试论床位规模对医院运行成本及效益的影响

窦刚

(北京军区总医院医务部经济管理科，北京市100700)

经过长期发展，我国已经建立起了由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等组成的覆盖城乡的卫生服务体系。但是，公立医院规模过快扩张，部分医院单体规模过大的问题也逐渐凸显，突出表现在医院床位规模发展迅猛，不切合自身实际盲目扩张。

床位是医院收纳病人的容量单位，也是医院工作规模的计算单位，更是确定医院的人员编制、划拨卫生费、分配设备和物资等的重要依据［1］。医院床位规模能直接影响到医院整体经济的运营和卫生服务功能的实现，进而影响城乡居民对医疗服务的利用［2］;与此同时，以床位为载体的医疗服务费用会对卫生总费用产生重要影响［3］。

日前，《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》正式发布，针对当前我国公立医院规模过快扩张等问题，对公立医院的床位和人员等规模标准做了明确的规定。《规划纲要》的制定、发布和实施，体现了国家和社会对于卫生资源配置的重视;而医院床位作为卫生资源的重点组成部分，其配置问题也备受关注。

1 我国医院床位规模的发展现状

1.1 发展的成就

改革开放以来，我国医院床位规模不断扩大，从1978年的110万张增长到2010年的338.74万张。同时，医院平均规模也由1978年的每家医院118张上升至162张，增长率达36.8%［4］。从结构上看，500张以下规模的医院年平均增长速度较小;500张以上规模的医院年平均增长速度较快，尤其是800张床以上的大规模医院数量增速更为明显。

我国医院床位总规模和平均规模的扩大，对社会经济的发展而言，积极作用是值得肯定的:首先，医疗服务供给显著增加，能更好地满足人民群众的医疗需求;其次，拉动规模经济和扩大产业链效应(相关药品、医疗器材、保健等);第三，促进医疗技术的发展和医院管理水平的提升［5］。

1.2 并发的问题

事实上，医院床位规模的迅速增长引发了诸多的问题:(1)从卫生资源合理配置角度看，医疗服务体系发展不均问题日益凸显，医院床位规模的无限扩张导致卫生资源布局不科学，结构不合理，利用程度参差不齐;(2)从患者就医角度看，医院床位扩张必然以投入增加为代价，运营压力使医院逐利行为加大，病人承担过度医疗风险、就医经济负担加重的可能性提高;(3)从部门管理角度看，片面追求规模忽视医院内部管理和机制建设的粗放式发展模式，不利于提高管理水平;(4)从医疗质量角度看，床位一味扩张，医务人员数量增长滞后，职业素养提高速度不够，超负荷的劳动导致医疗服务质量下滑风险加大，存在质量隐患;(5)从市场公平角度看，公立医院利用政策及资金优势扩张床位，不利于充分竞争的实现。据中国卫生统计年鉴，800张床位以上的大型公立医院数量从2010年的707家迅速增长至2012年的1032家，而民营医院普遍规模较小，2012年800张床位以上的仅27家，占民营医院总数量的比例偏低。大型公立医院床位规模粗放式扩张明显挤压了基层医疗机构与民营医院的发展空间。

2 基于理论分析床位规模对降低医院运行成本、提高效益的影响

2.1 规模经济理论

规模经济理论研究床位规模扩张后平均成本如果下降，则存在规模经济;如果上升，则存在规模不经济［6］。实际上，通过规模效应控制成本提升效益在医院发展初期是有积极作用的;但当医院发展到一定阶段，仅仅简单的扩大规模并不一定能达到此目标。John Posneet曾对“通过规模经济运作，较大型的机构可以减低平均成本”的惯常逻辑提出质疑，并通过研究发现，规模经济的效益只对小型医院有意义(200张病床以下);治疗急性病的医院床位的最佳规模应当在200～400张不等;高于400～600张的医院，平均成本会增加［7］。如何能肯定地说一家大型医院(800张病床)比两家独立运行的小型医院(各400张病床)更为经济、更有效率?事实上，“规模利于经济”是在管理水平到位的前提下，由于生产或经营规模扩大导致长期平均成本下降而产生的结果;而“规模不利于经济”的原因则是管理及运行体制限制和技术创新动力不足等。此外，还有一点可以肯定，即管理一家更大的组织会产生额外的组织成本，如果管理效率不高，致使内部组织边际成本超出市场交易边际成本，那么组织规模的扩张并不能带来预期的经济效益。

因此，从规模经济理论的角度出发，控制适度的床位规模对降低医院的运行成本，从而提高其整体经济效益具有积极正向的影响作用。

2.2 比较优势理论

所谓比较优势，是指如果一个企业生产某种产品的机会成本(用其他产品来衡量)低于在其他企业生产该产品的机会成本的话，则这个企业在生产该种产品上就拥有比较优势。在该理论指引下，各企业会本能的选择生产拥有比较优势的产品，这是基于机会成本必然的、最优的选择。这一理论同样可以引入医院运营管理中，举例而言，假设床位规模大的医院每天可以诊治60例普通门诊或10例重症;床位规模小的医院每天可以诊治20例普通门诊或1例重症。两者比较而言，床位规模大的医院重症诊治的机会成本低，普通门诊的机会成本高;床位规模小的医院则正好相反。也就是说，在上例中，床位规模小的医院对扩大床位数量应慎重，因为诊治1例重症患者会付出诊治20例普通门诊患者的机会成本;而床位规模大的医院诊治1例重症患者付出的诊治普通门诊患者的机会成本仅为6例。

因此，从比较优势理论的角度来看，不同规模的医院在对床位规模的考虑中，都应当避免盲目追求“高、大、上”，而应结合实际选择适度发展，以实现自身的比较优势最大化，进而实现医院成本的控制和效益的提升。

2.3 组织成本理论

2010年世界卫生报告指出，医院床位规模对于医疗服务的质量、运行成本有重要影响。规模是导致医院效率低下的一个重要原因，当医院的规模过大，超过临界点会导致效率的下降。而从理论角度讲，市场交易和医院内部组织运营的过程都存在成本，当内部组织成本大于市场交易成本时，规模缩小;反之，规模扩大。而伴随着规模扩大，又将出现管理收益递减的现象［8］。医院的床位规模在不断扩张中，将遇到一个“点”，在这个点上，医院内部组织边际成本等于市场交易边际成本，即实现最优规模。但实际上，目前我国公立医院普遍对最优规模的“点”研究不够，存在盲目追求“大”的倾向。医院下辖一个或多个分院的情况常见，但这种结构更多是“舢板型”的拼凑而非“航母型”的集团化效应。医院规模快速增长，人员、资产、业务领域等迅速增加，但管理依然粗放，医院的集团管理“集而不团”“管而不控”，分院与分院之间各自为政、院内科室与科室之间各自为战。如果仅仅是因为增加病员收容量去扩大床位规模而没有技术创新推动，加之管理冗余造成组织成本几何级放大，那么床位扩张将极有可能导致医院仅有“业务量”的增长，但实际利润率不高。因此，从组织成本理论的角度出发，在组织运营成本和规模效益的博弈过程中，同样可以发现，由于组织运营成本居高不下，在医院管理体制未能理顺、运行机制深层次矛盾没有解决的情况下，单纯扩大床位规模未必能给医院带来更大的效益，床位适度规模发展对医院控制成本和提升效益仍是十分重要和必要的。

3 问题的原因

医院床位是卫生资源配置的重点组成部分，其规模配置问题能直接影响到医院整体经济的运营和卫生服务功能的实现，进而影响城乡居民对医疗服务的利用，而目前我国医院床位规模发展迅猛，往往不切合自身实际盲目扩张，究其原因，主要有以下几点:第一，我国三级医疗服务体系尚未建立完善。我国基层医疗体系能力不足，不能负担起初级卫生服务的功能，患者无序流向大医院，导致大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，加床成为普遍现象。第二，追求经济效益。在现阶段政府投入不足的现实情况下，各医院为追求经济效益，自觉或不自觉地形成了各自独立、相互竞争、盲目扩张的格局。第三，医院不注重服务效率。日间手术量太低、平均住院日过长，就是低效的具体表现。面对大量患者，由于提高效率的手段有限，各医院的应对办法只能是一味地扩张床位。资料显示，美国600张床位的医院年出院人数可以达到42 000人次，中国的医院要达到这个数字保守估计得1200张床位［9］。而这已经达到了《规划纲要》要求的上限。实际上，医院管理层应对这个问题负主要责任，我国公立医院院长大多身兼管理者和医生双重身份，精于医疗业务而缺少科学管理，扩张与否多凭印象和感觉。第四，最为关键的一点，理论研究、指导不够。一个医院总床位数应该有多少，每千人口床位应该多少，配置的合适标准是什么，全国乃至全球学界意见不一，实际上，刚出台不久的《规划纲要》对于床位规模的规定更多的也是行政行为。系统的理论支持不够，没有统一标准，导致医院在实际运营过程中完全靠自身决定。此外，我国公立医院受体制限制，“行政化”是其突出特点，“行政化”的利弊本文不作赘述，但这也是造成公立医院大型化、床位规模无序扩张的直接原因。

4 医院适度床位规模“度”的评估

适度床位规模，“度”该如何把握?业界并没有定论，实际上也无法“一刀切”制定一个统一的标准。按照国际标准，结合我国实际情况，政府应严格控制公立医院床位规模和建设标准，尤其是城市大医院要限制分院的建设;在公立医院床位配置时，应综合考虑当地人口数量、年龄结构、健康状况、经济发达程度、人均收入、卫生服务能力等因素，而不仅仅简单根据县市行政级别划分标准。

从理论角度讲，采取供需比的方法来评估，将医院实际床位拥有数与医院床位需要数进行对比，其比值越接近1，供需平衡状态越好，越远离1，则平衡状态越差［10］。此办法需要大量基础数据作支撑。

对于医院自身而言，医院应对其床位规模进行预测，短期预测与长期预测相结合。短期预测是指医院每年度应对床位数量的扩充或减少作出预测，一般以一年为限，采用加权移动平均法，即下一年的预测值为上一年的加权移动平均值［11］;长期预测则需要结合当地人口数量及健康状况等因素，最易行的方法是根据病人量预测未来所需床位数。此外，可参考医院当年收益情况，采用床均收益、人均收益等指标综合评估、预测。

在市场经济环境下，许多医院为了经济效益竞相扩大规模、增加床位，致使医院床位规模盲目扩大;但从总体考虑，医院距离为整个社会提供优质、高效、低价的医疗服务的目标却还相距甚远。这种矛盾的存在，值得引起卫生部门和医院管理者对床位规模“适度发展”的深入思考。笔者从新出台的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》出发，立足于我国医院床位规模的发展现状，依托于理论，就床位规模对降低医院运行成本提高效益的影响进行分析。分析发现，目前我国医院床位规模发展迅猛，在获得成就的同时存在盲目扩张的并发问题;而从规模经济、比较优势和组织成本三个理论维度出发，都能够发现适度床位规模对降低医院的运行成本，提高其整体经济效益具有积极正向的影响作用。

［1］ 马丹.部属(管)综合医院效率评价与规模经济分析［D］.大连医科大学，2007.

［2］ 刘岩.中国部属(管)综合医院床位规模研究［D］.大连:大连医科大学，2004.

［3］ 刘丽娜.我国医院卫生院床位配置情况及预测研究［D］.济南:山东大学，2007.

［4］ 中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2010:48.

［5］ 刘丽华，高社.我国大型医院床位增长成因与适宜模式研究［J］.中国医院，2012(9):2－3

［6］ Yafchak R.A longitudinal study of econom ies of scale in the hospital industry［J］.Journal of Health Care Finance，2000，27(1):67－89.

［7］ John Posneet.未来的医院越大越好吗?(关于集中二级医疗保健服务)［J］.英国医学杂志中文版，2002，5(1):49 －51.

［8］ Stiles R，M ick S，W ise C.The logic of transaction cost economics in health care organization theory［J］.Health Care Manage Rev，2001，26(2):85 －92.

［9］ 刘文生.拆分大型公立医院［J］.中国医院院长，2015(2):33.

［10］ 于天洋，于润吉.医院床位规模扩张趋势分析及应对措施［J］.医院院长论坛，2015(1):62.

［11］ 李娟.收益管理在医院床位控制上的应用研究［J］.价值工程，2013(8):164.