行为转变理论在糖尿病合并血脂异常患者饮食干预中的应用及效果评价

钱思兰 梅洵 黄北南 李淑玲

(江西省人民医院，江西 南昌 330006)



行为转变理论在糖尿病合并血脂异常患者饮食干预中的应用及效果评价

钱思兰 梅洵 黄北南 李淑玲

(江西省人民医院，江西 南昌 330006)

目的 采用行为转变理论对2型糖尿病合并血脂异常患者进行饮食干预，并观察其效果，为探索开展糖尿病患者饮食干预的有效途径提供参考。方法 选择2 型糖尿病合并血脂异常、饮食行为处于前意向阶段和意向阶段的的门诊患者68例，随机分为观察组和对照组，对照组进行常规糖尿病知识教育，观察组接受行为转变理论匹配的饮食行为干预，比较两组患者干预前后饮食行为所处阶段、血糖、血脂、月人均医疗费用情况。结果 干预后观察组患者饮食行为所处阶段、血糖、血脂、月人均医疗费用情况与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01 )。结论 采用行为转变理论对2型糖尿病合并血脂异常患者进行饮食干预，能提高患者饮食行为所处阶段，控制糖脂代谢水平，降低医疗费用。

2型糖尿病； 血脂异常； 饮食治疗； 行为转变理论

2010年调查显示：我国已有糖尿病患者人数达9 000多万，且成人患病率高达 9.7%[1]。而糖尿病不仅表现为糖代谢异常，也常合并脂代谢紊乱，脂代谢紊乱是构成糖尿病慢性并发症的独立危险因素，对糖尿病及其并发症的发生起着极其重要的作用。饮食治疗是糖尿病综合治疗的基础，良好的饮食治疗依从性对改善患者的代谢状况具有重要意义[2]。而糖尿病患者饮食治疗知识掌握及依从性状况不容乐观[3]。对2型糖尿病患者饮食治疗行为的调查发现，仅有38.6%的患者能严格执行饮食治疗[4]。行为转变理论(The transtheoretical model of behavior,TTM)是由美国学者Prochaska和Diclemente于20世纪80年代提出的,最早应用于吸烟行为的干预，之后被广泛应用于多种行为干预领域,它是以社会心理学为理论基础,着眼于行为变化过程及个体需求,通过多种方式引导人们改变日常的不良行为,从而促进健康[5]。TTM认为，人的行为转变是一个复杂、渐进及连续的过程，可分为五个不同的阶段，即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段，它被引证为过去10年里最重要的健康促进发展理论之一[6]。本研究将TTM应用于2型糖尿病合并血脂异常患者的饮食行为干预中并观察其效果，旨在探讨提高糖尿病患者饮食治疗依从性的有效途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5-6月采用便利抽样的原则，选择在本地居住 1 年以上、医保定点在我院、知情同意、符合1999年WHO糖尿病诊断标准和 2007年《中国成人血脂异常防治指南》[7]、饮食行为处于前意向阶段和意向阶段的 2 型糖尿病合并血脂异常的门诊患者72例，排除年龄<18岁、有糖尿病严重并发症、意识障碍、有精神疾病及生活不能自理、甲状腺疾病等引起的继发性血脂异常患者。将入选患者随机分为观察组和对照组，观察组36例，男24例，女12例，平均年龄(51.2±7.4)岁，病程(5.6±4.6)年；对照组36例，男21例，女15例，年龄(50.5±7.8)岁，病程(5.2±4.8)年，观察组和对照组各有2例退出研究,失访率为5.56% 。两组患者在性别、年龄、文化程度、家庭经济状况、病程、体重指数、血糖、血脂、糖化血红蛋白、治疗方式等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 成立糖尿病合并血脂异常患者TTM饮食干预小组。小组成员由内分泌科医师、有丰富糖尿病护理经验的护士组成，全体成员先经过系统培训，均能熟练掌握TTM并能运用TTM对患者进行饮食行为干预。

1.2.1 对照组 按常规进行糖尿病知识教育，即每月门诊随诊一次，每月开展糖尿病知识讲座1 次，随诊时由研究者进行常规教育，患者如有需要，可随时与研究者电话咨询。

1.2.2 观察组 接受TTM匹配的饮食行为干预，干预时间为6个月，在干预的第1、2、3阶段，每周门诊随诊和电话随访各1 次，第4、5阶段每半月门诊随诊和电话随访各1次，如患者不能来门诊随诊，则由研究者进行家庭访视，具体干预方法如下。

1.2.2.1 前意向阶段(Precontemplation) 此阶段患者尚没有进行饮食行为改变的意愿，主要原因是患者不了解糖尿病饮食治疗的重要性。对此主要采取增加益处认知的干预, 让患者明白糖尿病饮食治疗对控制糖尿病并发症发生发展的重要意义和不合理饮食的危害，提高对不良饮食行为及其结果的感知，使其充分认识到改变不良饮食行为的意义，促使患者权衡改变饮食行为带来的利弊，激发其产生改变饮食行为的意向、动机，引导患者进入新的认识阶段。

1.2.2.2 意向阶段(Contemplation) 患者处于对饮食治疗的益处和改变饮食行为所付出的代价之间，进行权衡的矛盾之中，很难做出决定或者打算改变行为。此时应告知患者饮食行为的简易性、可操作性和对糖尿病病情控制的有效性，教会患者采用食品交换份法等简便的饮食改变方法，找到替代危险行为的健康行为，去除一些不良习惯，让患者发现和学习改变饮食行为的新思路和方法，并用成功事例来激励患者，鼓励患者家属共同参与, 要求家属给予患者最大的支持和帮助, 坚定患者行为转变的信心，引导患者进入下一阶段。

1.2.2.3 准备阶段(Preparation) 患者打算在近期内进行糖尿病饮食，如制订饮食计划、参加健康教育课程、购买有关糖尿病资料、寻求咨询、摸索自我改变方法等。此期对患者进行糖尿病饮食知识教育，发放糖尿病饮食治疗的相关资料，介绍饮食治疗的方法和技巧，如何合理饮食，与患者一起设定行为转变的目标,针对患者的实际情况设定个体化的清晰具体、切实可行的行为目标,目标必须可以观察和测量,避免过高、过难。同时争取家庭成员的支持，引导或促使患者下定决心，制订行动计划，自我决定开始改变饮食行为的日期。

1.2.2.4 行动阶段(Action) 此阶段患者已做出了饮食行为改变，但不一定完全达到糖尿病饮食治疗的标准。此期继续积极为患者争取家庭支持，避免或减轻负性情绪的困扰，采用同伴帮助、电话咨询、角色扮演、成功实例见证、正向强化等有效手段为患者获得社会支持，积极引导患者向健康方式转变，鼓励患者每周做一次饮食及血糖监测总结，通过自我强化来支持行为改变，对干预取得成绩的患者进行鼓励或奖励，并采用现身说法，让他们介绍体会与经验，与大家分享，一同进步。

1.2.2.5 维持阶段(Maintenance) 指新的行为已坚持了最低限度的期限，处于这一阶段的患者保持已改变了的行为状态,但要小心防止故态复萌。如果患者经不住诱惑或者没有足够的信心和毅力，就可能返回到原来的行为状态，即终止阶段，也称之为复返。此期采用控制不良刺激、寻求支持、加强指导等方式，与患者一同讨论故态复萌的危险，鼓励患者保持积极向上的态度，将目前的控制指标如血糖、血脂、体质量等与行为改变前的指标进行比较,肯定患者做出的努力,给予正面的评论,同时运用奖励方式鼓励患者巩固已有的行为。消除或减少环境中不良饮食行为的诱惑，以防不良习惯的复发，并鼓励患者家人或朋友提醒并监督患者避免复返现象的发生。

1.3 观察指标 分别在干预前和干预结束后第3个月调查两组患者饮食行为所处阶段，患者血糖、血脂情况,查询两组患者用于糖尿病治疗的月人均医疗总费用以及药费情况。

2 结果

2.1 两组患者饮食行为所处阶段情况比较 见表1。

表1 两组患者饮食行为所处阶段情况比较 例(%)

χ2=24.79,P<0.01

2.2 干预结束后3个月两组患者血糖、血脂比较 见表2。

表2 干预结束后第3个月两组患者血糖、血脂比较±s)

2.3 两组患者每人月平均医疗费用比较 见表3

表3 两组患者月平均医疗费用比较±s) 元/人

3 讨论

3.1 行为转变理论有利于促进糖尿病合并血脂异常患者改变不良饮食行为 糖尿病患者饮食治疗的效果与血糖、血脂和体质量控制关系密切，也是患者终身的治疗过程，需要有效的方法来指导患者进行自我饮食管理。糖尿病患者对疾病知识的增长并不一定伴随有不良饮食行为的改变，甚至有部分患者了解糖尿病饮食的知识，但仍然没有改变不良饮食行为的意向，即出现“知而不信”、“信而不行”的现象。TTM将个体行为改变过程分为五个不同阶段，根据患者所处不同的行为改变阶段和需求确定教育方法，是该理论最突出的特点[8]。根据这五个阶段，可以为研究者对患者行为改变具体进程提供一个量化的评价指标。在TTM看来，医务人员要根据患者行为改变所处的阶段及相应的心理需求采取有针对性的干预措施，制订切实可行的目标，不可操之过急，也不可滞后于所处的阶段。例如当糖尿病患者尚处在无意图期，护士就为其提供一些糖尿病饮食方法的指导(如食品交换份法)，这样两者就出现了冲突。在行为干预前，不仅要评估患者的行为改变阶段，而且要意识到5个阶段的进步是螺旋形上升和前进的，是非线性的，出现停滞甚至倒退的可能性很大。在TTM 的前三个阶段，患者尚未付出行动，这一阶段主要让患者权衡饮食治疗与利弊，向患者提供饮食治疗的简易方法，取得家庭和社会的支持，克服畏难情绪，激发患者自主改变不良饮食行为的动机，鼓励患者下定改变行为的决心，找到替代行为的方法。 TTM 的后两个阶段，患者已经在改变不良饮食行为，此阶段干预的目的在于强化患者已改变的行为，维持其继续改变的动机[9]。通过采取家庭支持、同伴帮助、电话咨询、角色扮演、成功实例见证、控制不良刺激、加强指导、肯定患者做出的努力、给予正面的评论和适当奖励等正向强化有效手段，使患者巩固已有的行为转变。本研究结果显示：在干预后3个月观察组患者饮食行为所处阶段显著提高，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。由此可见，基于以行为分阶段转变理论为指导进行糖尿病合并血脂异常患者的饮食行为干预具有较好的效果。

3.2 行为转变理论能有效改善糖尿病患者糖脂代谢指标 糖尿病患者脂代谢紊乱是糖代谢异常的始动因素，长期慢性的高脂环境导致胰岛功能受损，产生胰岛素抵抗，即“脂毒性”，而高血糖又加剧脂代谢紊乱[10]。饮食治疗是糖尿病治疗的基石，良好的饮食治疗,能够有效降低患者的糖脂代谢水平,有利于病情控制及转归。糖尿病患者饮食治疗依从性差，糖脂代谢达标率低，饮食治疗的依从性与代谢控制达标率明显相关[2]。 采用TTM对糖尿病合并血脂异常患者进行饮食行为干预，能使患者认识到不良饮食行为对疾病的危害性，激发患者自主改变不良饮食行为的动机，促进患者自觉改变不良饮食行为，形成并保持良好的健康饮食习惯。本研究显示：观察组干预后3个月糖脂代谢指标明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。提示采用TTM对糖尿病合并血脂异常患者进行饮食行为干预，有益于改善患者的糖脂代谢水平,减轻糖尿病并发症的危险因素。

3.3 行为转变理论对糖尿病合并血脂异常患者医疗费用的影响 糖尿病的病程长，治疗费用昂贵，糖尿病及其并发症的治疗给患者家庭及社会带来重大的经济负担。预防或减少糖尿病并发症的发生，才能从根本上降低糖尿病的医疗费用，从而降低国家卫生费用总支出。本研究结果显示：干预后观察组患者用于糖尿病治疗的医疗总费用和药费与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。提示将行为转变理论用于糖尿病合并血脂异常患者的饮食指导有助于降低医疗费用，且总费用的降低主要是由于药费的降低导致的，这可能与干预后观察组患者饮食行为所处阶段优于对照组有关。患者能转变饮食行为，实施糖尿病饮食，通过控制热卡和高脂饮食的摄入，减少降糖降脂药物的日均用量，从而降低药费，且观察组患者的糖脂代谢控制优于对照组。良好的病情控制有利于延缓或减少并发症的发生，从而进一步达到降低医疗费用的目的。

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J]. N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2] 杨小平,李翔,许樟荣,等.2型糖尿病患者饮食治疗依从性与代谢控制关系的调查研究[J].中华护理杂志,2010,45(7):624-626.

[3] 罗玲,袁丽，严艳.简明饮食处方对初诊 2 型糖尿病干预的效果分析[J].护士进修杂志,2010,25(23)：2165-2166.

[4] 文素娟,钟玉霞,黄春红.2型糖尿病患者饮食控制行为及其影响因素调查[J].临床护理杂志，2012,11(1):10-13.

[5] Ethan A.The transtheoretical model and primary care:The times they are a changing[J].Journal of the American Academy of Nurse Practitioners,2007(19):11-14.

[6] SamuelsonM. Changing unhealthy life-style: who’s readywho’s not?An argument in support of the stages of change component ofthe transtheoreticalmodel[J]. Am JHealth Promot,1997,12(1):113-141.

[7] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[8] 傅华,李枫.现代健康促进理论与实践[M].上海:复旦大学出版社，2003：74-84.

[9] 骆宏,许百华.动机性访谈:一种以咨客为中心的行为改变咨询技术[J].应用心理学,2005,11(1):85-89.

[10] 赵咏莉,叶山东,陈月平,等.糖化血红蛋白对2型糖尿病患者脂代谢及其并发症影响的研究[J].中国糖尿病杂志,2013,21(2):157-159.

·知 识 角·

总体与样本的概念是什么?

答：总体与样本是统计学中的两个基本概念。在医学和护理的研究工作中，通常是对一定数量的人或动物进行科学的研究，由此推论同一性质的全体对象的情况。被观察的这一部分对象即为样本，而样本所代表的全体称为总体。由此可见，为了使样本能够充分反映总体的真实情况也就是具有代表性，抽样时就必须遵循随机化的原则，并应保证足够的样本含量。在临床实验中正确诊断、严格分期；在实验研究中规定动物的种属、体质量、性别，以及控制非实验因素的干扰等均为保证样本可靠性的重要方面。

——摘自《护士继续教育手册》

Application and effect assessment of trans-theoretical model of behavior for dietary intervention for patients with diabetes combined with blood-lipid disorder

Qian Silan, Mei Xun, Huang Beinan, Li Shuling

(JiangxiProvincialPeople'sHospital,NanchangJiangxi330006)

Objective To observed the effect of trans-theoretical model of behavior intervention on the diet for patients with type 2 diabetes complicated with blood-lipid disorder, and to provide a reference for study an effectively dietary intervention way to diabetes mellitus. Method 68 patients with type 2 diabetes combined by blood-lipid disorder and stage of pre-intention or intention dietary behaviors were selected and divided randomly into observation and control group. Patients in control group was educated with knowledge of conventional diabetes. Patients in observation group accepted dietary behaviors intervention matched trans-theoretical model of behavior. Stages of dietary behaviors before and after intervention, blood sugar, blood fat and monthly medical expense per capita was observed and compared between the two groups. Result There was significant difference in stages of dietary behaviors, blood sugar, blood fat and monthly medical expense per capita in observation group compared with control group(P<0.01). Conclusion The trans-theoretical model of behavior intervening in the diet for patients with type 2 diabetes mellitus combined by blood-lipid disorder can promote the stage of dietary behaviors, control the glucolipid metabolism and lower medical expense.

Type 2 diabetes; Blood-lipid disorder; Dietary therapy； Trans-theoretical model of behavior

江西省卫生计生委立项课题(编号：20155041)

钱思兰(1975-)，女，江西新余，本科，副主任护师，护士长，从事护理管理及临床护理工作

R473.58,R471

A

1002-6975(2015)23-2125-04

2015-07-22)