系统性护理与教育在TIPS术患者中的应用

张 艳，庞玉玲，秦建平，汤善宏，陈 燕，蒋明德

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），是经颈内静脉送入特殊导管和穿刺针，在肝静脉和门静脉之间通过人工支架植入建立血流通道，将门静脉血经肝静脉分流下腔静脉从而降低门静脉压力，是我国治疗门静脉高压上消化道大出血、顽固性胸腹水的重要治疗方法［1］。我科从2003年开始开展该项技术［2］，由于患者与家属对该手术不了解，易产生恐惧心理，使术中、术后治疗与康复受到一定的影响。我们对2005 年1 月-2012年12 月490例TIPS 术患者采取系统性护理与教育，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组共490例，均为我院消化内科行TIPS治疗患者。其中男388例，女102例；年龄（48.2±13.7）岁；TIPS 手术原因：上消化道出血440例、顽固性胸腹水30例、肝肾综合征20例。所有患者均接受了术前、术中、术后及出院后的系统性护理与教育。

1.2 方法

1.2.1 入院宣教 患者入院后由接诊护士对患者进行宣教,要求接诊护士语言正规、通俗易懂，态度和蔼，首先带领患者及家属了解病区环境，讲解公用设施的使用方法及医生办公室、护士站的位置，医务人员的上班时间安排等；介绍病区主任、护士长、主管护师、主管医生、同病室内的患者及家属，减轻患者及家属对陌生环境的恐惧、焦虑。告知病区内相关管理制度，并从患者角度解释原因，如：减少探视、只留1 名陪护人员、按时关灯就寝是为了保持病室安静，促进患者情绪稳定，保证患者充分的睡眠，有利于手术的顺利实施和病情的康复。

1.2.2 术前系统性护理与教育（1）心理护理：由于肝硬化患者病程长，病情逐渐发展加重,需TIPS 手术时患者均已出现明显的症状及并发症，大多数反复住院治疗,经济负担重,常出现焦虑、悲观的心理,情绪低落。因此要求护士热情周到、耐心细致地做好解释工作,多沟通交流；掌握患者的心理状态,讲解手术的原则及注意事项,调动患者的积极性,使患者保持一种积极向上的精神状态,以愉快的心情、稳定的情绪接受手术,从而提高患者手术耐受及术后康复的速度；向患者及家属介绍该技术实施者的基本情况、学术地位及以往手术经验，手术为经颈静脉途径，创伤小、患者痛苦少等优点，以及术中疼痛的处置方式等，让患者对手术有全面的了解，解除其思想压力。（2）术前常规检查处置及意义：术前需检查血常规、肝肾功能、凝血功能、查血型，做交叉配血试验；行心电图、胸片、B超、CT 或MRI 等影像检查以了解全身重要脏器功能，评估患者是否有手术禁忌证，为医生制订手术方案提供依据；术前做碘过敏试验，为术中造影剂的选择提供依据；双侧颈部备皮，常规使用抗生素，预防术后感染；建立颈内深静脉通道，安置留置针为手术提供输液通路；指导患者大小便器的使用方法，协助患者训练床上大小便。（3）术前指导：患者进食清淡易消化的半流质饮食，以低盐、低脂肪、低纤维素为宜，血氨升高者控制蛋白质的摄入；忌食粗糙、过于辛辣食物，禁烟酒，避免受凉感冒；术前晚指导患者做好全身清洁并更换干净病号服。告知术前禁食6～8小时、禁水4小时以防术中发生呕吐物窒息。

1.2.3 术后系统性护理与教育（1）术后即刻指导患者绝对卧床24小时，变换体位时动作轻柔，以防新置入的支架发生移位或脱落；减少颈部活动，以防右侧颈静脉穿刺点出血或形成皮下血肿；如无恶心、呕吐鼓励患者多饮水，以促进造影剂通过尿液排出体外；进食流质饮食如稀饭、藕粉、米糊等；并告知患者术后动态监测心率、血压的意义。（2）术后第二天指导患者近一周内限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，每日大便2～3次，如一日未解应及时报告医生，给予食醋清洁灌肠防止肝性脑病的发生；颈静脉穿刺解除包扎后两日内禁沾水，以防感染；向患者及家属讲解规范使用抗凝剂的目的及重要性，用药过程中注意观察，如出现皮下瘀斑、牙龈、鼻腔出血应及时报告医生。（3）术后第三天指导患者及家属观察有无术后并发症的发生，指导患者及家属观察和测量患者腹围有无增大，以观察是否有腹水的形成；大便的颜色、性状是否正常，了解是否有消化道出血的发生；如患者出现大量腹水或消化道出血应高度怀疑TIPS支架发生狭窄或闭塞；每日评估有无扑翼样震颤，行为、性格有无改变，有无头晕、健忘等症状，如有异常应怀疑有肝性脑病的发生；术后第四天指导患者及家属食醋灌肠。对术后大便不规律及血氨较高患者讲解院外食醋灌肠的重要性，并以实物现场教学，以文字形式强调灌肠液的温度、剂量、速度及灌肠中的注意事项。

1.2.4 出院指导 出院健康教育对TIPS 治疗患者手术中远期疗效非常重要。告诉患者注意劳逸结合，生活要有规律，养成良好的饮食习惯，不暴饮暴食和进食大量高蛋白饮食，饮食宜清淡易消化，禁烟酒、刺激性食物，保持大便通畅。坚持服用抗凝剂，定期复查凝血功能，根据凝血时间调节用量及改换药物，3 个月行肝功能、胃镜、B 超或CT 检查，9～12 月作超声造影了解支架功能状况，发现异常及时处理。

2 结果

经过以上精心护理，483例在术中穿刺成功并建立门静脉-肝静脉或下腔静脉分流，成功率为98.6%（483/490）。7例失败患者主要由于肝脏缩小明显，导致门静脉与肝静脉角度过大，很难穿刺成功，另外有2例门静脉血栓形成，穿刺成功后仍不能建立有效的通道。所有成功建立门-体分流术的患者经治疗与精心护理后出院。

3 讨论

TIPS是治疗肝硬化门脉高压症尤其是伴有食道胃底曲张静脉破裂所致的上消化道出血患者的有效方法。该方法微创、安全、并发症少，能有效降低门脉压，患者易于接受，临床疗效肯定［3］。由于该项技术大部分患者不了解，住院后通过医务人员宣教，护士有计划、有组织的系统性护理与健康教育使TIPS 患者自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，术前将生理、心理调节至最佳状态，使手术顺利完成；术后合理饮食、规律生活、严格遵医嘱服药、按时复查，消除或减轻影响健康的危险因素，减少术后并发症的发生，提高患者生活质量，增强患者对医疗行为的理解,减少医疗纠纷,降低医疗成本。

［1］秦建平，蒋明德，曾维政，等.经颈内静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门脉高压症56例［J］.世界华人消化杂志，2006，14（14）：1420-1424.

［2］Qin JP,Jiang MD,Tang W,et al.Clinical effects and complications of TIPS for portal hypertension due to cirrhosis：a single center［J］.World J Gastroentero,2013,19（44）：8085-8092.

［3］庞玉玲，陈燕，张艳，等.TIPS 术治疗肝硬化门脉高压症患者围手术期护理［J］.西南军医,2012,14（2）：354-355.