新形势下公立医院资本经营及优化策略探讨*

雒敏

(南京医科大学公共事业管理系，南京市210029)

资本经营是市场经济发展到一定阶段的必然产物，20世纪90年代国有企业引入资本经营不仅对生产要素优化配置和资本结构动态调整起到了重要作用，也成为实现国民经济战略性发展的重要手段。公立医院是向居民提供基本医疗服务的公益性机构，2012年2月全国公立医院改革正式启动以来，公立医院的补偿机制发生了重大改变，截至2013年6月，因取消药品加成，试点县级公立医院共计减少收入45.09亿元，其中通过增加财政投入补偿8.92亿元，仅占19.78%，在调整医疗服务价格补偿之外，尚有11.96亿元的缺口，占26.52%［1］，医院面临越来越多的资金和成本压力。在这样的形势下，如何在保持公益性的前提下拓宽资金来源渠道，提高现有资本的利用效率，借鉴国有企业经验开展资本经营活动成为当前公立医院生存和发展面临的现实问题。

1 公立医院资本经营的理论概述

公立医院资本经营理论是现代经济管理理论的重要内容，其运用价值管理手段，通过生产要素的优化配置，在资本运动过程中进行综合有效的筹划、组织、管理，其根本目标是追求资本增值最大化。从运动过程来看，包括资本的筹集、投入、增值和分配四个基本环节。资本经营以其有形资本和无形资本的良性互动，有助于发挥管理的协同效应，提高资产运行和医疗服务效率，有利于医疗资源的帕累托最优配置，是一种更高层次的经营行为，有以下4个特征。

增值性:资本的根本特征是能产生大于自身的价值，医院实施资本经营的目标就是实现资本价值最大程度的增值，因此在资本经营的各个环节，无论是资本投入还是重新配置，其核心都是用最少的资本获得最大的资本收益，实现公立医院价值最大化［2］。由于公立医院的公益属性，其价值最大化不仅包括医院发展所必需的经济效益，更重要的是实现服务对象的健康效益和社会效益最大化。

价值性:新古典主义经济学认为，价值就是商品在一个公平竞争并且开放的市场中交易的价格。在医院资本经营的过程中需要运用一定的经济资源，由于任何经济要素的运用都必须产生一定的成本，因此只有运用价值手段才能综合反映资本占用状况，并有利于机会成本和边际成本的价值比较。公立医院资本经营的价值性不仅体现在关注价值变动，也注重价值平衡和价值形态的变化。

流动性:根据医院资本经营理论，医院资本的生命在于运动，资产闲置是资本最大的流失，资本只有不断流动才能实现合理配置和增值。在公立医院的运营过程中，存量资产的经济意义不仅在于数量，更在于资产的利用效率，通过加速资产流通过程，避免医院资金、实物和医疗服务的积压沉淀。

风险性:由于医院外部环境的复杂性以及公立医院对环境的认知能力的有限性，医院资本经营活动常常发生不确定性，造成资本经营可能面临失败或使资本经营活动达不到预期目标而造成损失，因此在资本经营过程中必然伴随着风险，需要依据“风险与所得平衡”的原则，进行高效的风险管控，实现回避风险的同时又利用风险的目的。

2 当前公立医院资本经营的基本内容

2.1 公立医院资本筹集

根据资本运动的流程，医院筹集充分的资金，降低资金成本，优化资金结构，是开展高效资本经营的首要环节。随着新医改政策的不断推进，医院的筹资渠道发生了重大改变，需要在政府政策引导和社会资金的支持下，建立多元化的医院筹资体系。目前公立医院资金的主要来源包括:(1)自有资金。自有资金是医院在经营过程中的自我积累，是融资成本最低的资金，但其规模的扩大往往受到医院的经营效益限制，数量通常较为有限。(2)政府投入。由于公立医院的公益性属性，政府每年都会对公立医院进行财政投入，但这种资金由于具有无偿性特点容易造成财政资金的巨额浪费，目前政府对公立医院的投入模式进行了适当调整，财政资金的规模和使用范围受到严格的限制和监督。(3)债务资金。债务融资是医院发展过程中筹资的常见形式，如银行信贷、商业信用、发行债券等。适度的债务资金能给医院带来财务杠杆效应，增加医院的价值，但负债过多又会增加财务风险，因此医院必须全面客观地分析负债经营的利弊，结合自身业务发展状况、现金流量等进行综合分析，严控负债规模，适度负债经营［3］。(4)社会资本融资。党的十八届三中全会有关医改方面的政策明确鼓励社会资本参与公立医院经营，在这样的背景下，医院应调整整体发展战略，充分利用自身优势，在能更好地满足人民群众的就医需求的前提下，大胆创新，通过公私合营模式、股份制改造、吸收慈善捐赠等方式积极引入社会资本，促进公立医院的发展壮大。

2.2 公立医院资本投入

医院筹集资金后需要将资金投入到能带来最大效益的项目上，以实现资本增值的目标，这个过程就是资本的投入，不仅包括对大型医疗器械设备、基建工程等固定资产方面的投入，也包括对科学研究、医疗质量和医院管理等软实力方面的投入。为提高投资的效率性，医院投资须遵循以下原则:(1)最优原则。要从实际出发，运用投资评价指标体系(内含报酬率、净现值、投资回收期等)，结合医疗服务市场的供需状况、现金流、投入项目的可持续发展能力等影响要素进行综合评价，将有限的资金集中投放到能给医院带来最高的经济效益和社会效益的项目上。(2)灵活原则。医院投资要适应医疗技术发展、市场格局分布和卫生政策的变化，积极进行投资方式和项目创新，改变公立医院投资中长期存在的“小而全”“大而全”、低水平重复建设现象。(3)平衡原则。医院在投资中需将资金按照一定比例合理投资于不同项目上，采用多样化投资模式，在增加收益的同时也可以规避风险;此外，公立医院投资规模必须和医院的长期发展相匹配，不能影响当前医疗服务活动的正常化，投资模式必须遵循医院风险管理的制度要求，避免公立医院大规模负债建设。

2.3 公立医院资本增值

医院资本增值是在提供医疗服务的过程中实现的，为实现资本增值，在当前医疗服务价格不能过多改变的前提下，只能通过成本控制手段加以实现，全成本管理是当前成本控制的有效手段。全成本核算不同于传统的成本核算手段，是运用经济手段对医院各部门和医疗服务全过程进行全面计量，并实施动态化实时管理，其突出成本管理的全过程性、全员性和动态性，运用科学的手段追求成本的最低化［4］。全成本管理手段的运用，必须满足一定的条件:首先，要具备完善的公立医院组织结构，借鉴现代企业制度改革现有医院管理系统，对医院临床系统和科研系统进行集约化整合，以扁平化原则重组医院行政系统，逐步运用社会化手段剥离医院后勤系统，在实现医院物质资源、人力资源和结构资源优化配置的基础上才能建立明确的成本责任中心;其次，要具备科学的管理手段，稳步推进医院内部的信息化建设，建立以成本管理为中心的核算体系，借助现代信息技术手段将医院经营活动的全部内容纳入核算范围，并进行有效管理和监控，提高公立医院内部的成本核算水平。

2.4 公立医院资本分配

资本分配不仅是一轮资本循环的最后一个环节，也代表着新一轮资本循环的开始。医院的资本分配主要涉及到如何将医院增值资本在医院和医院利益相关者(如政府、患者、职工等)之间处置，这直接关系到医院的战略发展［5］。从医院外部分配来讲，主要在医院与政府、患者之间进行，这种分配受政策影响较大，如医保支付比例、患者承担医疗费用的多少及医疗服务价格的高低，医院均需被动执行。从内部分配来讲，主要是医院利益与职工利益的平衡，医院具有很大的能动性。为合理进行资本分配，要在医院内部建立科学的绩效评价体系，引入绩效考核机制，将职工薪酬与工作量、医疗服务质量、科研成果、责任心、规范度、执行度以及差错率等指标挂钩;另外，要形成全方位、多维度的复合分配机制，处理好医院外部利益和内部利益的平衡关系，尽可能实现医院与职工、政府、患者等利益相关者利益的统一，保证各方利益共赢。

3 优化公立医院资本运行所需的条件及发展策略

3.1 确保医院产权明晰，加快公立医院产权改革

在商品经济环境中，资本的有限性和稀缺性客观上要求资本的产权归属必须明确清晰，因为只有在产权明确的前提下资本主体将资本进行增值的责任和欲望才会被尽可能激发，从而提高资本经营的效率。就公立医院来说，逐步理顺政府与医院之间的关系是确立医院明晰的产权关系的基础。政府可以通过成立专门的卫生资产管理公司来行使医院资产所有权，在必要的条件下可以授权卫生和计划生育委员会对医疗资产进行管理，但凡是行使医院资产管理权的单位或部门，证明资本管理权限及政府的授权界定，都必须具有合法资质的证明材料。通过公立医院经营权和所有权的分离，一方面，明确了公立医院资本经营主体的法定资格，增强资本运行的自主权，减少了政府的行政干预;另一方面，有效约束了公立医院资本经营中道德风险和逆向选择行为，减少委托代理过程中的内部人控制现象，保证医院资本运营的规范化发展，提高资本经营效率。

3.2 完善医院制度建设，提高财务管理水平

根据新制度经济学，不完善制度体系会导致不完全契约，资本经营的优化需要建立在一整套科学、严密的管理制度体系之上，因此公立医院必须建立健全公立医院法人治理结构，实行理事会(董事会)决策机制和监事会监管下的院长负责制，保证决策机制、执行机制和监督机制的相互制衡，形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的制度体系［6］。此外，按照医院资本经营理论，医疗服务活动是要服从和服务于实现资本的最大化增值，而一切医疗服务的结果要通过财务指标反映出来，这是由财务管理作为价值流程综合管理的本质特征决定的，财务管理的失败往往给医院带来致命和不可逆转的后果，因此医院必须明确规定财务工作的授权批准范围、权限、程序及责任等内容，建立健全医院内部控制制度，加强资金管理，不断提高财务分析的能力，为医院资本经营决策打好基础。

3.3 开放医疗市场，深化公立医院价格改革

开放的医疗服务市场是公立医院资本经营的外部重要动力。在市场经济中，公立医院的发展需要借助市场力量来完成，但现实中公立医院的发展却受限于市场的封闭和政府的干预。一直以来，医疗服务价格一直是由政府定价，许多医疗服务价格大大低于实际成本，由此导致公立医院资本难以实现最大化增值的目标。这种扭曲的行政定价方式没有考虑服务成本、服务质量和地区差异，不符合市场经济条件下医院发展和资本经营的需要。市场经济是利益经济，注重投入产出，公立医院首先要解决的是生存与发展的问题，否则社会效益就无从谈起。医疗服务价格的调整必须在依据医疗服务的社会平均成本的基础上，将医护人员的技术劳动价值纳入考虑范围，逐步引入市场机制以实现全成本收费，同时对不同级别的医疗机构采用差别定价，刺激医院资本运营的动力。

3.4 建立健全相关法律法规，制定相应配套性制度

健全的法制体系是资本运营的保证。医疗服务市场作为一个特殊的市场，需要政府给予一定调控和指导。近年来，卫生计生委等部门相继颁布并实施了《新医院财务制度》《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》等一系列的规章制度，但由于医院资本经营的不规范操作和行政的干预，资本经营效率低下的现象还大量存在，因此必须加强相关配套法律、法规的建设，主要包括:(1)继续制定细化的公立医院经济体制改革的方针政策，深入推进公立医院补偿机制改革，探索建立科学合理的公立医院投融资制度;(2)优化公立医院资产管理的法律法规，对医院市场运作主体资格和程序进行严格规范，加大立法和执法力度，同时引入社会监督，明确资本运作过程中违规违纪的惩处措施，保证公立医院资本经营的规范性;(3)极力创造医疗服务市场公平有序的市场竞争环境［7］，加快开放医疗服务市场，引导公立医院的资本运作方向，提高卫生资源使用效率和效益。

3.5 重视专业人才，加快高素质人才引进与培养

公立医院的资本经营不仅表现为资金形态的转变，更重要的是把专业人才、医疗技术进行重新配置组合。目前，许多公立医院的院长出身临床，缺乏经营管理理论，对资金的筹集、使用等资本经营手段知之甚少，对依托资本市场进行经营普遍感到陌生。因此，公立医院资本经营的当务之急是要求医院管理人员掌握一定的经济管理理论，尤其是财务管理知识，培养造就一批具备综合能力的高素质医院经营管理人才。这就要求对现有公立医院人事制度进行改革，以职业经理人市场为依托，聘用既熟悉医疗技术又善于管理的职业经理人担任医院的高层，同时建立有效的薪酬和约束机制，通过医院资本运营不仅实现国有资产的保值和增值，也实现公立医院社会效益的最大化。

［1］ 杜乐勋，郝秀兰，衷兴华，等.医院资本运营［M］.北京:中国人民大学出版社，2007.

［3］ 雒敏，聂志萍.我国公立医院债务融资的现状、成因及对策探讨［J］.中国卫生事业管理，2011，(8):593－595.

［4］ 郑大喜.新《医院财务制度》和《医院会计制度》下的全成本核算研究［J］.中国卫生经济，2012，31(11):82 －84.

［5］ 胡水清.运用财务战略思维提升医院财务管理效力［J］.中国卫生经济，2014，33(7):89 －91.

［6］ 李立红，杨小丽，魏晶，等.公立医院产权改革中国有资产流失风险探讨［J］，中华医院管理杂志，2014，30(8):570 －571.

［7］ 郑大喜.试论现代医院资本经营与财务管理［J］.中华医院管理杂志，2005，21(2):104 －106.