基于结构方程的心理弹性模型在肿瘤患儿父母群体中的构建
2015-02-22叶增杰钟美霞骆东妹曾珍朱云飞胡光云全小明
叶增杰 钟美霞 骆东妹 曾珍 朱云飞 胡光云 全小明
(1.广州中医药大学，广东 广州 510410;2.中山大学附属肿瘤医院，广东 广州 510060)
·研究生园地·
基于结构方程的心理弹性模型在肿瘤患儿父母群体中的构建
叶增杰1钟美霞2骆东妹2曾珍1朱云飞1胡光云1全小明1
(1.广州中医药大学，广东 广州 510410;2.中山大学附属肿瘤医院，广东 广州 510060)
目的 探讨肿瘤患儿父母心理弹性模型(Resilience in Illness Model,RIM)的构建。方法 采用便利抽样法抽取229名在中山大学附属肿瘤医院接受治疗的肿瘤患儿的父母，使用探索性潜变量的结构方程(SEM)以及逻辑回归对肿瘤患儿父母的心理弹性进行因子分析。结果 初步建立的RIM结构方程具有良好的拟合度，其中5个主要的影响因素是父母应对方式、负性情绪、疾病不确定感、父母文化水平、患儿肿瘤诊断分型，共能解释70%的心理弹性变量。结论 RIM增加了我们对心理弹性这个概念的理解，通过对RIM的进一步完善，可能为今后提出相应的干预措施提供理论指导。
心理弹性模型; 儿童肿瘤; 心理适应；患儿父母
Resilience in illness model; Childhood cancer; Psychosocial adjustment; Children parents
尽管儿童肿瘤在所有肿瘤中占的比例很低，但是肿瘤仍然是导致儿童死亡的第2大原因[1]，孩子一旦被确诊为患有肿瘤，整个家庭便被卷入这个巨大的应激性事件[2]，孩子的父母由此会经历各种负面情绪。面对如此冲击，有的父母却能运用自己的心理资源在此经历中找到平衡点并积极应对，学者们称这种品质为心理弹性[3]，即一种能让人在创伤后积极面对生活的能力。经过国外大量质性与量性研究[4]，发现心理弹性与家庭环境、应对方式、社会支持、照顾负担等因素有关，而在国内却鲜有在临床应用的报道。故笔者尝试对肿瘤患儿父母这一群体进行心理弹性模型(Resilience in Illness Model，RIM)探索性建模(Structural Equation Model，SEM)，旨在为广大临床医护人员提供参考，同时为以后质性研究的开展提供借鉴。
1 对象与方法
1.1 对象 在2013年10月-2015年2月入住中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤病区的患儿中抽取父母共250名进行调查，其中父亲95名，母亲155名，发放调查问卷250份，有效问卷229份,如果患儿父母都在场，则任意抽取一位接受本调查。纳入标准：(1)患儿确诊为肿瘤。(2)年龄<18周岁。(3)父母有读写能力且认知正常。排除标准：(1)患儿年龄>18周岁。(2)父母存在读写或认知障碍。(3)患儿父母不愿意接受调查。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 一般资料表 包括肿瘤患儿父母的基本资料以及肿瘤患儿的基本资料，见表1和表2。
表1 肿瘤患儿父母的基本资料 例(%)
表2 肿瘤患儿的诊断资料±s)例(%)
1.2.1.2 调查用量表各属性归纳 所使用的量表以及各量表的条目、维度及信效度检验见表3。
1.2.2 调查方法 采用横断面调查分析法，调查时机为入院后的3～5d，给父母40～50min独自填写量表，填写完毕当场收回。本次调查共发放问卷250份，收回238份，回收率95.2%，剔除无效问卷9份，总共得到有效问卷229份，总有效率为91.6%。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行处理，描述性统计包括平均值、标准差、构成比等指标的计算，以P<0.05为差异有统计学意义。SEM采用SPSSAmos21.0软件进行因子验证性检验，采用GFI、CFI、NFI、CMIN/DF、RMSEA、PCLOSE等指标来对方程进行拟合度检验，如果这个方程GFI> 0.8,1
表3 调查用量表各属性归纳
2 结果
2.1 心理弹性模型的SEM构建 利用Amos软件设置SEM，将相关数据导入，另外社会人口学资料中的多分类变量暂不纳入SEM方程，因为SEM方程对于非连续性变量的敏感性较差，但可以通过Logistic多重回归识别显性影响因素(会在之后给出)，经过对RIM模型的SEM初步调试，整个方程共可解释心理弹性变量的58%，方程拟合度指标显示，SEM方程拟合良好，各变量间的相关性均显示P<0.01。见图1。
图1 心理弹性模型各社会心理学指标初步关联的结构框架 注：e1-e22都为各自潜变量的残差项，路径显示系数为各变量相关系数以及平方相关系数。Chi-Square(125)=207.1,P<0.001，CMIN/DF=1.657,CFI=0.938,GFI=0.914,PCLOSE=0.068，NFI=0.889,IFI=0.923,RFI=0.895,PNFI=0.852,PCFI=0.883,RMSEA=0.047。
2.2 肿瘤患儿父母心理弹性的社会人口学影响因素分析 将229名肿瘤患儿父母的心理弹性评分从高到低排列，以中位数为分界点，将此群体分为高心理弹性组以及低心理弹性组并设置对应变量(高心理弹性组=1，低心理弹性组=0)，将社会人口学资料(与患儿的关系、年龄、民族、教育程度、宗教信仰、工作状况等)纳入肿瘤患儿父母心理弹性的Logistic回归方程，方程识别了两个社会人口学的影响因素：父母文化水平、肿瘤临床分型，共可解释12%的心理弹性变量，最终各影响因素的回归系数和显著性水平分析见表4。
表4 肿瘤患儿父母心理弹性社会人口学影响因素的Logistic回归分析
3 讨论
本次研究中，SEM满足了各种方程最优拟合度指标的检验，具有很高的方程效应；通过对社会人口学变量的Logistic回归识别了两个社会人口学的影响因素，共可解释12%的心理弹性变量，故RIM可以解释70%的心理弹性变量。跟预期的猜想一致，本次研究形成的RIM与Hasse[11]提出的不完全一致,这可能与中西方文化差异有关，接下来我们将讨论RIM中影响父母心理弹性的各个因素以及本次研究的局限性。
3.1 心理学变量对RIM的影响 本次研究中，SEM识别的危险因子包括负性情绪(焦虑、抑郁)、疾病不确定感以及照顾负担(非直接影响因素)，大量研究[12]已经表明，肿瘤患儿的家长可能会经历愤怒、强迫、焦虑和抑郁等负性情绪,而父母感知到的各种角色负担和个人生理负担则会直接加重这种负性情绪。负性情绪可通过改变父母的细胞免疫以及体液免疫降低机体活力，从而加重自身疲劳感[13]，因此，负性情绪从生理和心理两方面对父母心理弹性产生影响。另外一个独立的影响因素是疾病不确定感[14]。Wakefield[15]指出，就算在患儿治疗结束后的一年，这种担心孩子病情突然复发或者突然死去的不确定感仍然会困扰着父母。另外已有研究[16]证实，父母的焦虑抑郁水平越高，其疾病不确定感水平也越高,这与本次调查结果一致。SEM识别的保护因子包括社会支持(非直接影响因素)以及父母积极的应对方式。Meleski[17]指出，当患儿父母遇到问题和困难时,如果能找到一个强有力的支持系统来帮助减轻并分担压力,往往会顺利渡过难关。高水平的社会支持会让他们觉得自己的生活有意义、有价值[18]，这有助于帮助她(他)们适应被改变的生活方式，本次研究中肿瘤患儿父母最常采用“保持家庭团结、合作和乐观态度”此维度的方法并认为最有效，这是一种注重情绪的应对[19]，父母通常不愿意让外人知道自己的孩子患有肿瘤，只有保持家庭的安定团结，积极乐观地看待患儿的疾病与未来，才会使患儿早日康复，这种信念是父母心理弹性正向演变的巨大源泉。
3.2 社会人口学变量对RIM的影响 学历高的父母懂得通过各种途径来获得所需要的信息，比如：上网、与其他父母交流、咨询医务人员等，他们通常有一个比较高而且稳定的工资，这在某种程度上增长了父母的心理弹性。另一个影响因素就是患儿的临床肿瘤分型，白血病、肉瘤、淋巴瘤的患儿预后普遍好于那些神经系统肿瘤的患儿，因此，父母的治疗积极性、配合程度以及精神压力会好很多，这可能是父母高心理弹性的另一个重要来源。此外，父母的婚姻状况、年龄以及职业情况对父母心理的影响虽然在其它研究中被证实[18],但在本次调查中未显示其与心理弹性有明显的相关性，这可能与本次样本中父亲与母亲的比例有关，因为此次调查中母亲的人数为父亲的两倍多，父亲的样本相对偏少，建议以后的调查调整该比例并扩大样本量。
3.3 局限性 本次实验的量表较多，整套调查量表对父母的负担很大，建议未来的研究可以考虑替换一些量表，比如可以尝试10条目的简易心理弹性量表[20]。本次研究由于条件所限，未对肿瘤患儿父母进行家庭结构、希望水平、消极应对方式等社会心理学变量的检测，以后的研究可考虑在此方面深入以完善RIM。
综上所述，RIM能很好的识别肿瘤患儿父母心理弹性的危险因子以及保护因子，有很高的模型效应。临床医护人员可根据此模型有针对性地对该群体进行相应的心理护理。
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广东省科技厅项目粤科规划字[2011]70号(编号：2011B080701081)
叶增杰(1990-)，男，浙江宁波，博士研究生在读，研究方向:临床心理学
全小明，E-mail:qxm0689@126.com
R473.72,R471
A
1002-6975(2015)23-2192-04
2015-06-02)
