Wagner SL柄治疗髋关节术后Vancouver B3型股骨假体周围骨折

朱文清，姬广林，温 煦，何华宾，高 辉

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000 )

Wagner SL柄治疗髋关节术后Vancouver B3型股骨假体周围骨折

朱文清，姬广林，温 煦，何华宾，高 辉

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000 )

目的 探讨Wagner SL柄用于髋关节置换术后Vancouver B3型股骨假体周围骨折的手术治疗效果。方法 采用Wagner SL柄治疗11例髋关节术后Vancouver B3型股骨假体周围骨折患者，对患者术后骨折愈合情况、髋关节功能、骨折部位疼痛情况和肢体长度进行评价。结果 手术时间为2.5～4.3 h，平均3.6 h；术中出血400～2 600 mL，平均1 250 mL；患者伤口均Ⅰ期愈合，双下肢术后长短在0.5～1.7 cm，平均1.1 cm。住院时间17～31 d，平均23 d。负重行走时骨折部位疼痛情况VAS评分平均0.69分；Harris评分术前平均38.9分，术后6个月平均79.8分。结论 Wagner SL柄治疗髋关节置换术后Vancouver B3型股骨假体周围骨折效果较好。

假体周围骨折；Wagner SL柄；髋关节翻修术

股骨假体周围骨折是人工髋关节置换术后常见并发症之一。目前临床上预见的假体周围骨折越来越多，Lindahl等[1]报道初次全髋关节术后股骨假体周围骨折的发生率低于1%，但翻修失败率高达30%。因此，选择适当的手术方法和假体材料是保证术后恢复的关键。Wagner SL柄是一种远端稳定型假体，它的稳定源于假体柄和股骨髓腔的压配。我院2010年10月—2013年10月收治人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者11例，使用Wagner SL柄治疗，术后疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者Vancouver分型均为B3型，其中男8例，女3例；年龄58～71岁，平均62.2岁；左侧4例，右侧7例；初次均为全髋关节置换术，7例为骨水泥假体，4例为非骨水泥假体；初次置换使用时间为6～18年；1例为车祸所致，6例轻度外伤，其余5例无明显受伤因素。出现骨折到手术时间5～14 d，平均8.6 d；4例伴有高血压，1例伴有糖尿病，2例伴有高血压合并糖尿病。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 将血压稳定在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,空腹血糖控制在8.0 mmol/L，确认心肺功能正常情况下，术前备血。术前30 min给予抗生素静点。

1.2.2手术方法 全部由一组医生负责手术和术后管理。患者采用侧卧位，选择外侧切口。常规消毒铺巾，切开皮肤、筋膜，保留臀中肌在大转子上附着点，切断臀中肌后，外展外旋使髋关节前脱位，取出髋臼内衬和假体(由于是B3型假体，松动十分明显，均直接通过翻修工具拔出)，使用髋臼锉将硬化的骨质磨去，安装术前准备的臼杯，并重新安装内衬。然后以股骨假体骨折处为中心切开皮肤、筋膜，切开股外侧肌，暴露骨折断端，通过断端处理骨水泥满意后，使用Wagner SL柄固定。起初几次敲击假体可以轻易进入假体，在达到最后稳定前2 cm时，大概每2次敲击假体只能进入1 mm，或通过声音变化判断假体进入的位置。取髂骨植骨或冰鲜骨混合打压植骨，使用钢丝或记忆合金卡环捆扎，冲洗伤口，于髋臼和股骨干各放置一引流条，缝合伤口。

1.2.3术后处理 术后6 h开始使用低分子肝素抗凝，第2天开始股四头肌和外展肌力训练和静态脚踏泵的练习，6周后开始负重练习。

1.3疗效评价 患者术后3，6，12个月返院评估患肢活动、功能情况，其他时间电话随访疼痛和自我感觉情况。

1.4统计学方法 采用PRISM 5.0进行数据分析，数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

11例患者中9例使用225 mm假体，2例使用265 mm假体；手术时间2.5～4.3 h，平均3.6 h；术中出血400～2 600 mL，平均1 250 mL，自体血回输150～550 mL；8例患者术中和/或输浓缩红细胞3～7 IU；手术时间超过3 h均加一组抗生素，所有患者抗生素均在24 h内结束；11例患者伤口均Ⅰ期愈合，双下肢术后长短在0.5～1.7 cm，平均1.1 cm。住院时间17～31 d，平均23 d。所有患者均随访至2013年6月，随访时间为6～32个月，平均19.8个月。随访结果显示：患者均没有出现假体下沉、松动，10例在6个月内出现骨痂生长，1例出现骨折延迟愈合，通过适当下地站立、应力刺激等治疗，12个月复查时骨折线已消失,未出现异位骨化。负重行走时骨折部位疼痛情况视觉模拟评分(VAS)、Harris评分术前分别为(8.18±1.25)分和(38.9±2.34)分，术后6个月分别为(0.69±0.61)分和(79.8±4.14)分，术前术后比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。

3 讨 论

髋关节置换术后假体周围骨折是髋关节翻修术重要原因之一，Savin等[2]报道全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率为0.89%，其发生率仅次于感染和脱位。假体周围骨折的因素有很多，轻微外伤是重要外因，患者本身骨质疏松和骨溶解是主要的因素。然而不管怎样，关节科医生认为解除疼痛、修复骨缺损和恢复髋关节功能仍然是髋关节翻修的主要目的。

3.1目前B3型骨折处理现状及面临的问题 Vancouver分型是通过假体的稳定性和宿主骨量对股骨假体周围骨折进行分型，是目前假体周围骨折较为流行的分型方法[3]。Vancouver B3型是指髋关节假体周围骨折不仅有假体松动，还伴有骨缺损，被称为“令人烦恼的髋”，是目前处理较为棘手的骨折类型。Vancouver B3型中，假体骨折常发生在假体远端，往往需要较长的翻修柄，一般的翻修柄无法胜任。当骨丢失位于近端到峡部这一区域时，一个长的假体才能较好地满足翻修的需要。其次其难点是不仅要修复骨折，同时在股骨严重骨缺损情况下需要保证新的假体和髓腔的稳定。过去通过对股骨假体周围骨折B1型治疗发现骨水泥型假体和非骨水泥型假体都可以使用，但临床应用发现股骨与假体最终稳定靠骨水泥是不可能实现的，尤其是股骨还伴有骨缺损的情况下。通过长期观察和对比研究，医生们发现大量植骨配合假体加长柄治疗可以取得较满意的结果[4-5]。Dearden等[6]就提出打压植骨来重建丢失的骨量，达到假体的良好固定，并获得和宿主骨初始稳定性的目的。然而自体骨往往不能达到临床使用的需求量，常需要混合植骨，Rasouli等[7]通过大量混合植骨治疗B3型骨折后认为使用同种异体骨植骨混合植骨和关节翻修同为B3型假体周围骨折治疗的关键。

3.2Wagner SL柄治疗的优势 Wagner SL柄体表面是钛-铝-铌合金喷砂粗糙面，钛合金的高弹性和喷砂粗糙面更有利于患者的骨长入；柄外形设计上为锥形几何形态，其近端粗远端细的设计更好地分担股骨传输应力，为骨的修复提供力学环境；而目前Wagner SL柄有190～385 mm规格，完全可以满足假体柄长度的临床需要。Wagner SL柄最大特点是沿着假体纵向均匀分布8个圆锥角为2°的侧翼脊，当假体进入髓腔后，这8条纵行锐利的侧翼，增加了假体与股骨髓腔的接触面积，以此可以提供纵向的旋转稳定性，因此其早期稳定性不通过股骨距，而是假体和髓腔的压配，属于远端稳定型假体，从而降低其再次松动和下沉的发生率。Mantelos等[8]通过实验证实Wagner假体通过一个纵向凹槽获得远端固定和旋转稳定的方式可以获得良好的短、中期效果。Isacson等[9]也认为假体的这种初始设计可以达到骨桥接作用的需要，有利于骨愈合。Singh等[10]通过进一步临床观察，认为Wagner SL柄这种设计有利于保存骨的生物性，为将来可能的第二甚至第三次翻修提供条件。

3.3目前Wagner SL柄使用现状和不足 正因为Wagner SL柄鲜明的远端稳定特点，国内外已经有不少专家使用Wagner SL柄治疗各种髋关节疾病并取得令人满意的效果。Costi等[11]长期随访发现，使用Wagner SL翻修柄5年存活率大于74%，目前最长病例的使用时间已经超过22年。Regis等[12]在66例翻修患者中使用Wagner SL柄，15.8年累计关节存活率高达92.2%，HSS评分由术前的33分提高到75分。国内也有通过Wagner SL翻修柄成功治疗髋关节置换术后假体周围骨折和高龄股骨粗隆间骨折的病例[13]。但同时也有不少并发症的报道，其中报道最多的并发症是脱位和术后下肢不等长。Gutiérrez等[14]报道在79例各种关节翻修中使用Wagner SL翻修柄，其中11例患者在术后的5～12年中脱位，许多患者因出现双下肢不等长而导致跛行。分析其最主要原因是Wagner SL翻修柄的偏心距难以掌握。偏心距重建是保证关节功能和稳定性的重要部分[15]。Markus等[16]通过体外比较34 mm和44 mm 2种偏心距的Wagner SL柄后指出：临床医生担心假体的偏心距过大会增加宿主骨的应力，容易将来出现骨吸收，但过小则关节周围肌肉松弛，容易脱位，所以应力应该适当保持，最好不要超过225 MPa。因此Wagner SL柄操作相对较为困难，一个熟悉假体且有经验的关节科医生才是保证手术最终成功的关键。

综上所述，Wagner SL翻修柄是一种远端稳定型假体，其治疗Vancouver B3型假体周围骨折疗效满意。本组病例随访时间相对较短，没有并发症发生，有必要进一步观察以积累更多的病例和通过定期随访评价长期的效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.016

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