病证结合探讨2型糖尿病胰岛素抵抗

康学东，张瀚文

1甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020；2甘肃中医药大学

病证结合探讨2型糖尿病胰岛素抵抗

康学东1，张瀚文2

1甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020；2甘肃中医药大学

从中、西医角度对2型糖尿病胰岛素抵抗病理机制、中医证型进行概述，指出西医认为胰岛素抵抗与肥胖引起脂肪细胞体积增大关系密切，中医则认为由痰湿困脾引起，两者关系密切。

2型糖尿病；胰岛素抵抗；痰湿困脾

胰岛素抵抗(IR)是指胰岛素(Ins)分泌量在正常水平时，胰岛素作用的靶器官、组织(肝脏、肌肉和脂肪组织等)对胰岛素生物效应的反应性降低或丧失而产生的一系列病理和临床表现，即胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的作用受损，胰岛素产生生物效价低于预计正常水平，机体需要超过正常量的胰岛素才能在胰岛素的效应器官产生正常的生理效应。1998年Reaven［1］首次提出胰岛素抵抗概念，并指出胰岛素抵抗增加了患糖尿病的危险性。大量研究证明IR是2型糖尿病(T2DM)的基本发病机制，贯穿于T2DM发生、发展的始末。古代中医没有IR概念，如《张氏医通·诸气门上》曰：“肥人心下痞闷，内有痰湿也。”《素问·奇病论篇》曰：“有病口甘者，病名为何？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”如何通过现代医学的病理机制解释中医的证，这既体现了中西医结合思路，也是中西医结合诊治疾病的基本途径。现从西医机制与中医证型两方面解读对2型糖尿病胰岛素抵抗(肥胖引起的)与中医辨证(证型关系)的认识。

1 西医对2型糖尿病胰岛素抵抗的认识

Joyce等［2］调查发现,美国肥胖青少年IR的发生率为52.1%。循证医学研究亦表明肥胖尤其是中心型肥胖是引起IR的最主要危险因素，且IR的发生与肥胖程度密切相关，目前认为IR是导致2型糖尿病的重要原因。肥胖引起胰岛素抵抗的主要原因如下：

饮食摄入能量多于机体消耗能量，能量过剩，过剩的能量以甘油三酯形式储存于脂肪细胞内，造成脂肪细胞体积肥大，形成肥胖。肥胖者过度增大的脂肪细胞对胰岛素敏感性明显减低，造成脂肪细胞的胰岛素抵抗。除脂肪细胞外，肥胖者(尤其腹型肥胖者)过度增大的脂肪细胞分解产生的游离脂肪酸(FFA)显著增多，血中增加的FFA在肝脏、肌肉和胰岛细胞等非脂肪组织内再脂化为甘油三酯并沉积，使这些细胞的脂质含量增加。在肝脏和肌肉细胞内FFA增加，造成肝脏和肌肉的胰岛素抵抗。与此同时，胰岛细胞内大量FFA沉积，损害胰岛β细胞功能，加速和促进β细胞凋亡。并且胰岛素抵抗造成的组织对葡萄糖利用率的减低造成血中葡萄糖增加，一方面使胰岛β细胞代偿性地分泌胰岛素，使胰岛β细胞疲劳衰退，另一方面血液中的高糖毒性对胰岛β细胞产生抑制作用，最终引起胰岛β细胞的凋亡，导致血糖升高。

肥大的脂肪细胞产生多种脂肪因子，这些因子作用于胰岛素作用通路，使胰岛素信号传导障碍，引起胰岛素抵抗。相关研究表明［3-4］肥胖患者脂肪细胞增生、肥大，可导致脂肪组织内分泌功能异常，促使脂肪组织表达的诸多脂肪因子谱发生改变。可使抗炎的脂联素下降，炎症或促炎因子增加，如TNF-α、瘦素等，这些脂肪细胞所携带的因子可激活炎症信号通路，诱导炎症介质表达，促使机体发生慢性炎症状态，导致胰岛素抵抗［4-5］。有研究表明［5-6］肥胖患者瘦素水平明显升高，脂联素水平降低。更有研究发现［7-8］脂联素与TNF-α共同参与肥胖的形成，前者与肥胖呈负相关，后者呈正相关。

2 中医对2型糖尿病胰岛素抵抗的认识

中医认为脾胃为后天之本，气血生化之源，食物通过脾的消化、吸收转化为水谷精微，通过脾的升清功能化生精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋骨。正如《素问·经脉别论篇》所述：“饮入于胃，游溢经气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”肥胖是糖尿病的易感因素，古人有“胖人多气虚”“肥人多痰湿”之说，脾为生痰之源，痰湿形成是脾虚不运、升降失常所致的病理产物，故糖尿病发病与脾气虚密切相关。

笔者认为，2型糖尿病患者发病多因饮食肥甘，又失于运动，痰湿内生，困脾伤胃，中焦气机受遏，升降失和，致津不上承而口渴；脾气下陷，清浊相混而下故见尿频、尿甜；日久湿浊化热，热则伤气耗津，肌体失荣，故渐见消瘦、神疲、多食易饥等症。由此可知，在临床上脾气虚与痰湿、湿热常互见，并多出现在2型糖尿病的早期、中期，甚至在晚期仍有痰湿、湿热病机的存在［9］，所以只谈脾气虚不谈湿邪的存在不符合2型糖尿病发病的客观。而且在2型糖尿病的发病中，是先有痰湿、湿邪困脾，阻遏(中焦)气机，后见脾气虚之表现。

3 痰湿困脾与胰岛素抵抗的关系

现代医学认为2型糖尿病的发病机制主要在于胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍2个环节。其发病可以分为3个阶段：第一阶段有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第二阶段胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成恶性循环，故此阶段虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；第三阶段胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。由此认为，胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病发病的全过程。而根据笔者多年的临床观察，痰湿之邪亦贯穿于糖尿病的全过程，这符合湿邪黏腻、缠绵难愈的致病特点。因此，胰岛素抵抗与中医痰湿病机之间存在某种对应关系。推测这种对应关系为：在早期摄入的热量大于消耗的热量，过多的热量以脂肪形式储存在脂肪细胞内，这种储存的脂肪中医称为无形的痰，如果以腹型肥胖的形式存在，中医称为痰湿状态。随后在腹型肥胖的状态下，储存的脂肪细胞容易游离，造成血中游离脂肪酸升高，血中游离脂肪酸在非脂肪细胞内再脂化，造成IR，表现出高胰岛素血症，对此种血中高游离脂肪酸、高胰岛素血症，中医称为无形的痰，此种状态中医辨证为痰湿困脾；高胰岛素血症造成胰岛B细胞疲劳性衰退，血糖增高，此种状态中医辨证为脾气虚损。从这一过程分析，如果仅有痰没有湿或者痰湿尚未痰湿困脾，也就不会形成脾气虚损，因此，可以推断痰湿困脾相当于胰岛素抵抗状态。脾主运化水谷精微，一旦脾气虚损，进一步加重痰湿生成，形成恶性循环，此时无形的痰主要指血液里增高的糖。

近几年中医在该方面做了大量研究，如陈维铭等［10］研究单纯性肥胖患者中医辨证分型与胰岛素抵抗的相关性，结果提示仅胰岛素抵抗指数与中医辨证分型呈显著负相关，即胰岛素敏感性越差，则湿阻证型的可能性越大；胰岛素敏感性越强，则非湿阻证型的可能性越大。周菁等［11］研究痰湿体质组及平和体质组，分别检测FPG、空腹胰岛素(FINS)，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，观察痰湿体质与HOMA-IR的相关性。结果：痰湿体质组FPG、FINS及HOMA-IR高于平和体质组(P＜0.01)。董静［12］采用临床流行病学、医学统计学方法分析发现，痰湿体质人群的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、血糖及胰岛素水平显著高于非痰湿体质人群，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于非痰湿体质人群。刘承琴等［13］认为，痰跟瘀是胰岛素抵抗的病理产物，并重视从脾论治胰岛素抵抗，收到良好的效果。邵春林等［14］对高血压辨证分型与胰岛素抵抗进行了研究，发现痰湿壅盛组胰岛素敏感指数显著低于非痰湿壅盛组，认为痰湿壅盛型高血压病患者较其他各型有更明显的胰岛素抵抗。聂焱［15］将痰证组与非痰证组分别进行症状打分及相关指标测定，结果发现IR与2型糖尿病痰证的证型积分呈正相关。上述研究均表明西医的2型糖尿病胰岛素抵抗与中医的痰湿或痰湿困脾证有着密不可分的联系。

［1］ Reaven G M.Insul i n resi st ance and i t s consequences. In:Le Roi t h D，Tayl or SI，Cl efsky JM，Eds.D i abet es m el l i t us:a fundam ent aland cl i ni calt ext(3rd ed)［M］.Phi l adephi a，Li ppi ncot t:W i l l i am s&W i l ki ns，2004：899-915.

［2］ Joyce M L，M egum i JO，M at t hew M D，et al.Preval ence and det erm i nant s of i nsul i n rei st ance am ong U.S.adol eseent s：a popul at i on-based st udy［J］.D j abet esCare，2006，29:2427-2432.

［3］ 吴南楠，李强.代谢综合征的发病机制研究进展［J］.哈尔滨医科大学学报，2010，44(1):95-98．

［4］ A rner P.Insul i n resi st ance i n t ype 2 di abet es-rol e oft he adi poki nes［J］.CurrM olM ed，2005，5(3):333-339.

［5］ H affner SM.The m et abol i c syndrom e:i nfl am m at i on，diabet es m el l i t us，and cardi ovascul ar di sease［J］.A m J Cardi ol，2006，97(2A):3-11.

［6］ 王权明，谭菁，罗蓉.超重及肥胖人群血清瘦素、脂联素和肿瘤坏死因子α水平变化及其影响因素［J］.医学综述，2011，17(9):1413－1414．

［7］ 梁国威，王树琴，邵冬华，等.单纯性超重、肥胖青少年血清脂联素、瘦素、游离脂肪酸及炎症因子水平变化及相关性分析［J］.医学研究杂志，2007，36(8):58-63.

［8］ 颜伟健，吴静，莫娟，等.肥胖儿童血浆脂联素与肿瘤坏死因子－α的变化及意义［J］.中国当代儿科杂志，2009，11(1): 47-50.

［9］ 李明瑞.谈糖尿病阴虚夹湿［J］.中医杂志，1999，40(4)：251.

［10］陈维铭，钱涯邻，王馨然.单纯性肥胖患者中医辨证分型与胰岛素抵抗相关性研究［J］.中国中医药信息杂志，2007，14(10)：14-16.

［11］周菁，罗海明.42例痰湿体质人胰岛素抵抗指数临床研究报告［J］.辽宁中医杂志，2010，37(5)：822-823.

［12］董静.痰湿体质基础研究及其与代谢综合征相关性的探索［D］.北京：北京中医药大学，2007.

［13］刘承琴，赵建群.Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗重视从脾论治的思路［J］.新中医，2003，35(9):28-29.

［14］邵春林，刘永明，沈琴峰.高血压病中医辨证分型与胰岛素抵抗及脂代谢关系探讨［J］.河北中医，2004，26(3):171-173.

［15］聂焱.2型糖尿病中医痰湿证与胰岛素抵抗的相关性研究［D］.福州:福建中医学院，2006.

Exploration on Insulin Resistance of Type Two Diabetes Mellitus from the Combination of Disease and Syndrome

KANG Xuedong1,ZHANG Hanwen2
1 University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China;
2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine

Pathological mechanism and TCM patterns of insulin resistance(IR)of type two diabetes mellitus (T2DM)were reviewed from the points of TCM and western medicine,it was pointed out that IR was closely related to obesity-inducing volume increase of adipose cells in western medicine,IR was closely related to and caused by phlegm-damp encumbering spleen in TCM.

type two diabetes mellitus;insulin resistance;phlegm-damp encumbering spleen

R256

B

1004-6852(2015)11-0112-03

2014-10-27

康学东(1962—)，男，主任医师。研究方向：糖尿病的中西医结合防治。