脊柱结核的诊疗进展

何忠成综述，柯珍勇审校

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

脊柱结核的诊疗进展

何忠成综述，柯珍勇审校

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

结核，脊柱；诊断；药物疗法；综述

骨与关节结核是由结核杆菌引起的常见疾病，是最常见的肺外继发结核[1]，占结核病总人数的5%～10%，发病率最高的是脊柱结核，约占50%[2]。脊柱结核多发于贫困地区，我国农村及西部地区较城市及中东部地区发病率更高，近年来虽然我国肺结核发病率呈下降趋势，但受人口增加、耐药菌、人类免疫缺陷病毒（HIV）传播等现状的影响，脊柱结核患者数量反呈上升趋势。尽管随着医疗水平的不断上升和对脊柱结核研究的不断深入，但因其上升的发病率并未引起大众的重视，无明显的发病年龄特征，治疗周期长，难度大等因素，给其防治造成沉重的负担。本文将从脊柱结核的发病原因、诊断及治疗等方面进行简要综述。

1 结核杆菌与脊柱结核

1.1 结核杆菌 结核分枝杆菌简称结核杆菌，德国科学家郭霍于1882年证明其为结核病的病原菌[3]。结核杆菌为一类直或弯曲的杆菌，有分枝生长趋势，可呈丝状或菌丝样生长。结核杆菌抗酸染色及革兰染色呈阳性，对氧和营养要求较高，生长缓慢，不产生毒素及侵袭酶类，常引起慢性疾病。

1.2 脊柱结核 结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜组织而引起骨关节结核，脊柱结核主要是继发于肺结核与肠结核。脊柱结核最常累及的是胸腰椎，颈椎结核、骶椎结核相对少见[4]，而颈椎结核导致截瘫的概率较大。感染对象无特定年龄段，且男女发病率无明显差别。随着我国人口增加、耐药菌的出现、HIV患者及海洛因成瘾者增多，脊柱结核患者数量也呈现上升趋势。

2 脊柱结核的检查与诊断

2.1 实验室检查 结核病患者中仅有约10%的患者有白细胞增高的表现，敏感度相对较差。目前用于诊断结核的C反应蛋白（CRP）尚有争议，虽然过去将其作为结核感染指标，也有文献显示，CRP升高对诊断结核病活动性有参考意义[5]。但有学者发现，各种炎症、手术、创伤、发热、烧伤、梗死、免疫复合物沉积、肿瘤等因素也可导致CRP升高[6]。张淑兰等[7]研究表明，结核感染不会导致CRP增高，其并不能用于结核感染的检测指标。梁少群等[8]研究指出，CRP仅在急性结核杆菌感染时增高，而慢性感染时与健康人群组无明显区别。

红细胞沉降（ESR）在结核感染活动期明显增快，而在静止期一般正常，故可以通过检查ESR来判断结核感染处于静止期还是活动期。

结核菌素试验是一种在患者皮下注射结核菌素，感染过结核杆菌的患者会与其发生变态反应，最终通过注射皮试剂出现局部红肿结节的检查方法。但该方法不适于对结核感染早期、免疫力严重低下患者的诊断，其结果呈阴性。

病变处穿刺行脓液培养及活组织检查可使70%～90%的患者确诊，该方法是确认结核感染的重要途径。但该方法不适于混合感染的检查，其结核杆菌培养阳性率极低。

2.2 影像学检查 早期脊柱结核骨质破坏较轻微，一般在起病6～8周后出现X射线改变，因此在疾病初期，单一使用X射线检查易延误早期诊断与治疗。CT检查能显现结核病灶详细的骨质情况，较X射线有如下优点：（1）CT检查能更清楚地显示骨质破坏的情况，特别是较隐蔽和较小的破坏，但不具特异性；（2）CT平扫结合增强扫描检查可以帮助了解脓肿的位置、大小与周围大血管、组织器官的关系，为手术提供指导依据；（3）能有效显示出椎管内受累情况，如脊膜、脊髓受累程度和范围。孙曙贤[9]研究表明，单独使用X射线检查与CT检查时其灵敏度分别为57.72%、83.22%，若将其联合使用，则能使灵敏度提高至97.99%，故建议将X射线检查与CT检查联合使用。

CT检查与MRI检查相比，可以更清楚地显示结核病灶的死骨片、椎体骨质硬化及软组织钙化灶。但MRI检查对于水和蛋白含量多少的变化非常敏感，故可在尚无骨质破坏的脊柱结核病变早期发现病变，其也是目前唯一能在脊柱结核病变早期发现病灶、确定病变确切范围的方法，这是X射线检查与CT检查所不能完成的。

以上各种检查方法都有其不足及优点，每一种方法在单独用于诊断脊柱结核都有一定局限性，建议将其联合使用，才能有效提高其准确度。

2.3 脊柱结核的诊断 脊柱结核典型的临床表现为病变部位疼痛、体质量下降、全身不适及盗汗等，部分患者可能伴有椎旁、腰大肌、腹股沟及臀部脓肿。针对典型脊柱结核患者，通过CT检查可显示骨组织各项情况，而MRI检查则可显示软组织情况，二者结合能更好地显示出结核病灶的具体情况[10]。根据临床表现及影像学检查，并结合患者的ESR增高、结核菌素试验呈阳性等指标，可初步诊断为脊柱结核。如仍无法确诊，可行病变椎体或软组织穿刺活检及脓液培养以确诊。

3 脊柱结核的治疗

3.1 脊柱结合的化疗 所有肺结核化疗方案均适用于肺外结核的化疗[11]，目的是通过抗结核药物杀灭病灶的结核杆菌、恢复受损的神经功能及防止脊柱畸形。大部分患者通过药物治疗即可治愈，少数患者需要外科手术的干预，手术治疗是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段，绝不能替代药物治疗[12]。

目前，我国对于骨、关节结核的标准化疗方案为：3 SHRE/6～15 HRE，即在脊柱结核确诊后按标准计量给予患者异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）抗结核治疗，3个月后停止使用链霉素，继续行HRE方案6～15个月，总疗程为9～18个月[13]。此方案疗效精准但疗程较长，部分患者因依从性差而影响化疗效果，这也是耐药性脊柱结核产生的主要原因。

在20世纪90年代，英国医学研究学会在亚洲通过对大量结核患者的化疗效果表明，短程化疗的效果与标准化疗方案相近[14]，而将该短程化疗用于脊柱结核化疗同样获得了成功[15-16]。近年来少于6个月的超短程化疗方案[17]在肺结核中也得到探索应用，施建党等[18]研究发现，超短程化疗也达到了标准化疗方案相近的效果，而且化疗所带来的药物反应明显低于标准组。短程化疗方案及超短程化疗方案的实施有效地缩短了化疗疗程，可进行临床推广。

3.2 脊柱结核的手术治疗 绝大多数脊柱结核都是可以通过正规化疗得以治愈，但对于病灶中存在硬化壁的结核病灶应行病灶清除，这样有利于抗结核药物渗入病灶杀灭结核杆菌[19-20]，因此对具备手术指征的患者仍应该积极考虑手术。

3.2.1 手术适应证 虽然目前尚无统一的标准的手术适应证，但均大同小异，手术适应证如下[3]：（1）死骨、脓肿和窦道形成；（2）结核病灶压迫脊髓出现神经症状；（3）晚期结核引起迟发性瘫痪。

3.2.2 手术方法 目前脊柱结核的手术治疗主要分为病灶清除和脊柱功能重建两部分，其中病灶清除是控制感染的关键，而脊柱功能重建是通过植骨或结合使用内固定器来完成的。

3.2.2.1 病灶清除 脊柱结核病灶清除由方先之前辈在1957年于国内率先开展。主要的步骤是通过手术直接到达病变部位，通过刮出、切割等方式将脓液、死骨、结核肉芽组织、窦道、坏死的椎间盘和干酪样坏死组织彻底清除，还要将病变性骨桥切除、多发性脓腔切除贯通、空洞壁表面剔除数毫米，并在局部防止抗结核药物。对于有神经症状或脊髓压迫的患者，需行充分的减压，通常需要减压至后纵韧带，有硬膜受压时应减压至硬脊膜。这种治疗方法开展时间较长，已较为成熟。近年来病灶清除的进展主要是关于手术入路的改进和完善。脊柱结核是否复发，彻底的病灶清除是手术成功的关键。

3.2.2.2 脊柱功能重建 20世纪70年代的“香港术式”是一种在经前路结核病灶清除的基础上使用自体骨植行植骨融合，再结合术后使用外固定器进行固定的术式。该方法在应用初期显现出良好的早期效果，但随着术后观察时间的延长，显现出各种弊端。由于脊柱失去了正常的稳定结构，虽然有植骨块的填充，但会使植骨块与正常骨之间因患者的活动而出现微动甚至距离较大的摆动，增加了结核复发的风险，植骨块也存在被折断、塌陷、吸收、植骨处假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重、甚至发生植骨块突入椎管并压迫脊髓的风险。

近年来，病灶清除、植骨融合、内固定这几种术式的联合应用，较好地继承了上述术式的优点，并获得了足够的稳定性，提高了植骨处的融合率、减少了结核复发风险、有效维持了后凸畸形矫正后的效果。

内固定器作为异物，增加了感染的风险，其在脊柱结核手术中应用的安全性在过去一直存在争议。近年来国内外学者从实验研究角度证实，在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗结核治疗的基础上应用内固定是安全、有效的。在内固定的运用方面，吐尔洪江·阿布都热西提等[21]主张行后路固定这一传统经典方式，他们认为如果经前路固定可能使固定器位于病灶局部，可引起结核不愈合、感染扩散。但也有学者认为，在充分的准备下，前路固定同样有效，而且对于畸形的矫正、脊柱稳定性的维护比经后路效果更佳[22]。由此可见，内固定植入位于前路还是后路并非绝对的，其选择应根据病灶处的解剖特点、脓肿的大小、病变的范围等因素行综合判断。

3.3 微创治疗 脊柱结核微创治疗与传统开放性手术相比，其创伤小、恢复快、围术期并发症少[23]。但其有一定局限性：适应证相对较窄；形成窦道的风险大；临床应用时间短，远期疗效有待观察；对医院的硬件设施和术者的水平有较高的要求；对术者及患者有放射性损伤等。目前微创手术主要有如下方式[24]：结核病灶穿刺、置管、灌洗、引流；内镜下手术治疗；在小切口下行病灶清除、植骨、灌洗引流等。万军等[25]和高书明等[26]研究发现，经微创手术治疗的患者无论在切口大小、出血量、疼痛时间、伤口引流、住院时间都优于传统组。综合考虑，脊柱结核微创手术作为一种新兴技术，发展迅猛，虽然应用范围比较局限，但只要掌握手术指征并合理运用，必能给患者带来福音。

4 术后处理及疗效观察

4.1 术后处理 术后应继续按化疗方案完成余下的抗结核药物治疗疗程，停药时间应视术中清创、内固定、术后患者恢复情况而定。为防止结核复发，一般建议患者术后卧床2～3个月，若需下床，术后的前12～18周内应佩戴支具。定期行影像学检查，并密切随访患者ESR及肝功能，若患者肝功能等出现异常，应及时调整药物并进行处理。

4.2 术后疗效观察 根据脊柱结核的治愈标准如下[3]：（1）全身情况好，体温正常，食欲良好；（2）局部症状消失，无疼痛，窦道已闭合；（3）3次ESR结果都正常；（4）X射线显示脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；（5）起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合上述治愈标准者，可停止使用抗结核药物治疗，但仍需定期复查。

5 讨 论

脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，病程中常伴有病变部位疼痛、体质量下降、全身不适和盗汗等典型临床表现。病灶处有骨质破坏、椎间隙变窄、窦道形成及在病灶周围典型的冷脓肿形成。目前的检查方法很多，但都不能做出精准诊断，需结合多种影像学检查结果及结合患者的临床表现、血液检查才能确诊。对仍不能确诊的病例，有时需行病灶组织活检及脓液培养，这也是诊断脊柱结核的“金标准”。在脊柱结核的治疗中，主要分为单一药物治疗和药物治疗配合手术治疗这2种治疗方案，均应遵循药物治疗的标准方案：3SHRE/ 6～15 HRE，总疗程为9～18个月。由于该治疗方案治疗时间长，部分患者因不能坚持而引起结核复发、耐药结核的出现。经证实，短程化疗和超短程化疗也能达到近似标准化疗的效果，可在临床上进行推广。

目前，手术治疗又分为开放性手术及微创术2类。开放性手术可针对脊柱各节段的结核病灶进行病灶清除、减压及内固定。已证实在配合药物治疗下进行手术开放性治疗，能有效提高脊柱结核的治愈率、减轻脊柱后凸畸形、降低神经受损率，是中重度脊柱结核治疗的有效方式。微创术治疗脊柱结核是基于20世纪90年代出现的电视辅助胸腔镜术，与开放性手术相比，其具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但也有适应证窄、形成窦道风险大、远期疗效有待观察、对医院的硬件设施和术者的水平有较高的要求等局限性，是一种新技术，在短期内并不能取代原有开放性手术。

目前，治疗脊柱结核的药物及方式很多，但无绝对有效性，在选择使用不同化疗方案、术式的应用标准、围术期的处理及如何进一步降低脊柱结核的复发率等方面还有待进一步探讨。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.014

:A

:1009-5519（2015）14-2130-03

2015-03-11）

何忠成（1986-），男，重庆大足人，在读硕士研究生，主要从事骨科方面的研究；E-mail：783342175@qq.com。

柯珍勇（E-mail：kzy6417@163.com）。