李顺民教授治疗尿路结石经验介绍

杨曙东，何日明，祁爱蓉，杨栋

广州中医药大学深圳附属医院，广东 深圳 518033

李顺民教授治疗尿路结石经验介绍

杨曙东，何日明，祁爱蓉，杨栋

广州中医药大学深圳附属医院，广东 深圳 518033

尿路结石；三金三子汤；中医药疗法；李顺民

尿路结石乃尿石症，其典型症状为疼痛和血尿，轻者可无任何临床表现，严重者可导致尿路梗阻，甚至损伤肾功能。在我国，尿路结石的发病率逐年增高［1］，其中，南方是北方的2倍，尤以珠三角地区发病率最高。据谢伟基等［2］对广东汕头地区的流行病学调查显示，2014年当地尿路结石发病率为7.55%。中医药在治疗尿路结石方面较单纯手术方法更具优势，对于一定大小范围内的结石，使用中医药治疗，能减少手术取石及激光碎石带来的损伤及不良并发症［3］。李顺民教授在诊治尿路结石上有其独到之处，笔者有幸跟师于侧，现将李顺民教授治疗尿路结石的经验介绍如下。

1　病因病机

《太平惠民和剂局方》对石淋的病机进行了高度概括：“肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不宣……”《医学正传·淋闭》曰：“原其为病之由，皆膏粱之味……郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混……渐成淋闭之候”，明确指出石淋是因脾肾两虚，脾主运化，肾司二便，膀胱排泄正常与否，取决于肾的气化功能，肾虚则气化失司，脾虚则运化失常，湿热内生，湿热乘肾虚而蕴于下焦，而炼砂成石。故尿路结石病位在肾与膀胱，与脾脏密切相关。脾肾亏（气）虚，肾与膀胱相表里，肾脏是膀胱气化动力的来源，肾虚则膀胱气化不利，排泄功能失常。肾为先天之本，脾后天之本，脾健需肾阳温煦，肾强需脾精濡养，两者在生理病理上相互影响。脾主肌肉，人体筋骨肌肉，均需要脾输送精微，才能维持正常生理功能，否则精微不布，气血不足，则肌肉痿软不用。肾、膀胱、泌尿道均由大量肌肉组成，脾虚失健运，致其收缩排泄功能失常，则无力推动与净化，使尿中杂质沉积，最终形成砂石。下焦湿热，湿热蕴于下焦，尿中杂质受其煎熬，日久结成砂石。《素问》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，湿热的产生，多因脾虚不运而来。脾虚不能运化津液，湿从中生，蕴久化热，乘肾虚之危，转传下焦而产生尿路结石。气滞血瘀，脾虚湿困，中气不运，则胃失和降，肝木郁而不升，而致气滞血瘀。气滞血瘀则尿道不畅，形成砂石。砂石形成之后，可阻塞尿道，又会致使气机郁滞，血停湿聚。故砂石与气滞血瘀之间相互作用，既是病理产物，又是致病因素。

2　辨证论治

本病的病机为脾肾亏虚，湿瘀内阻，脾肾亏虚为本，湿热、气滞、瘀血为标。治疗上，急性期当以清热利湿，通淋化石为主，慢性期则以补益脾肾为法，辅以活血化瘀，切忌见石治石，一方到底，拘泥不变。李顺民教授根据脾肾相关理论自拟三金三子汤，处方：黄芪、海金沙、川牛膝、车前子各30 g，金钱草60 g，红花、鸡内金、莱菔子、石韦各10 g，瞿麦、冬葵子各15 g，生甘草5 g。方中金钱草为君药，具有清热利湿通淋之功效，现代药理研究表明其具有利尿作用，并能增加尿量、扩张输尿管并增强输尿管的蠕动，有利于结石的排出；大剂量黄芪益气健脾化湿，达到“气行则水行”、“气行则石行”的目的，是李教授治疗结石的常用药对。随证加减：热重者加黄柏、知母；湿重者加薏苡仁；阴血不足者加生地黄、女贞子；疼痛明显者加延胡索、乌药；血尿明显者加小蓟炭、藕节、白茅根；对结石较大，嵌顿较久，体质较好者，加皂角刺、穿山甲片；对肾实质内结石需要溶解者，重用鸡内金，加威灵仙、三棱；肾下极结石者，加升麻、枳壳。李教授根据该经验方中制成尿石清颗粒运用于临床，疗效满意，而且可以减少ESWL术后结石的复发［4～5］。

3　预防复发

对于门诊复诊的患者，李顺民教授均会叮嘱其在平时可用鲜玉米须、金钱草各30g，煎水代茶饮，长期坚持，可降低结石的复发率亦较低。同时，改善饮食及饮水习惯，如限制盐和动物蛋白的摄入量，多喝水，勤排尿，适当运动，经常轻叩击腰部肾俞穴，亦有助于尿路结石的防治。

4　病案举例

陈某，男，74岁。因“腰痛间作20余年，再发3天”来诊。患者20多年突发右侧腰痛，伴肉眼尿血，B超提示“双肾结石、右输尿管结石”，经碎石治疗后排出结石数颗，双肾结石仍存在，多次中西医结合治疗未见明显效果。3天前再次出现腰痛。刻诊：疲劳气短，腰酸痛，双下肢乏力，偶有头晕，眼矇，纳眠差，二便调，无尿频、无尿急、无尿痛，舌淡暗边有齿印、苔白腻，脉细涩。诊断：腰痛（气虚血瘀，湿浊内蕴）；治以益气活血，清利湿热为法，方以三金三子汤加减，处方：黄芪50 g，金钱草、炒莱菔子各20 g，鸡内金、红花、地龙各10 g，甘草5 g，白茅根、车前子、鸡血藤、川牛膝、薏苡仁各30 g，丹参、泽泻各15 g，桂枝3 g。自诉服药4天后排出绿豆大结石3粒，腰痛缓解，睡眠好转，守方继服10剂后诸症减轻，复查B超未见异常。

按：李顺民教授认为该患者起病最初可能由湿热蕴结下焦所致结石，但其后因迁延难愈，导致气虚血瘀，湿浊内蕴成砂石，临床出现疲劳气短、双下肢乏力、纳差等症状，故未予常规清热利湿通淋之法，而改以健脾利湿，活血通淋为大法。该方重用黄芪50 g，并加入桂枝通阳利水，使得该方偏于温和而无寒凉之弊。结石部位在肾在脏，较之在膀胱在腑要难排出，迁延日久，往往会导致脾肾两虚，气虚不能行水，水停则砂石沉积，不能随尿液排出，因此素体本虚或肾结石迁延难愈者，当从脾肾论治。正如清代叶天士所言：“治淋之法，实者宣通水道，虚者调养中州，若虚实相兼，又有益脏通腑之法”。

［1］ Wilkinson H.Clinical investigation and management of patientswithrenal stones［J］.AnnClinBiochem，2001，38（3）：180-187.

［2］谢伟基，林智郡，张夏兰，等.汕头地区在职人员肾结石发病率调查和病因分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2014，15（11）：965-967.

［3］洪阳春，李珍，陈计梅，等.益肾活血方治疗输尿管结石体外震波碎石术后73例疗效观察［J］.新中医，2013，45（2）：28-29.

［4］易铁钢，李顺民，林峰.尿石清颗粒在上尿路结石体外震波碎石后协同排石628例［J］.中国中医药学报，2003，10（6）：386-387.

［5］李顺民.三金汤加减方治疗上尿路结石38例临床疗效观察［J］.北京中医，2001，4：24.

（责任编辑：骆欢欢，李海霞）

R691.4

A

0256-7415（2015）09-0020-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.011

2015-07-17

国家中医药管理局项目（国中医药人教发［2013］47号）

杨曙东（1972-），男，主任医师，主要从事泌尿系临床工作。