克指数≤2.0）29例（51.8％），极重度（休克指数＞2.0）5例（8.9％）。

1.1.4辅助检查红细胞压积（HCT）9.3％～29.8％（12.9％±3.5％）；PLT［11～183（54.4±8.7）］×109/L；凝血酶原时间（PT）55例为13～65（18.8±5.4）s，不凝1例；血红蛋白（HGB）3.6～124.0（52.8±8.5）g/L；清蛋白（ALB）10.2～31.7（16.5±3.4）g/L。

1.1.5并发症56例除失血性休克外，其他并发症为代谢性酸中毒（39例，69.6％）、腹腔积液（40例，71.4％）、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）（20例，35.7％）、肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）1～2期（11例，19.6％）、吸入性肺炎（17例，30.4％）、胸腔积液（7例，12.5％）。合并症为糖尿病（27例，48.2％）、高血压病（14例，25.0％）、陈旧性心肌梗塞（9例，16.1％）及先心病房间隔缺损（1例，1.8％）。

1.2方法

1.2.1纠正休克以ICU为依托，在监护下由ICU医师进行中心静脉穿刺及液体复苏中的CVP监测，同时监测MAP和动脉血压等。休克早期采用限制性液体复苏，即通过控制液体输注的量及速度，维持CVP和MAP正常值的下限，避免血压过高，保证重要脏器的灌注压和氧供，待止血成功后再进行充分液体复苏[7-9]。液体复苏同时应用生长抑素和保护胃黏膜药物。治疗过程中需要ICU护士2名，一位配合医师行中心静脉穿刺，抢救给药；另一位准备床单位及各种仪器设备（麻醉机、呼吸机等）。同时麻醉医师和胃镜医师向家属交待全麻急诊胃镜检查和治疗的风险。一旦患者限制性液体复苏成功，无正在呕血动作，在麻醉医师和ICU医师配合下，紧急行丙泊酚静脉麻醉下气管插管，接麻醉机辅助通气。

1.2.2复苏成功定义依据病情补充体液、胶体、血制品等，维持CVP 6～8 mmHg以上，MAP 60～70 mmHg以上，同时动脉血乳酸＞2 mmol/L或较基础下降50％以上。

1.2.3急诊胃镜麻醉起效后ICU护士摆体位：患者左侧卧位，头部和胸前垫一次性尿垫，防止血液污染床单，床稍抬高。由胃镜中心医师严格按照无菌操作规程行胃镜检查和治疗，一位胃镜中心护士负责镜下配合医师套扎环或组织胶粘合剂的供给。

1.2.4全程监护麻醉医师负责术中患者生命体征的维护，ICU护士负责遵医嘱给药，ICU医师负责术中紧急情况的应对，包括向家属交待病情等。退镜后，ICU护士立即给予呼吸机辅助通气，四肢约束，遵医嘱给予留置导尿，观察病情变化。整理床单位，处理用物。

1.2.5术后支持急诊胃镜检查和治疗后，由ICU、麻醉、胃镜医师同时向家属交待检查和治疗的过程及术后注意事项，患者镜下治疗24 h内，限制性液体复苏过渡到充分性液体复苏，持续镇痛镇静减量，逐渐唤醒，脱机拔出气管导管。若合并HE或吸入性肺炎，按照标准脱机试验，评估后进行脱机拔管。

2结果

2.1复苏结果

2.1.1存活病例54例（96.4％）复苏成功：均神志清楚，CVP为（8.0±2.3）mmHg，血压90/60～148/88 mmHg，MAP（75.0±6.3）mmHg，心率58～108（76.0± 4.3）次/min，呼吸频率10～24（15.0±5.0）次/min，动脉血乳酸1.6～5.2（2.1±1.7）mmol/L。另2例（3.6％）急诊胃镜前初步复苏成功，但因合并弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）出血不止，最终复苏失败临床死亡。

2.1.2复苏成功后指标HGB 66～118（72.4± 2.3）g/L，HCT 25.7％～38.3％（31.1％±1.4％），PLT［10～195（43.8±7.1）］×109/L，PT 11～25（15.5±5.0）s，ALB 18.8～35.5（27.3±4.9）g/L。

2.1.3复苏成功后评估Child-Pugh评分：存活54例中C级29例（53.7％），其中10分14例（48.3％），11分12例（41.4％），12分3例（10.3％）；B级24例（44.4％）；A级1例（1.9％）。MELD评分20～25分29例（53.7％），26～30分11例（20.4％），30～35分9例（16.7％），＞35分5例（9.2％）。APACHEⅡ评分：6～31（17.9±4.6）分。

2.2胃镜检查和治疗

2.2.1出血表现镜下曲张静脉的急性出血（喷射性或渗血）28例（50.0％），其中喷射性12例，渗血16例；曲张静脉表面有“白色血栓头”18例（32.1％）；曲张静脉表面覆有血凝块6例（10.7％）；未找到明确的出血部位但食道胃底静脉曲张严重4例（7.2％）。

2.2.2曲张静脉的出血部位食管（距门齿20～40 cm）8例（14.3％）；食管胃底交界处（贲门部）9例（16.1％）；胃底小弯侧11例（19.6％）；胃底大弯侧24例（42.9％），其中2例形成静脉瘤。另有4例（7.1％）镜下未发现明确部位，且无其他原因解释，故不排除食道胃底静脉曲张破裂出血[10]。

2.2.3治疗采取食管静脉曲张套扎术或胃底静脉曲张组织胶粘合治疗。套扎术≤6环3例（5.4％），6～12环5例（8.9％）；单用组织胶35例（62.5％）；组织胶加套扎环≤6环7例（12.5％）；组织胶加套扎环6～12环6例（10.7％）。

2.2.4镜下止血54例止血后24 h评估止血成功。另2例失血性休克严重伴不可逆代谢性酸中毒，镜下未发现明确出血部位，但食道胃底静脉曲张严重，当时行胃底静脉曲张组织胶粘合治疗，术后24 h内活动性出血未控制住，合并DIC至临床死亡。

2.3临床转归

2.3.1ICU术后并发症56例脱离呼吸机时间为2～166（35.6±4.9）h，住ICU时间1～8（2.5±1.9）d。无导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、留置导尿所致泌尿系统感染等医源性感染的发生。并发支气管肺炎感染8例（14.3％），新发SBP 5例（8.9％），新发HE 10例（17.9％）。

2.3.2随访54例存活患者中有2例（3.6％）术中发现静脉曲张严重，且为反复出血者，故术后从ICU直接转入外科病房行择期脾切除加贲门周围血管离断术，随访6个月仍无出血。其余52例3个月随访时有5例（9.3％）再出血，3例行二次胃镜下止血治疗，均为新发部位，2例药物止血治疗稳定后行经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS）治疗。6个月随访时另有3例（5.5％）再出血，行二次胃镜下止血治疗，为新发部位出血。

3讨论

本文56例均为肝硬化食道胃底静脉重度曲张破裂引起上消化道大出血伴失血性休克，表现为呕血，出血量大，出血速度快，误吸的风险极大。指南强调，安全的血管活性药物联合急诊胃镜检查是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血治疗的“金标准”，但建议在生命体征平稳状态下，尽快行急诊胃镜检查和治疗，因此治疗休克的液体复苏至关重要[7，10-11]。有研究建议在保护气道的同时，采用限制性液体复苏[8，10]。本组全部实施限制性液体复苏，即将CVP恢复到6～8 mmHg，MAP到60～70 mmHg，动脉血乳酸恢复基本正常或较基础下降50％以上。生命体征基本平稳后，立即实施急诊胃镜下检查和治疗，结果54例存活，2例死亡，较以往我院抢救失血性休克患者提高了抢救成功率和短期生存率。镜下发现急性出血28例（50.0％），包括喷血和渗血者，尤其这部分患者采取限制性液体复苏的优势更加明显，在保证重要脏器的氧供时，使有效循环血量和门静脉压力维持下限，持续或再出血的风险降到最低，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，为尽快恢复生命体征的平稳奠定良性基础，为尽快实施胃镜检查和治疗赢得宝贵时间。出血未控制的失血性休克患者采用充分大量液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍，使得HGB降低，组织氧供减少；血压升高后血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；同时导致免疫系统功能紊乱，机体防御功能进一步下降，加重酸中毒及引起多种并发症，预后差，救治成活率低[12-13]。限制性液体复苏的关键是“限制性”，能够做到充分监测限制性复苏重点在于ICU的各种监测方法，通过监测CVP、MAP、动脉血乳酸水平和动脉血氧分压指标实现对限制性液体复苏的评估，而不是依据传统指标如血压、脉搏、尿量等进行评估。失血性休克治疗应着重尽快改善微循环，而不是单纯取决于提高血压。本文上述监测指标正是反映微循环改善的标准，相比普通病房更加精准的监测方法确保了限制性液体复苏的成功，同时能够确保机体重要脏器的基本血供和氧供。

初步复苏成功后，尽快选择急诊胃镜检查和治疗。选择无痛胃镜的理由是：急性上消化道大出血的患者行胃镜治疗时，因消化道内的血液和操作等因素使腹内压及胃内压增高，易造成呕吐误吸；合并休克早期患者兴奋性增高，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安，对各种治疗不配合，随着病情逐渐加重可出现表情淡漠、反应迟钝、定向力差甚至昏迷，咽喉保护性反射减弱。气管内插管全麻可避免上述现象的发生，且气管内插管人工通气后，可以减少呼吸做功，增加组织氧供，对抗休克及保护重要脏器功能，这与池锐彬等[14]行床旁胃镜的早期气道保护一致。

综上所述，对于肝硬化食道胃底静脉曲张破裂上消化道大出血并失血性休克患者，首先通过ICU监测动脉血乳酸、CVP、MAP等指标进行限制性液体复苏，既保证了限制性液体复苏的有效实施，保障了重要器官的氧灌注及稳定生命体征，也减少了以往充分液体复苏的弊端，争取时间为行急诊胃镜检查和治疗奠定基础。另外为确保胃镜治疗的顺利实施，采取多学科协作无痛方式全程监护，使患者安全渡过抢救治疗阶段，提高了抢救成功率和短期生存率，为下一步准备行TIPS、手术或肝移植等赢得时间。

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（2015-04-08收稿 2015-09-09修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 陈玉琪）

Application of early restrictive fluid resuscitation combined with painless gastroscope in the treatment of massive upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhotic patients

WANG Xiao-mei,ZHAO Rui*,WU Yun-hai,ZHANG Ming-xiang,ZHANG Li-yao,SUN Li,MU Feng
Department of Liver Diseases,Sixth People's Hospital of Shenyang,Shenyang,Liaoning 110006,China

ObjectiveTo summarize and evaluate the surgical therapy and prognosis of massive esophageal and gastric varices bleeding and hemorrhagic shock in cirrhotic patients.MethodsA total of 56 cirrhotic patients with esophageal and gastric varices bleeding and hemorrhagic shock admitted in intensive care unit(ICU)from April 2013 to April 2014 were retrospectively analyzed.A multi-disciplinary treatment was conducted by performing surgical interventions of early restrictive fluid resuscitation combined with painless gastroscope,while monitoring the indicators such as the central venous pressure,mean arterial pressure and blood lactic acid during the surgery at the bedside in ICU.All the patients were followed-up for 6 months after surgery.ResultsBleeding was successfully controlled in 54 patients(96.4％).Two patients(3.6％)had recurrent massive bleeding during 24 hours after surgery,failed in fluid resuscitation,and died.Of 54 survivors,5 patients(9.3％)had recurrent bleeding at 3-month follow-up,of whom 3 patients received treatment to control bleeding by gastroscope,and 2 patients were treated by transjugular intrahepatic porto-systemic shunt after receiving medication.At 6-month follow-up,another 3 patients had recurrent bleeding in new focus and underwent a secondary treatment to control bleeding by gastroscope.ConclusionsCirrhotic patients with esophageal and gastric varices bleeding and hemorrhagic shock will have a poor prognosis if they are admitted in general wards and treated by conventional medication of single drug.Therefore,the patients need the intervention of restrictive fluid resuscitation in ICU ward combined with surgical therapy of painless gastroscope to control massive bleeding in time.As an option for the emergent treatment of this kind of patients,these procedures achieve good efficacy and high success rate of resuscitation,thus ensuring the effectiveness and feasibility of microscopic treatment.

liver cirrhosis;gastrointestinal hemorrhage;gastroscopes

R575.2

A

1007-8134(2015)05-0000-00

国家“十二五”科技重大专项（2012ZX10005004-001）

110006，沈阳市第六人民医院肝病科（王晓梅、赵蕊、吴云海、张明香、张丽瑶），麻醉科（孙丽、牟峰）

赵蕊，E-mail:zr81059917@sohu.com

*Corresponding author,E-mail:zr81059917@sohu.com